Протокол анализа фармакотерапии курируемого больного

 

     Воронежская государственная медицинская академия

     им. Н.Н. Бурденко 
 

     Кафедра клинической фармакологии и 

     клинической фармакологии ИПМО 
 
 
 

     Зав.каф.: проф. Чернов Ю. Н. 
 
 
 

     Протокол  анализа фармакотерапии курируемого больного 
 

Ф.И.О. больного: Торопова Наталья Ивановна 

Клинический диагноз: Хроническая ревматическая болезнь сердца с поражением суставов по типу артрита. 
 
 
 
 
 
 

     Выполнила: студентка Л-611

                                                                                                   Голикова К.А. 
 

     Проверила: Батищева Г.А. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ВОРОНЕЖ 2010г. 

1. Паспортная  часть

 

1.Ф.И.О. больного: Торопова Наталья Ивановна

2. Возраст: 32 года

3. Пол: женский

4. Место работы: Ю-В ОЦОР ОАО “РЖД”

5. Профессия: заместитель начальника отдела сводной бухгалтерской отчетности

6. Место жительства: г. Воронеж, ул. Пушкинская 41-44

7. Дата поступления: 15.12.2010г.

8. Дата курации: 20.12.2010г. 

2. Диагноз заключительный

 

Хроническая ревматическая болезнь сердца с  поражением суставов по типу артрита. 

                                III. Жалобы  на момент поступления и курации 

При поступлении  пациентка жаловалась на интенсивные боли в левом коленном суставе, усиливающиеся при ходьбе, периодически появляющиеся боли в голеностопных суставах, повышение температуры тела до 38˚С. На момент курации больная предъявляет жалобы на периодические боли в левой подколенной области. 

IV. Анамнез заболевания 

Считает себя больной с июля 2010 года, когда после перенесённой ангины появились боли в правом коленном суставе, через 3 дня-в голеностопных суставах. Для лечения пациентка использовала Фастум гель. В августе 2010 года появились колющие боли в области сердца и перебои в его работе, по поводу чего была госпитализирована в кардиологическое отделение ДКБ. По поводу последнего обострения госпитализирована в ревматологическое отделение ДКБ, где в настоящее время проходит обследование и лечение. 

         V. Фармакологический анамнез 

До поступления  в стационар пациентка принимала  антибиотик из группы макролидов

(сумамед) для лечения ангины.

                                                  

VI. Анамнез жизни 

 Родилась в срок, доношенным ребенком, первым по счету. В школу пошла с 7 лет, училась хорошо, не отставала от сверстников в физическом и умственном развитии. Жилищно-бытовые условия хорошие. Питание регулярное. Вредные привычки отрицает. Наличие онкологических, венерических заболеваний, туберкулёза, гепатита В, сахарного диабета у себя и у  родственников отрицает.  

       

  VII. Аллергологический анамнез 

 Аллергические реакции на пищевые продукты,  пыльцу растений, химические вещества, вакцинацию, лекарственные препараты отрицает. 
 

VIII. Объективный статус 

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное, выражение лица обычное, общий вид  соответствует возрасту и полу. Телосложение правильное, удовлетворительного питания. Температура тела 37,2^оС. Кожные покровы чистые, на ощупь влажные, тургор сохранён. Видимые слизистые бледно – розового цвета. Подкожно – жировая клетчатка умеренно выражена. Лимфатические узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена.   

Система органов дыхания: форма носа не изменена, дыхание через нос не нарушено. Форма грудной клетки соответствует типу конституции тела; деформаций, выпячиваний не обнаружено. Тип дыхания грудной, с частотой 17 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание не усилено. При сравнительной перкуссии легких патологических изменений не выявлено. Над всеми полями легких ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы.  При аускультации легких дыхание везикулярное. Бронхофония выражена одинаково.

Сердечно-сосудистая система: при осмотре области сердца патологических выпячиваний, втяжений, пульсаций на грудной клетке не обнаружено. Границы сердца не смещены.  При аускультации сердца тоны ритмичные, приглушенные. Усиление II тона над аортой. ЧСС - 72 удара в минуту.  Артериальное давление на плечевой артерии 120/70 мм. рт. ст.

 Система  органов пищеварения: язык чистый, влажный, без налёта. Живот симметричный, безболезненный. Нижний  край печени не выступает из-под края реберной дуги. Поджелудочная железа и селезёнка не пальпируются. Симптомы острого живота, холецистита, панкреатита отрицательные. Стул в норме.

 Мочеполовая  система: почки и область проекции мочеточников не пальпируются, симптом поколачивания по поясничной области с двух сторон отрицательный. Диурез в норме.

 Нервная система: сознание ясное. Настроение спокойное, ровное. Нарушений со стороны слуха, зрения, обоняния не выявлено. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена. Нистагма нет, реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию содружественная. Патологических рефлексов нет.   
 
 
 
 
 
 
 
 

IX. Данные дополнительных методов исследования 

Карта лабораторных показателей  пациента  

     Общий анализ крови от 15.12.2010г. 

 

   Общий клинический анализ мочи от 15.12.2010г.

 
 

Биохимическое исследование крови от 15.12.2010г.

 
 
 
 
 
 

     ЭКГ-исследование 19.12.2010г.

Заключение: положение ЭОС нормальное. Ритм синусовый, правильный. Синдром ранней реполяризации желудочков. 

      Эхо-КГ 19.12.2010г.

Заключение: аномалия хордального аппарата левого желудочка.

       Ревмопробы 15.10.2010г.

Мочевая кислота         -

СРБ количественный  16,0 нмоль/л

Ревмофактор               6,9

АСЛО                        293,0 
 
 

       XI. Карта фармакотерапии курируемого больного

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

XII. Заключение

1. Проводимое  лечение основному действующему  диагнозу 

     - соответствует полностью; 

2. Сопутствующая патология

     - учтена полностью; 

3. Обоснованность назначения  лекарственных препаратов:

        Сумамед — антибиотик из группы макролидов, является полусинтетическим производным эритромицина, механизм  действия связан с подавлением синтеза белка микробной клетки. Связываясь с 50S-субъединицей рибосомы, угнетает пептидтранслоказу на стадии трансляции и подавляет синтез белка, замедляя рост и размножение бактерий. В высоких концентрациях оказывает бактерицидное действие.

Его назначение обосновано для терапии хронической ревматической болезни сердца, так как он обладает широким спектром антимикробного действия ( высокоэффективен в отношении β-гемолитического стрептококка группы А). Противопоказаний к применению сумамеда у данной пациентки нет.

     Омез —  ингибитор протонной помпы, ингибирует фермент Н⁺- К⁺- АТФазу («протонный насос») в париетальных клетках желудка и блокирует тем самым заключительную стадию синтеза соляной кислоты. Это приводит к снижению уровня базальной и стимулированной секреции, независимо от природы раздражителя. Фармакологическое действие – противоязвенное. Назначение препарата у больной обосновано в связи с приёмом НПВС (предупреждение НПВС-гастропатии). Противопоказаний к применению омеза у данной пациентки нет.

     Кеторол – ненаркотический анальгетик, оказывает выраженное анальгетическое действие, обладает также противовоспалительным и умеренным жаропонижающим действием. Механизм действия связан с неселективным угнетением активности фермента ЦОГ-1 и -2, главным образом в периферических тканях, следствием чего является торможение биосинтеза ПГ — модуляторов болевой чувствительности, терморегуляции и воспаления. Его назначение обосновано при наличии у пациентки болевого синдрома. Противопоказаний к применению кеторола у данной больной нет.

          Найз – селективный ингибитор ЦОГ- II(НПВС). НПВС из класса сульфонанилидов. Является селективным конкурентным ингибитором ЦОГ-2, тормозит синтез ПГ в очаге воспаления. Оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие. Нимесулид способен подавлять синтез ИЛ-6 и урокиназы, препятствуя разрушению хрящевой ткани. Ингибирует синтез металлопротеаз (эластазы, коллагеназы), предотвращая разрушение протеогликанов и коллагена хрящевой ткани. 
Обладает антиоксидантными свойствами, тормозит образование токсических продуктов распада кислорода за счет уменьшения активности миелопероксидазы. Взаимодействует с глюкокортикоидными рецепторами, активируя их путем фосфорилирования, что также усиливает противовоспалительное действие препарата. Его назначение обосновано при наличии у больной воспалительного процесса ( артрит). Противопоказаний к применению найза у данной пациентки нет.