Профилактические прививки

ГЛАВА 4. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ

Законом Российской Федерации «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» в 1991 г. (ст. 24) впервые установлена обязательность вакцинации детей против 6 инфекций: туберкулеза, полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори.

С целью повышения эффективности  вакцинопро-филактики разработана  схема-календарь проведения профилактических прививок.

В ней учтены следующие обстоятельства:

1) возрастная иммунологическая  способность детей к выработке  достаточно напряженного иммунитета;

2) эпидемиологическое состояние  страны;

3) эффективность применяемых вакцин, продолжительность поствакцинального  иммунитета;

4) возможность одновременной иммунизации  несколькими вакцинами в зависимости  от установленного синергизма  и антагонизма, а также в зависимости от реакции организма ребенка на различные ассоциированные препараты;

5) опасности поствакцинальных осложнений.

Прививочный календарь не является стабильным, он постоянно меняется и обновляется в зависимости  от изменения эпидемиологической обстановки в стране, новых данных теоретической и прикладной иммунологии, разработки новых, в том числе и ассоциированных, вакцин и т. д.

Прививка против туберкулеза. Вакцинацию и ревакцинацию против туберкулеза  проводят новорожденным и неинфицированным туберкулезом детям школьного возраста вакциной БЦЖ.

Характеристика препарата. Вакцина представляет собой живые бактерии вакцинного штамма БЦЖ, высушенные в 1,5 % растворе глутамината натрия. Выпускается в ампулах, содержащих 0,5 мг БЦЖ, что составляет 20 доз по 0,025 мг препарата. Перед употреблением вакцину разводят в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида, ампулы с которым вместе с наставлением по применению препарата приложены к вакцине.

Сроки проведения прививки БЦЖ. Ребенок получает прививку на 4—5-й день жизни. Ревакцинацию проводят в возрасте 7, 12 и 17 лет клинически здоровым детям, у которых предварительно поставленная проба Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном разведении (ППД-Л) дала отрицательный результат.

Прививочная доза — 0,025 мг вакцины БЦЖ в 0,1 мл изотонического раствора натрия хлорида для всех возрастов.

Метод введения. Вакцину БЦЖ вводят строго внуг-рикожно на границе верхней и средней третей наружной поверхности левого плеча.

Характер прививочной  реакции. При правильной технике введения вакцины образуется папула белого цвета, исчезающая обычно через 15—20 мин. Через 4— 6 нед на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая вакцинальная реакция в виде папулы с последующей пустулизацией, образованием корочки и небольшого рубца размером 2—10 мм. Обратное развитие местной реакции длится 2—3 мес, иногда и дольше. Рубец на месте прививки образуется у 90—95 % привитых детей.

Основным показателем приобретенного иммунитета и его напряженности  является развитие положительной туберкулиновой пробы (поствакцинальная аллергия) у 94—100 % привитых детей. Установлена прямая корреляция между частотой появления и интенсивностью поствакцинальной аллергии и наличием рубца на месте прививки и его величиной.

Осложнения. Вакцина БЦЖ малореактогенна. Осложнения обычно носят местный характер и встречаются редко (около 0,003—0,02 %). Осложнениями считаются: 1) подкожные холодные абсцессы, которые могут возникать при попадании вакцины подкожно при нарушении техники вакцинации, величина их 10 мм и более в диаметре; 2) поствакцинальные лимфадениты, которые могут появиться как при наличии нормальной местной прививочной реакции, так и в сочетании с холодным подкожным абсцессом. В ряде случаев возможны размягчение лимфатических узлов, образование свищей (абсцидирующие лимфадениты). Кальцинаты лимфатических узлов, выявляемые рентгенологически, чаще в левой подмышечной впадине размером 0,5 мм — 1 см и более; 3) келоидные рубцы чаще появляются у ревакцинированных БЦЖ девочек в пре-пубертатном и пубертатном возрасте, а также в случаях высоко проводимой прививки (в области плечевого сустава); 4) остеиты — локальное поражение трубчатых костей, встречаются крайне редко; 5) генерализация БЦЖ-инфекции. Встречается очень редко (у новорожденных 4 случая на 1 000 000 привитых, в старшем возрасте — 3,5 на 1 000 000 привитых). По мнению многих авторов, это тяжелое осложнение встречается в основном у детей с иммунодефицитом (септическая гранулематозная болезнь). Осложнение протекает по типу общего тяжелого заболевания с поражением различных органов и разнообразной клинической симптоматикой. На вскрытии обнаруживают миллиарные бугорки и очаги некроза, из которых удается выделить кислотоупорные палочки микобактерии БЦЖ, не вирулентные для морских свинок.

Лечение. Противотуберкулезные препараты: фтива-зид (30—40 мг/кг в сутки), тубазид (10—20 мг/кг в сутки), ПАСК (15—20 мг/кг в сутки), стрептомицин (15—20 мг/кг в сутки внутримышечно). Курс лечения 3—6 мес. Назначают при генерализованной БЦЖ-инфекции, абсцедирующих лимфаденитах, иногда при кальцинатах лимфатических узлов. Местное лечение назначают при размягчении инфильтратов и лимфатических узлов, при казеозно-абсцедирующих лимфаденитах и казеозных абсцессах. Шприцем отсасывают казеозные массы и вводят 5 % раствор салюзида или стрептомицина (5—6 пункций каждые 3—7 дней). В качестве местного лечения при язвах и свищах применяют 10 % фтивазидную мазь или 20 % мазь ПАСК либо присыпки фтивазидом, ПАСК.

При отсутствии эффекта производят хирургическое лечение — выскабливают полости абсцесса, удаляют грануляции и разрушают капсулы либо удаляют весь лимфатический узел или абсцесс.

Келоидные рубцы удалять не рекомендуется. При крупных и растущих келоидах их обкалывают 0,5 % раствором гидрокортизоновой эмульсии с 0,5 % раствором новокаина 1 раз в неделю. Обкалывание келоида гидрокортизоном можно сочетать с обкалыва-нием лидазой (32—64 ЕД).

Противопоказания к  вакцинации новорожденных: 1) острые заболевания (в том числе внутриутробные инфекции, родовые травмы, гемолитическая болезнь);

2) недоношенность (масса тела при  рождении менее 2000 г) и незрелость  новорожденных. Дети, не привитые  в период новорожденное™, получают  вакцину БЦЖ через 1—6 мес  после выздоровления.

Противопоказания к  ревакцинации: 1) острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний. В этом случае прививку проводят не ранее чем через месяц после выздоровления (ремиссии); 2) иммунодефицитные состояния; злокачественные заболевания крови и новообразования, назначение иммунодепрессантов и лучевой терапии. В этих случаях прививку проводят через 12 мес после окончания лечения; 3) больные туберкулезом и лица, перенесшие туберкулез; 4) положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л; 5) осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (ке-лоидные рубцы, лимфадениты и др.).

Прививка против полиомиелита. Для профилактики полиомиелита применяют полиомиелитную живую пероральную вакцину из штаммов Сэбина (ЖВС).

Характеристика препарата. Вакцина состоит из ат-тенуированных (ослабленных) штаммов вирусов полиомиелита трех иммунологических типов — I, II, III. Выпускается в жидком виде, красно-оранжевого цвета, без осадка, без посторонних примесей во флаконах. Препарат содержит в 1 прививочный дозе следующее число инфекционных единиц: тип I не менее 1 000 000; тип II не менее 100 000; тип III не менее 300 000.

Сроки проведения прививки. Начиная с трехмесячного возраста прививки проводят в течение первого года трехкратно с интервалом 1,5 мес; ревакцинацию проводят в течение второго и третьего годов двукратно с интервалом 1,5 мес; в возрасте 7—8 лет и 15—16 лет — однократно.

Прививочная доза зависит от концентрации (титра) вакцины: по 2 капли (при розливе вакцины по 5 мл, содержащих 50 доз, т. е. 1 доза вакцины — 0,1 мл) либо по 4 капли (при розливе вакцины по 5 мл =25 доз или по 2 мл = 10 доз, т. е. 1 доза вакцины — 0,2 мл) на прием.

Метод введения. Прививочную дозу вакцины закапывают в рот стерильной пипеткой, капельницей или шприцем за час до еды. Запивать вакцину водой, а также есть и пить в течение часа после проведения прививки не разрешается.

Характер прививочной реакции. Полиомиелитная вакцина, как правило, не вызывает ни общей, ни местной реакции.

Осложнения. Встречаются крайне редко. У привитых, предрасположенных к аллергическим реакциям, чрезвычайно редко могут наблюдаться аллергические осложнения в виде сыпи, крапивницы или отека Квинке и др. Крайне редко развивается вакциноассоции-рованный полиомиелит (ВАЛ) у привитых с 1-го по 30-й день после вакцинации и у лиц, контактных с привитыми, в течение 60 дней после контакта; частота осложнений 1—3 случая на 3 000 000 привитых. В последние годы большое внимание уделяют роли иммунодефицитных состояний в патогенезе вакциноассо-циированного полиомиелита.

Лечение. Симптоматическое.

Противопоказания к вакцинации: 1) острые заболевания, сопровождающиеся лихорадкой (37,5 °С и выше или системными расстройствами. Более легкие заболевания, такие, как ОРВИ или диарея с повышением температуры тела до 37,5 "С, противопоказанием не являются; 2) иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови, новообразования, назначение иммунодепрессантов или лучевой терапии. В этих случаях прививку проводят через 12 мес после окончания лечения; 3) неврологические расстройства, возникшие вследствие предыдущей вакцинации.

Прививка против коклюша, дифтерии и столбняка. Для профилактики коклюша, дифтерии и столбняка применяют ассоциированный препарат — адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину (АКДС), для 2-й и 3-й ревакцинаций — АДС-М-ана-токсин.

Характеристика препарата. Вакцина состоит из смеси коклюшной вакцины, очищенных концентрированных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, адсорбированных на гидрате окиси алюминия. Выпускается в ампулах по 1 мл препарата, содержащего 20 млрд. коклюшных микробных клеток, 30 флокулиру-ющих единиц (ЛФ) дифтерийного и 10 антитоксино-связывающих единиц (ЕС) столбнячного анатоксинов, а также консервант — 0,01 % мертиолат.

Сроки проведения прививки. Вакцинацию начинают) с 3-месячного возраста, проводят трехкратно с интервалами 45 дней. Первую ревакцинацию проводят однократно через 1—1,5 года после окончания курса; вакцинации. Вторую ревакцинацию проводят только против дифтерии и столбняка вакциной АДС-М в возрасте 9 и 15—16 лет.

Прививочная доза. Одна прививочная доза равна 0,5 мл и содержит 10 млрд. коклюшных микробов, 15 единиц дифтерийного анатоксина и 5 единиц столбнячного анатоксина.

Метод введения. Вакцину вводят внутримышечно (АДС-М—внутримышечно и подкожно) в верхненаружный квадрант ягодицы или передненаружную часть бедра.

Характер прививочной реакции. У большинства детей, получивших вакцину АКДС, ни общей, ни местной реакции не наблюдается. У некоторых детей могут быть общие реакции в первые два дня после введения вакцины (повышение температуры тела до 37,5—38 'С) и местные реакции в виде быстро рассасывающихся инфильтратов.

Осложнения. В редких случаях могут наблюдаться чрезмерно сильные общие реакции в виде гипертермии (39—40 °С) и явления интоксикации: вялость, беспокойство, нарушение сна и аппетита, а также тяжелые; местные реакции, чаще на повторное введение вакцины (ревакцинацию) — плотные инфильтраты более 2 см диаметром. У детей с аллергической реактивностью на введение вакцины могут появиться аллергические

сыпи полиморфного характера (папулезного, уртикар-ного и т. д.), иногда одновременно с отеком Квинке; обострение экссудативного диатеза. Очень редким, но наиболее опасным осложнением аллергического характера является анафилактический шок, возникающий чаще после повторного введения вакцины у лиц с высокой сенсибилизацией организма. Анафилактический шок развивается сразу или спустя 5—6 ч после введения вакцины. У детей первого года жизни аналогично картине анафилактического шока у старших детей наблюдается коллаптоидное состояние, появляющееся в первые 5—6 ч после прививки, характеризующееся резким побледнением, цианозом, вялостью, адинамией, падением артериального давления, появлением холодного пота, иногда потерей сознания. Местная аллергическая реакция характеризуется резкой гиперемией кожи с отеком мягких тканей.

После введения АКДС-вакцины иногда возникает астматический  синдром, синдром крупа (в этих случаях  необходимо исключить ОРВИ), геморрагический  синдром.

Наиболее серьезными осложнениями являются нарушения ЦНС. К ним относятся упорный пронзительный крик или визг, продолжающийся в течение нескольких часов после прививки; энцефалическая реакция, которая проявляется чаще всего судорогами с потерей сознания на фоне гипертермии или без нее в виде «кивков», «клевков», остановки взора, секуссов, абсансов и т. д.; чрезвычайно редко развивается энцефалит, характеризующийся повторными или непрерывными судорогами, длительной потерей сознания, гипертермией, рвотой, гиперкинезами, автоматическими движениями, парезами конечностей, очаговыми симптомами. Течение тяжелое, нередко с грубыми остаточными явлениями.

При многократно  проводимой вакцинации АКДС-вакциной возможно наслоение на вакцинальный процесс различных интекуррентных заболеваний, чаще всего ОРВИ, энтеровирусной, кишечной, менингококковой инфекций и других часто встречающихся у детей первых лет жизни заболеваний.

При появлении  необычных реакций и осложнений дальнейшую вакцинацию не проводят. Полагают, что развитие описанных осложнений связано с коклюшным компонентом  вакцины. Исходя из этого, а также учитывая характер осложнения и его тяжесть, вакцинацию можно продолжать АДС-анатоксином. Если ребенок до этого получил одну прививку АКДС-вакцины, ему вводят АДС-анатоксин однократно, если две прививки, проводят ревакцинацию АДС-анатоксином через 1—1,5 года.