Принцип хирургического закрытия ран

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА

Микрохирургическая техника в  пластической и реконструктивной хирургии обеспечивает выполнение операций, предусматривает  использование средств оптического  увеличения и сверхтонкого шовного  материала [1].

Впервые о применении операционного  микроскопа в оториноларингологии  сообщил C. Nylen и 1921 г. [6]. Внедрение микрохирургической техники в общую хирургию началось в 60-е годы, когда J. Jackobson и E. Suarez (1960) на XI Международном съезде хирургов сделали доклад об успешном наложении  шва на сосуды диаметром до 1,6 мм [3], после чего операционный микроскоп  использовали при травмах конечностей (R. Malt и C. McKhann 1962 г.) [4].

В 1972 г. появилось первое сообщение  о свободной пересадке сложного комплекса тканей с восстановлением  его кровоснабжения путем микроанастомозирования сосудов [5; 6], так началась новая  эра аутотрансплантации органов  и тканей.

Микрохирургическая техника применяется  в пластической хирургии для наложения  швов (пластики) на сосуды малого калибра (диаметром около 1 мм), что позволяет  выполнять пересадку самых разнообразных  кровоснабжаемых аутотрансплантатов. Применение микрохирургической технике  при вмешательствах на отдельных  пучках периферических нервов значительно  повысила эффективность их сшивания и пластики.

Важно подчеркнуть, что применение микрохирургической техники гармонично сочетается с других классических методов  пластической хирургии, что позволяет  подчеркнуть преимущества одних  и избегать недостатков других.

Оснащение и аппаратура. Микрохирургическая хирургическая требует использования операционного микроскопа, специального инструментария и ультратонкого шовного материала.

Операционный микроскоп должен обеспечивать высокую контрастность  и стереоскопичность изображения, постоянное рабочее (фокусное) расстояние, значительное (до х40) увеличение и возможность  его плавного изменения, а также  возможность одномоментного участия  в операции двух или трех хирургов.

В современных моделях применяются  педальное управление, трансфокаторы  и механизмы координатного перемещения  тубуса, что позволяет плавно и  без участия рук хирурга изменять степень оптического увеличения, резкость и положение рабочей  части микроскопа над операционным полем (Рис. 03-1.1).

Микрохирургический инструментарий. Основу специального инструментария составляют микроиглодержатели, микропинцеты и микроножницы, их наличие уже позволяет наложить микрососудистый шов и шов на нерв.

Наибольшее распространение в  клинической практике получили пружинные  модели микроиглодержателей. Однако некоторые  хирурги считают, что точность наложения  микрошвов может быть повышена путем  применения микроиглодержателей с  гидравлическим, пневматическим или  электрическим приводом, что практически  полностью исключает движения пальцев  оператора в акте захвата или  освобождения микроиглы и микронити.

Микропинцеты различного предназначения и размеров являются также необходимой  частью инструментария. С их помощью  хирург захватывает ткани и шовный материал.

Микроножницы обеспечивают препаровку и разъединение тончайших анатомических  образований (Рис. 03-1.2).

Эффективное выполнение микрососудистого шва требует использования и  других инструментов. Одиночные сосудистые микрозажимы обеспечивают остановку  кровотечения и служат для маркировки сосудов. С помощью двойных сосудистых микроклемм концы сосуда фиксируют  в необходимом для наложения  швов положении.

Как известно, успех микрососудистых  операций в пластической и реконструктивной хирургии конечностей в значительной степени определяется качеством  выполнения микрососудистого шва, что, в свою очередь, зависит от комфортабельного положения хирурга и его ассистентов  за операционным столом. Одним из важных условий работы с операционным микроскопом  является обеспечение опоры рук  хирурга по всей длине предплечья и кисти, что позволяет ему  полностью расслабить не участвующие  в движении мышцы. В противном  случае дрожание рук резко снижает  точность движений и приводит к быстрому утомлению. В связи с этим важным атрибутом оснащения являются специальный  приставной стол (Рис. 03-1.3) или подлокотники, которые фиксируются к креслу оператора. Кресла являются важнейшей частью оснащения. Их необходимыми характеристиками, кроме фиксации к ним специальных подлокотников, являются простота регулировки высоты сиденья с помощью ног хирурга и наличие колесиков, обеспечивающих легкость перемещения в операционной (Рис. 03-1.4).

Шовный материал. Соединение миниатюрных  анатомических образований требует  использования сверхтонкого шовного  материала с атравматичными иглами. Наиболее распространены в клинической  практике нити из полимеров (этилон, пролен, нейлон, супрамид и др.) условных номеров  от 8/0 до 12/0. Их необходимыми характеристиками являются темный цвет, гладкая поверхность, высокая прочность, стабильность толщины, а также минимальная разница  между диметрами и формами  поперечного сечения иглы и нити.

Особые требования предъявляют  и к атравматичным иглам. Круглая  тонкая прочная острая гладкая игла является идеальной для наложения  шва на сосуд. Выбор ее длины, диаметра и радиуса кривизны зависит от калибра сосуда и толщины сосудистой стенки. Для наложения шва на сосуд  диаметром от 1 до 2,5 мм применяют  нить 9/0—10/0. Более тонкие нити (11/0—12/0) могут быть использованы для анастомозирования  сосудов диаметром менее 0,8 мм, а  также при сшивании отдельных  мелких пучков нерва. Сшивание пучков нервного ствола может быть выполнено  с помощью нитей 8/0—10/0 с атравматичной  круглой или режущей иглой.

Выполнение микрохирургических операций требует больших физических сил  и постоянного совершенствования. Овладевать микрохирургической техникой целесообразно прежде всего хирургам относительно молодого и среднего возраста, имеющим хорошую общехирургическую  подготовку. Использование методов  пластической микрохирургии предполагает хорошее знание специалистом классических методов пластической хирургии, общей  травматологии, хирургии кисти, а также  хирургии нервов и сосудов. Этот универсализм вырабатывается постепенно на протяжении нескольких лет напряженной работы в клинике и экспериментальной  лаборатории. Специальные тренировки целесообразно начинать с проведения нитей и завязывания узлов  в условиях оптического увеличения на модели, в качестве которой может  быть использован лоскут любой материи. Это позволяет выработать первые элементы практических навыков работы с микроинструментами. Следующий, основной, этап подготовки — отработка техники  микрососудистого шва в эксперименте на животных.

Создание оптимальных условий  для работы в операционной. Сверхточные  часто длительные микрохирургические манипуляции требуют от оператора  большого напряжения, что делает необходимым  создание оптимальных условий и  проведения вмешательства. В большинстве  операций должны участвовать не менее  двух опытных ассистентов.

Организация работы. Лечение  больных после микрососудистых  операций имеет ряд особенностей, наиболее важной из которых является необходимость своевременной диагностики  тромбоза микрососудистых анастомозов. В случае его развития это требует  постоянного наблюдения за состоянием кровообращения реваскуляризованных  тканей и предполагает высокую ответственность  и особую подготовку среднего медицинского персонала. Эффективное использование микрохирургической техники требует организации не менее двух хирургических бригад, общее число которых для конкретного стационара должно определяться частотой и объемом плановых и экстренных микрохирургических операций [1; 2].