Профессиональные болезни

 Морфологическим  эквивалентом протеинурии и истощения  резорбтивной функции эпителия  канальцев является гиалиново-капельная,  гидропическая, баллонная и жировая  дистрофия эпителия (рис. 1—3), при которых активность ферментов в эпителии нефронов резко снижена (см. Дистрофия клеток и тканей). При электронно-микроскопическом исследовании обнаруживают набухание, вакуолизацию и распад митохондрий, разрыв цистерн цитоплазматической сети, разрушение мембран. В результате дистрофических процессов развиваются некробиоз и десквамация эпителия, составляющие основу формирования цилиндров, обтурирующих просветы канальцев, что приводит к их кистозному расширению и атрофии.   

 Отражением  функциональной недостаточности  лимфатической системы почек  (второй системы реабсорбции)  при Н.с. служит отек интерстиция,  быстро сменяющийся склерозом,  причем среди разрастаний соединительной  ткани часто встречаются большие  светлые клетки с пенистой  цитоплазмой — так называемые пенистые клетки (рис. 4), которые считают липофагами. В сосудах почек находят плазматическое пропитывание и гиалиноз, склероз стенок.    

 Морфология  первичного Н.с. складывается  из изменений, характерных для  следующих его форм: липоидного  нефроза, фокального сегментарного  гломерулярного гиалиноза, мембранозного  гломерулонефрита (мембранозной нефропатии), врожденного нефротического синдрома.    

 Название  «липоидный нефроз», которое раньше  объединяло несколько форм Н.с., оставлено только для обозначения  своеобразной патологии у детей,  проявляющейся Н.с. с минимальными  изменениями в клубочках почек,  выявляемыми при светооптическом  исследовании. Сущность минимальных  изменений установлена с помощью  электронной микроскопии биоптатов  почек. При липоидном нефрозе  изменяются только подоциты, у  которых происходит слияние малых  отростков, базальная мембрана  при этом остается неизмененной (рис. 5, а). После нескольких лет болезни к минимальным изменениям могут присоединяться очаговое утолщение базальных мембран капилляров (рис. 5, б), увеличение мезангиального матрикса или количества мезангиальных клеток. Если заболевание ведет к почечной недостаточности, в клубочках обнаруживают фокальный сегментарный склероз капилляров, В эпителии проксимальных канальцев на ранних стадиях болезни выявляют двоякопреломляющие липиды и гранулы резорбированного белка. Со временем липиды исчезают из эпителия, появляются признаки атрофии канальцев, которая никогда не бывает значительной. В интерстиции почек отмечается отек, разрастание соединительной ткани, скопления пенистых клеток. При длительном течении болезни встречается утолщение внутренней оболочки сосудов.    

 Вид почек  при липоидном нефрозе, протекающем  без почечной недостаточности,  характерен: они увеличены, очень  бледные, поверхность их гладкая,  на разрезе ткань набухшая, отечная,  желто-белая или бледно-серая  (большая белая почка). В случаях  смерти от почечной недостаточности  почки немного уменьшены, плотные,  поверхность их гладкая; ткань  почек серого цвета, на разрезе  выявляется желтая пятнистость.   

 Фокальный  сегментарный гломерулярный гиалиноз (очаговый склерозирующий гломерулонефрит)  характеризуется преимущественным  поражением юкстамедуллярных клубочков.  В процесс вовлекаются отдельные  юкстамедуллярные клубочки (фокальные  изменения), в которых определяется  склероз сегментов сосудистого  пучка (сегментарные изменения); остальные клубочки интактны. В  начале заболевания с помощью  светооптического исследования  изменения оценивают как минимальные;  при электронной микроскопии  в биоптате почки находят характерные  изменения базальной мембраны  капилляров: неровные контуры ее  эндотелиальной поверхности (рис. 6, а). При выраженной морфологической картине в отдельных капиллярах клубочков появляется гиалиновый материал в виде шаровидных отложений, обычно тесно связанных с капсулой клубочка (рис. 6, б). В клубочках обнаруживают пенистые клетки — мезангиальные клетки, содержащие липиды (рис. 6, в); такие же клетки образуются и в интерстиции. При иммуногистохимическом исследовании в капиллярах клубочков иногда находят lgM. По мере прогрессирования болезни в процесс вовлекаются клубочки поверхностных отделов коркового вещества. Сначала развивается склероз отдельных сосудистых петель, затем он распространяется на все сосудистые петли клубочка (глобальный склероз) В канальцах выявляют жировую и белковую дистрофию эпителия, гиалиновые цилиндры в просветах, встречаются мелкие очаги кальцификации. Патогномонично образование очагов коллапса и атрофии канальцев, сопровождающееся склерозом стромы. Распространенность изменений в канальцах пропорциональна выраженности изменений в клубочках. Макроскопически почки имеют такой же вид, как и при липоидном нефрозе.   

 Н.с. нередко  появляется при гломерулонефрите, который также может быть первичным  или вторичным (при малярии,  лейшманиозе, бактериальном эндокардите,  ревматизме, системной красной волчанке, узелковом периартериите, геморрагическом  васкулите, нефропатии беременных, гепатите, циррозе печени, тромбозе  почечных вен, опухолях и т. п.). По своему генезу в большинстве случаев это иммунокомплексный гломерулонефрит, обычно с подострым и хроническим, иногда острым течением. При Н.с., осложняющем гломерулонефрит любого генеза, определяются значительные дистрофические изменения канальцев, слущивание эпителия, образование цилиндров. В тех случаях, когда резко выражена гидропическая дистрофия канальцевого эпителия, принято говорить о гидропическом нефрозе. Его описывали при туберкулезе, эндокринопатиях, авитаминозах, голодании, но особенно часто при хронических поражениях кишечника с синдромом мальабсорбции (нефроз кишечного истощения).   

 При хроническом  пиелонефрите развитие Н.с. обусловлено  не столько тубулоинтерстициальными  изменениями, сколько инвазивным  гломерулитом, связанным с влиянием  антигенов микроорганизмов, сопровождающимся  тяжелыми изменениями базальной  мембраны и подоцитов гломерулярного  фильтра.   

 Амилоидоз  почек, как и гломерулонефрит,  часто является морфологической  основой вторичного Н.с. Развитие  Н.с. при амилоидозе обусловлено  отложением амилоидного вещества  в гломерулярном фильтре, при  этом амилоидобластами, продуцирующими  белок фибрилл амилоида, становятся  мезангиальные клетки. Появлению  амилоида в клубочках предшествует  амилоидоз и склероз мозгового  вещества и пограничного слоя  почек, что ведет к выключению  и атрофии глубоко расположенных  нефронов, редукции путей юкстамедуллярного  кровотока и пирамидного лимфотока.  Развивается гиалиново-капельная  или гидропическая дистрофия  эпителия канальцев: почки увеличиваются  в размерах, становятся плотными; поверхность их бледно-серая или  желто-серая. На разрезе корковое  вещество широкое, матовое, мозговое  вещество серо-розовое, сального  вида — большая сальная почка (рис. 7). При нарастании протеинурии и переходе протеинурической стадии амилоидоза почек в нефротическую количество амилоида в почках увеличивается. Он обнаруживается во многих капиллярных петлях большинства клубочков, в артериолах и артериях, по ходу собственных мембран канальцев, но выраженные склеротические изменения коркового вещества отсутствуют. В пирамидах, напротив, склероз и амилоидоз имеют диффузный характер. В эпителии канальцев наряду с гиалиново-капельной и гидропической отмечается жировая дистрофия, определяется много двоякопреломляющих липидов (холестерина). Канальцы расширены, забиты цилиндрами. Почки становятся большими, плотными, восковидными (большая белая амилоидная почка).   

 Эти морфологические  изменения характеризуют так  называемый амилоидно-липоидный  нефроз, а правильнее — нефротическую стадию амилоидоза почек.   

 Диабетический  гломерулосклероз, при котором часто  наблюдается нефротический синдром  (см. Диабет сахарный), представляет собой одно и; наиболее ярких проявлений диабетической микроангиопатии. В его основе лежит пролиферация мезангиальных клеток в ответ на изменение гломерулярного фильтра и мезангия, а также повышенное образование клетками мембраноподобного вещества. Склероз капиллярных петель может носить диффузный или очаговый характер, что послужило основанием для выделения диффузной, узловатой и смешанной форм диабетического гломерулосклероза. Диабетический гломерулосклероз нередко сочетается с экссудативными проявлениями, с отложением фибрина на капиллярных петлях, гликогенной «инфильтрацией» нефротелия.   

 Парапротсинемический  нефроз (миеломная нефропатия, миеломная  почка), развивающийся в связи  с наличием парапротеинемии и  парапротеинурии, характеризуется  прежде всего нарастающей дистрофией  (гиалиново-капельной, гидропической) и гибелью эпителия канальцев преимущественно проксимального сегмента, обилием цилиндров и кристаллов белка в канальцах, что ведет к их обструкции, нарастающему нефрогидрозу, лимфостазу и повышению внутрипочечного давления. Как реакция на эти изменения возникают склероз и гиалиноз стромы, восходящий от пирамид к корковому веществу почек, что завершается перигломерулярным склерозом и нарастающей гибелью нефронов. Иногда к этим изменениям присоединяется амилоидоз.    

Симптоматика  и течение. Характерны жалобы больных на слабость, потерю аппетита, жажду, сухость во рту, отеки, ощущение тяжести в поясничной области. Отеки нарастают быстро, сопровождаются олигурией, могут достигать степени анасарки, когда развиваются асцит, гидроторакс, гидроперикард. Но в некоторых случаях отсутствуют. При больших отеках на бледной коже появляются полосы растяжения, признаки дистрофии кожи и ее дериватов — волос, ногтей: шелушение, сухость, ломкость, При нарастании гидроторакса и гидроперикарда возникает одышка при физической нагрузке и в покое. При отсутствии асцита удается пальпировать увеличенную печень мягкоэластической консистенции. Тоны сердца могут быть приглушены, при анемии наблюдаются тахикардия и систолический шум, По мере уменьшения отеков выявляется атрофия скелетной мускулатуры. Функция щитовидной железы может быть снижена. К этим клиническим признакам присоединяются проявления основного заболевания, что крайне отягощает состояние больного.    

 По характеру  течения выделяют несколько вариантов  нефротического синдрома: эпизодический,  появляющийся лишь в начале  заболевания и регрессирующий  под влиянием адекватной терапии;  рецидивирующий, чередующийся с  ремиссиями, функция почек при  этом в течение 10—20 лет сохраняется нормальной); персистирующий, когда Н.с. сохраняется несмотря на лечение в течение 4—8 лет без снижения функций почек, прогрессирующий с переходом за 1—3 года в стадию хронической почечной недостаточности. Вариант течения в определенной мере зависит от нозологической формы Н.с. и морфологических особенностей нефропатии. Так, эпизодическое течение свойственно аллергическому Н.с., связанному с атоническими; реакциями: быстропрогрессирующее течение помимо экстракапиллярного первичного гломерулонефрита наблюдается при фокально-сегментарном гломерулярном гиалинозе. У лиц пожилого возраста чаще встречаются второй и третий варианты течения.   

 Осложнения  при Н.с. довольно разнообразны: возможны отек мозга, отек сетчатки, флеботромбозы, вторичная инфекция, инфаркт миокарда, инсульт, острая  почечная недостаточность и др. Одним из серьезных осложнений  является так называемый нефротический  криз, развивающийся вследствие  значительного снижения онкотического  давления плазмы и характеризующийся  картиной гиповолемического шока. В период лекарственной терапии  количество осложнений может  резко увеличиться, т.к. некоторые препараты, применяемые при Н.с., могут оказывать токсическое, аллергическое действие, вызывать другие осложнения (например, в период стероидной терапии может усилиться гиперкоагуляция и развиться тромбоз).    

Диагноз при ярко выраженной клинической симптоматике Н.с. не вызывает затруднений, но уточняется обследованием в условиях стационара. Важное значение в диагностике имеют лабораторные методы исследования. Наиболее частый лабораторный признак Н.с. — большая протеинурия. Количество белка иногда достигает 20—50 г/сут. Состав белков мочи и селективность протеинурии зависят от характера основного заболевания. Неселективный характер протеинурии, т.е. выделение высокомолекулярных белков, отражает большую тяжесть поражения нефрона. Однако неселективность протеинурии может быть обратимой.   

 Выделение  с мочой больших количеств  таких ферментов, как трансаминидаза, лейцинаминопептидаза, кислая фосфатаза, N-глюкуронидаза, N-ацетилглюкозоаминидаза  и др., свидетельствует об остром  процессе в почках, о тяжести  поражения нефрона, особенно эпителия  извитых канальцев, о высокой  проницаемости клеточных мембран.  Кроме того, в моче больных  с Н.с. определяют до 5 электрофоретических фракций гликопротеидов и 2—3 фракции липопротеидов. Характерна для Н.с. и гипераминоацидурия.    

 Гипопротеинемия — постоянный симптом Н.с. Общий белок крови снижается до 40 и даже 30 г/л, в связи с чем онкотическое давление плазмы падает с 30—40 до 10—15 см вод. ст. В происхождении этого признака помимо потери белков с мочой имеют значение еще и их усиленный катаболизм (в частности, альбумина), перемещение некоторых белков во внеклеточную жидкость, потеря их через отечную слизистую оболочку кишечника, снижение синтеза белков в печени и т. д. Диспротеинемия, неизменно сопутствующая гипопротеинемии, выражается в резком уменьшении концентрации альбумина в сыворотке крови, повышении a₂- и b-глобулиновых фракций. Содержание гамма-глобулинов чаще снижено, хотя при некоторых заболеваниях может быть и повышено. В a₂-глобулиновой фракции повышено содержание гаптоглобинов иa₂-макроглобулина. При этом повышается и содержание фибриногена, синтез которого находится в прямой зависимости от количества гаптоглобина.