Принцип хирургического закрытия ран

Принципы хирургического закрытия ран

Первичное заживление раны возможно при соблюдении следующих  принципов:

1) точное и плотное сопоставление  краев и стенок раны без  значительного натяжения на линии  швов;

2) удержание краев и стенок  раны в течение всего периода  формирования рубца (до 3 мес. со  дня операции);

3) атравматичность наложения швов  и сохранение кровообращения  в сшиваемых тканях на достаточном  уровне;

4) минимальное воздействие швов  на поверхность кожи и шовного  материала на рубцовые ткани.

Точное сопоставление и плотное  соприкосновение тканей на разных уровнях  раны зависят от наличия относительно ровных и соответствующих друг другу  по длине и площади раневых  поверхностей, что позволяет зашить рану без значительных по объему раневых  полостей. Несоблюдение этого правила  в лучшем случае ведет к образованию  более грубых рубцов с заметным нарушением рельефа кожи, а в худшем к развитию нагноения из-за скопления в глубине  раны избыточного количества раневого содержимого.

Важнейшую роль в процессе заживления раны играет отсутствие значительного  натяжения на линии швов. Пренебрежение  данного принципа приводит к нарушению  кровообращения в краях и стенках  раны, вызывает их некроз, что является предпосылкой к нагноению раны. Грубая и травматичная техника операции, обширная отслойка краев раны для  уменьшения натяжения линии швов, также вызывает образования краевого некроза. Все это в значительной мере зависит от подготовки хирурга  и от наличия необходимого оснащения. Сохранение достаточного кровообращения в тканях, образующих стенки раны обеспечивает первичное заживление раны, с формированием  тонкого нежного рубца.

Удержание всех слоев раны в положении  плотного соприкосновения в период формирования прочного рубца, во многом завит от правильности выбора шовного  материала. Оптимальный рубец достигается  использованием специальных разновидностей швов, накладываемых шовным материалом, биодеградация которого происходит в поздние сроки.

Минимальное воздействие шовных нитей  на поверхность кожи предполагает наложение  швов таким образом, чтобы вкол и  выкол иглы осуществлялись в непосредственной близости от края раны, а часто —  только через дермальный слой кожи. Последнее требует использования  особой техники наложения швов и  гарантирует отсутствие дополнительных (к основному рубцу) рубцов хирургического происхождения.

Хирургическое закрытие глубокой раны заключается в наложение внутренних поэтажных швов, избегая значительных по размерам раневых полостей, наложением швов на кожу определяется двумя важными показателями: способом проведения шовной нити и ее характеристиками.

Одним из основных элементов хирургического закрытия раны является дренирование раны, что предупреждает скопления  в ране крови и раневого содержимого  и вследствие этого развития раневой  инфекции; активный или вакуумный  дренаж полостей обеспечивает их плотное  соприкосновение, способствует остановке  кровотечения из мелких сосудов и  склеиванию стенок раны.

Неправильное дренирования являются наиболее частой причиной развития гнойных  осложнений.

СПОСОБЫ НАЛОЖЕНИЯ ШВОВ НА КОЖУ

Виды хирургических швов можно  разделить на две группы: удаляемые и неудаляемые. В связи с отсутствием в прошлом высоко инертного шовного материала хирурги всегда использовали и используют до сих пор, прежде всего удаляемые кожные швы, в результате чего инородный материал находится в тканях кратковременно.

В настоящее время принцип оставления минимального количества инородного материала  в глубине раны давно устарел, так как современные шовные материалы  являются биологически инертными, а  применение антибиотиков даже в загрязненной микроорганизмами ране способно (в  сочетании с другими факторами) надежно обеспечить профилактику инфекционных осложнений.

Удаляемые кожные швы. Наиболее часто практикующие хирурги накладывают простой узловой шов. Реже — удаляемые непрерывные швы.

Простой узловой шов способен обеспечить соединение краев раны без образования «мертвого пространства», что достигается сопоставлением слоев дермы и подкожной жировой клетчатки. При наложении шва следует захватывать подкожной и жировой тканей несколько больше, чем тканей дермального слоя, для того чтобы последние смещались кверху при затягивании лигатуры (Рис. 3.1). Иглу вкалывают в поверхность кожи у края раны, отступив от него на небольшое расстояние (3—4 мм), затем косо проводят в подкожной клетчатке, все, более удаляясь от края рапы. Достигнув одного уровня с основанием раны, иглу поворачивают в направлении средней линии и вкалывают в самой глубокой точке раны. Далее, на противоположной стороне иглу проводят строго симметрично, в результате чего в шов попадает одинаковое количество тканей с одной и с другой стороны (Рис. 3.2 и рис 3.3).

При неправильном проведении нити со вколом иглы на большем удалении от края раны в шов попадает большое  количество тканей из поверхностного слоя и при завязывании узла масса  этих тканей оттесняет края раны внутрь и в глубину, в результате чего край кожи заворачивается внутрь, а  качество рубца резко ухудшается.

Если один из краев раны мобилен, а другой прочно фиксирован к основанию, то шить начинают с подвижного края раны, выводя иглу из глубины через  прочно фиксированный край кожи (Рис. 3.4).

При соединении краев раны, имеющих  неодинаковую толщину, вначале следует  прошивать более тонкий край. Иглу, вколотую с этой стороны, проводят в  подкожной жировой клетчатке  так, чтобы расстояние между местами  вкола и выкола на двух краях раны было одинаковым (Рис3.5).

Исключительно важную роль при наложении  простого узлового шва играют два  фактора: 1) размеры участка кожи, сдавливаемого при завязывании  лигатуры, и 2) сила этого сдавливания.

При захвате в шов избыточного  количества кожи и слишком сильном  затягивании шва возникают локальные  нарушения кровообращения в тканях с последующим очаговым некрозом и образованием поперечных (по отношению  к основному рубцу) рубцовых линий.

Вертикальный матрацный (сопоставляющий) шов (шов Донати) применяется в тех случаях, когда края раны чрезмерно подняты, мобилизованы или имеют неодинаковую и в то же время значительную толщину.

Этот шов обеспечивает точное сопоставление  краев раны. Наложение вертикального  матрацного шва начинают со вкалывания иглы в кожу на большом расстоянии от края раны (1—2 см), и, пройдя на уровне самой глубокой точки раны, выкалывают иглу с другой стороны в симметричной точке (a=b). Затем накладывают поверхностную  часть стежка с проведением иглы на минимальном от края раны расстоянии (c=d и e=f) (Рис 3.6). При затягивании правильно  наложенного вертикального матрацного шва края раны точно сближаются, фиксируются к основанию и  несколько приподнимаются, дерма  и эпителиальный слой точно сопоставляются (Рис. 3.7).

Горизонтальный матрацный  шов используется для соединения краев поверхностных ран и может обеспечить их хорошее сопоставление. В отличие от предыдущего вида шва стежок располагается горизонтально с захватом одинакового количества ткани (a=b) (Рис. 3.8). 

Угловой сопоставляющий шов. Кровоснабжение треугольных участков кожи, как правило, снижено. Поэтому их соединение обычным узловым швом может привести к некрозу тканей. В этих случаях без угрозы кровоснабжению остроугольных участков кожи можно накладывать только угловые сопоставляющие швы. Их основная особенность состоит в том, что на угловом участке шовная нить проходит параллельно поверхности кожи. В зависимости от формы раны используют различные варианты углового шва (Рис. 3.9, рис 3.10, рис. 3.11).

Непрерывные швы применяются для  точного сопоставления краев  кожной раны и бывают двух основных разновидностей: интра - и экстрадермальные.

Внутрикожный непрерывный  шов. Шов начинают вблизи от угла раны, отступая от ее края на 3—5 мм и более (в зависимости от размеров иглы, толщины кожи и других факторов). В дальнейшем шьют параллельно кожной поверхности, на одинаковой высоте, захватывая при каждом стежке одинаковое количество тканей. Основная сложность данного вида шва заключается в том, что место выкола иглы на одном крае раны должно всегда располагаться напротив места ее вкола на противоположном крае раны (Рис. 3.12). В этом случае при затягивании нити эти две точки совпадают. Если это правило не соблюдается, то края рапы на некоторых участках не сопоставляются или между ними образуется щель.

Экстрадермальный непрерывный шов используется не для сближения краев раны, а лишь для их точного сопоставления при отсутствии натяжения на линии шва. При наложении такого шва используют топкий шовный материал и средства оптического увеличения.

Двухрядный непрерывный  шов. Глубокие раны могут быть закрыты двухрядными непрерывными швами. Первый ряд проходит в подкожной жировой клетчатке, приблизительно посередине плоскости разреза жировой ткани, второй ряд— в собственно коже (дерме). Концы нитей каждого ряда швов выводят на поверхность кожи и связывают друг с другом (Рис 3.13).

При сшивании краев длинных ран  удаляемым непрерывным швом необходимо прерываться после каждых 6—8 см. При этом одну его петлю выводят  на поверхность и проводят над  тонкой резиновой трубочкой. При  снятии швов выведенный участок нити пересекают и две части непрерывного шва удаляют путем вытягивания  их в разные стороны.

Неудаляемые кожные швы накладывают с использованием биологически инертного шовного материала для фиксации краев кожной раны в течение срока, превышающего период эпителизации кожной раны. Именно эта разновидность кожных швов является основной в пластической и особенно в эстетической хирургии. Внеэпидермальный обратный узловой шов (по Эбади) является основным видом кожного шва в современной пластической хирургии. Введение иглы начинают с глубокой поверхности дермы в направлении сзади (со стороны неушитой раны — вперед и вверх с выколом в поверхностном слое дермы (рис 3.14 точка «а»). Затем на противоположном крае раны иглу проводят субдермально в обратно направлении от кожи ко дну раны к точке первого вкола (Рис. 3.14 точка «в»). При завязывании такого шва все слои кожи точно сопоставляются, эпидермальный слой остается интактным, а узел располагается на определенной глубине от поверхности кожи (Рис. 3.15). Наиболее часто данный вид шва накладывают медленно рассасывающимся шовным материалом (викрил, максон и т. д.).

Неудаляемый непрерывный  шов применяется для сопоставления краев кожной раны в течение длительного времени. Техника его наложения соответствует технике наложения удаляемого непрерывного шва, за исключением того, что в начале шва накладывают интраэпидермальный обратный узловой шов, который затем продолжают в виде непрерывного.

Непрерывный шов завершают еще  одним обратным узловым швом, предварительно подтянув лигатуру и тем самым  сблизив края раны.

Таким образом, техника хирургического закрытия раны может быть разнообразной, применение определенного вида шва  зависит от вида и цели оперативного вмешательства, локализации раны, привычки и опыта хирурга.

 

Рис. 1. Схема проведение нити при  наложении простого узлового шва.

Рис. 2. Схема направление смещения тканей при затягивании простого узлового шва.

Рис. 3. Схема поперечного сечения  раны после наложения и затягивания  простого узлового шва.

Рис. 4. Схема наложения простого узлового шва при одном мобильном  крае раны.

Рис. 5. Схема наложения простого узлового шва при разной толщине  краев раны.

Рис. 6. Схема проведения лигатуры при  наложении вертикального матрацного шва.

Рис. 7. Схема сопоставления краев  раны при наложении вертикального  матрацного шва.

Рис. 8. Схема наложения горизонтального  матрацного шва.

Рис. 9. Схема проведения лигатуры при  наложении узлового углового шва.

Рис. 10. Схема проведения лигатуры при наложении другого узлового углового шва.

Рис. 11. Схема сопоставления краев  раны при наложении узлового углового шва.

Рис. 12. Схема наложения одноэтажного непрерывного горизонтального интрадермального шва.

Рис. 13 Схема наложения двухэтажного непрерывного горизонтального экстрадермального  шва.

Рис. 14. Схема наложения внеэпидермального  обратного узлового шва.

Рис. 15. Схема сопоставления краев  раны и расположения узла после наложения  внеэпидермального обратного узлового шва. 

 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия.- Спб.: Гиппократ, 1998.- 744 с.
2. Болховитинова ДА; Павлова М.И. Келоидные рубцы.— М.: Медицина, 1977.— 131 с.
3. Буянов В.М., Егчев В.Н., Удотов ОА. Хирургический шов.— М., 1993.— 100 с.
4. Долгушин И.И; Эберт Л.Я., Лифшиц Р.И. Иммунология травмы.— Свердловск: Изд-во Уральского Университета, 1989.- 187 с.
5. Золтан Я. Cicatrix optima // Будапешт: Академия наук  Венгрии, 1974.—175 с.
6. Золтан Я. Пересадка кожи// Будапешт: Академия наук  Венгрии, 1984.— 304 с.
7. Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция.—  М.: Медицина, 1990.— 592 с.
8. Фришберг ИА. Косметические операции на лице.— М.:  Медицина, 1984.— 208 с.
9. David R., Stephens, M.D. Scars and Scars // Reoperative Aesthetic & Reconstructive plastic surgery / Ed. by J.C.Grotting.—Vol. 11.—St. Louis. Missouri, 1995.—P. 75— 110.
10. Lawrence J.C. The aetiology of scars // Burns.— 1987.— Vol. 13, N9 1.-P. 3-14.
11. Parsons R.W. Scar prognosis // Clin. Plast. Surg.— 1974.— Vol. 4, N9 l.-P. 181-189.