Причини гемолітичної хвороби новонароджених

Причини гемолітичної хвороби новонароджених. 
Виникає в результаті ізоіммунізаціі, яка розвивається на грунті несумісності крові матері і плоду по резус-фактору, його підтипу (резус-О, -1, -2), групами крові системи АВО і за рідкісним факторів крові. Частіше (80-85% випадків) гемолітична хвороба виникає в результаті резус-конфлікту. Хвороба розвивається внутрішньоутробно. Резус-фактор, який міститься в еритроцитах плоду і успадкованих ним від батька, потрапляє в кров матері. На чужий для нього антиген організм матері реагує освітою антирезус-антитіл. Частина цих антитіл знову переходить через плаценту в кров плоду і викликає аглютинації і гемоліз еритроцитів. Прямої залежності між високим титром антирезус-антитіл у матері та важкістю гемолітіче-ської хвороби у новонароджених немає. Гемолітична хвороба у новонароджених при резус-несумісності розвивається зазвичай після другої вагітності. Ужене-1 щін, раніше сенсібілізірованних в результаті переливань резус-позитивної крові, вже при першій) вагітності можуть народитися діти з симптомами ге-молітіческой хвороби. Рідше (15-20% випадків) гемолітична хвороба буває обумовлена групової несумісністю крові матері та плоду. При цьому у дитини група крові А або В, а у матері - група крові 0. Агглютіноген А або В міститься в еритроцитах дитини та відсутній у матері. У сироватці крові матері містяться ізоагглютініни, агглютінірующіе еритроцити дитини і викликають гемоліз. 1 Гемолітична хвороба у дітей з групою крові А I зустрічається в 4 рази частіше, ніж у дітей з групою крові В. При несумісності крові за системою АВО зазвичай страждають діти вже при першій вагітності.

Клінічна картина. Гемолітична i хвороба новонароджених проявляється в трьох формах: набряклості, желтушной і анеміческой.

Отечная форма найбільш важка. Діти часто народжуються недоношеними, мертвими і мацерірованнимі або  вмирають в перші хвилини або  години після народження. Характерний зовнішній вигляд новонародженого: восковідная блідість, іноді легка желтушность або ціанотічность шкірних покривів, лунообразное особа, загальний набряк підшкірної клітковини, вільна рідина в порожнинах (плевральної, перікардіальной, черевної), синці, петехіі. Селезінка та печінка збільшені. У крові відзначаються різке зниження вмісту гемоглобіну (менше 100 г / л) і еритроцитів (1,5 - 1,7 • 10 12 / л і менше), ерітробластоз, лейкоцитоз, високий ретікулоцітоз, нормобласти, міелоціти. 
Діагноз гемолітичної хвороби новонароджених. 
Правильний діагноз може битк поставлено ще внугріутробно за допомогою рентгенологічного дослідження і Амніоцентез (зміна характеру навколоплідних вод).

Прогноз. Несприятливий.

Желтушная форма  може бути важкою, середньої та легкого  ступеню важкості. Тяжке протягом желтушной форми гемолітичної хвороби може спостерігатися і при групової несумісності крові матері та плоду.

Характерно поява  жовтяниці відразу ж після народження або через кілька годин. При важких формах дитина народжується желтушним. При легких формах нерідко виражена жовтяниця з’являється в перші дві доби. Навколоплідних води і перворідне змащення можуть бути пофарбовані в жовтий колір. Жовтяниця швидко наростає, шкіра бере жовто-зелений, іноді жовто-коричневий відтінок. Печінка та селезінка збільшені. Спостерігається схильність до кровотеч і шкіряним крововиливом. Діти в’ялі, погано сосут, фізіологічні рефлекси знижені. Тони серця приглушити. Жовтяниця триває до 3 тижнів і більше. Сеча темного кольору, проба Гмеліна позитивна. Забарвлення калу нормальна. В периферичній крові анемія, колірний показник 1, макроцітоз, лейкоцитоз, ре-тікулоцітоз, ерітробласти, міелобласти і міелоціти, помірна ШОЕ. Кількість тромбоцитів, час кровотечі і згортання крові в межах норми. Осмотичний резистентність еритроцитів не змінить. Желтушная форма хвороби в деяких випадках протікає без вираженої анемізаціі. При народженні дитини рівень прямого білірубіну в пуповинної крові перевищує 60-170 мкмоль / л (у здорових новонароджених до 50 мкмоль / л). Погодинний приріст понад 6 мкмоль / л. Як пряма, так і непряма реакція ван дер Берг позитивні. Рівень білірубіну швидко наростає. До 3-5-го дня після народження вміст білірубіну в крові досягає максимуму. Рівень непрямого білірубіну в крові понад 342 мкмоль / л у доношених і 250 мкмоль / л у недоношених є токсичним для ЦНС. У цих випадках, якщо не буде зроблена активна терапія, розвивається так звана ядерна жовтяниця. На тлі наростаючої жовтяниці з’являються млявість, гіпотонія, гіподинамія, зникають фізіологічні рефлеси новонароджених. Незабаром розвивається друга фаза хвороби, характеризується явищами внутрішньочерепний гіпертензії: запрокідива-ние головки, ригідність потиличних м’язів, тоніческіе судоми, тремор кінцівок. Характерним є переважання тонусу разгібателей рук на фоні загальної гіпотонії. Дитина лежить з відкритим ротом, особа маскообразное. Характерний монотонний здавлений крик, спочатку застиглий фіксований погляд, потім симптом «Встановлююче сонце». Загальний ціаноз, глухі тони серця, тахікардія, порушення дихання, підвищення температури тіла. При стовбурових розладах розвиваються брадикардія, брадіпное.

Діагноз. Враховують клінічні симптоми і дані лабораторних досліджень. Однак для діагнозу велике значення мають акушерський анамнез матері (вказівка на самочинно аборти, мертво-народження, смерть попередніх дітей від жовтяниці в перші дні після народження), визначення резус-фактора крові матері (проводиться повторно). Відразу ж після народження у дитини необхідно визначити кількість гемоглобіну, рівень білірубіну в крові, групу крові, резус-фактор і провести пробу Кумбса. Дуже важливо швидке проведення цих досліджень, так як зниження рівня гемоглобіну, білірубінемія, позитивна проба Кумбса предшествуют прояву клінічних ознак хвороби. Показники гемоглобіну відповідно 150-156 г / л, білірубіну - понад 52 мкмоль / л. Відсутність ерітробластов в периферичній крові не виключає хвороби. Проба Кумбса не завжди буває позитивною.

Прогноз. При важких формах хвороби несприятливий. Смерть настає на 3-4-й день після народження. У деяких випадках приєднання пневмонії прискорює летальний результат. У тих, що вижили дітей часто спостерігаються важкі ураження ЦНС: спастичні парези, паралічі, атетоз, розумова відсталість. У деяких дітей розвивається Глухота. При ранньому розпізнаванні захворювання і своєчасному лікуванні вдається не тільки врятувати життя дитини, але й запобігти у нього важке ураження мозку.

Анеміческая форма - найбільш легка форма гемо-політично  хвороби. Блідість шкірних покривів чітко виявляється до 7-10-го дня  після народження. У більш важких випадках блідість шкіри виявляється вже в перші дні після народження. Селезінка та печінка збільшені. У крові снижено кількість гемоглобіну та еритроцитів, мікроцітоз, анізоцітоз, ретікулоцігоз, ерітробластоз (не завжди), поліхромазія. Колірний показник 1. Невеликий зсув нейтрофілів вліво.

Прогноз. Сприятливий.

Гемолітична хвороба у недоношених дітей. Жовтяниця, збільшення печінки та селезінки у дітей з масою тіла при народженні до 2000 р розвиваються пізніше, ніж у доношених (не раніше перші 24 год життя). Симптоми хвороби більш виражені на 2-3-й день життя. Желтушное забарвлення шкіри і слизових оболонок з’являється при рівні непрямого білірубіну 100 - 117 мкмоль / л. Тому тяжкість гемолітичній хвороби у недоношених визначають за вмістом білірубіну в крові і загальним станом дитини. Зміни в периферичній крові не завжди відповідають тяжкості гемолітичної хвороби, ерітробластоз може бути відсутньою. Ретікулоцітоз і лейкоцитоз не характерно. Інтоксикація ЦНС у глубоконедоношенних дітей настає при рівні білірубіну в крові 150-210 мкмоль / л.

Прогноз. Частіше  більш несприятливий, ніж у доношених.

Гемолітична хвороба у дітей при перинатальних енцефалопатіях. Симптом білірубіновой інтоксикації - ядерна жовтяниця виникає при більш низькому рівні непрямого білірубіну в крові.

Лікування. В даний  час основним методом лікування гемолітичної хвороби новонароджених є заміні переливання крові.

Наявність у дитини резус-позитивної крові, позитивної проби  Кумбса, низький рівень гемоглобіну, високий рівень білірубіну пуповинної крові є основними показаннями для заміною переливання крові.

Найбільш раннім і достовірним ознакою гемолітичній хвороби і показанням до заміни переливанию  крові є підвищення рівня непрямого білірубіну в крові пуповини понад 60 мкмоль / л. В нормі збільшення за годину 0-15 мкмоль / л, у хворих - 6 мкмоль / л і більше.

Замініть переливання  крові слід проводити якомога  швидше після народження дитини і в достатній кількості, приблизно 150-200 мл / кг донорської крові. При вкрай важкому стані і наявності набряклості синдрому переливання такої кількості крові може погіршити стан новонародженого, тому в цих випадках слід переливати 70-80 мл / кг з тим, щоб при поліпшенні стану дитини повторити заміні переливання вже в повному обсязі.

Для заміною переливання  краще використовувати резус-негативну  кров, одногруппную з кров’ю дитини, або О (I) групи з низьким вмістом  ан-ти-А-і анти-В-антитіл. При легкій формі гемоліті-чеський хвороби, задовільному стані доношених дитини та низькому титри антитіл у матері можна використовувати резус-позитивну одногруппную кров, при цьому потрібно збільшити обсяг замінних крові до 200-250 мл / кг. Протипоказано переливання резус-позитивної крові травмованим і недоношених, а також дітям з тяжкою формою гемолітичній хвороби, особливо при високому титри антитіл у матері.

Безпосередньо перед  операцією переливання кров необхідно  підігріти на водяній бані до 37 “С. Для заміною переливання використовують свежецітрат-ную кров не більше ніж 3-денної давності.

Замініть переливання  крові необхідно проводити повільно, зі швидкістю 100-150 мл / кг за годину. При більш швидкому введенні крові може наступити перевантаження правих відділів серця і виникне гостра серцева недостатність, з якої важко буває впоратися. Внаслідок значної гіперволемії у дітей, особливо з отечним синдромом, для полегшення роботи серця виводять на 40-50 мл крові більше, ніж вводять.

Для профілактики гострої серцевої недостатності доцільно призначити 0,2 мл 0,06% розчину корглюкона внутрішньом’язово і постійну інгаляцію кисню під час замінити переливання крові.

Операцію проводять  у чистій операційної з дотриманням усіх правил асептики та антисептики.

У вену пуповини вводять  поліетиленовий катетер (при його відсутності - наконечник від шприца Брауна). При введенні катетера на його шляху зустрічаються дві ділянки, через які катетер проходить з деякими труднощами. Перше перешкоду зустрічається на відстані 2,5-4 см від пупковою кільця, де відень робить вигин вгору і кзаді, займаючи інтраперітонеальное положення. Друге перешкоду зазвичай зустрічається на відстані близько 8 см від пупковою кільця, на місці поділу пупковою вени на гілку, яка йде до печінки, і венозний протока (аранціев протока). Під час подолання другого перешкоди при введенні катетера на глибину 12-14 см від пупковою кільця кінець катетера потрапляє в нижню полую вену і з зовнішнього отвору катетера з’являється кров. Введення і виведення крові необхідно проводити повільно (по 20 мл). Починати слід з виведення крові. Після введення кожних 100 мл крові вводять по 2 мл 10% розчину глюконату кальцію і по 8 мл 20% розчину глюкози.

Під час операції слід проводити дослідження кислотно-основного стану крові дитини, особливо коли використовується цітратная кров, щоб при виявленні патологічного ацидозу вчасно коригувати його введенням 5% розчину бікарбонату натрію по 3-5 мл / кг до і після операції.

В результаті заміною  переливання вдається замінити 75-80% крові. Після операції необхідний ретельний контроль за рівнем білірубіну в крові.

Показаниями для  повторних замінені переливань крові  є наростання рівня білірубіну в крові понад 6 мкмоль / л на годину, клінічні симптоми, які вказують на білірубіновую інтоксикацію мозку, а також позитивна проба Кумбса протягом 3 днів.

При важкій формі  гемолітичній хвороби заміні переливання  крові роблять багаторазово (3 - 5 разів), нерідко в першу добу життя  операцію заміною переливання проводять  до 3 разів.

Протягом 10 днів життя  дитини необхідно проводити дослідження крові на вміст білірубіну, еритроцитів, гемоглобіну, ерітробластов, щоб стежити за ефективністю лікування. Крім гемотерапіі, показана плазмотерапія не тільки під час, але й після заміною переливання для більш швидкого виведення білірубіну. Призначають внутрішньовенні вливання плазми по 10 мл / кг при наростання вмісту білірубіну в крові вище критичного рівня. При важкій формі захворювання доцільно вводити гідрокортізон по 1 мг / кг внутрішньом’язово протягом 5-6 днів або преднізолон по 0,5-1,0 мг / кг внутрішньом’язово протягом 5-6 днів, потім протягом 3 днів в половинній дозі.

При вираженій анемії і недостатньої функції печінки  у дитини призначають метіонін, вітаміни В] і В2 по 10 мг на добу внутрішньом’язово; курс лікування 10 днів. Рекомендуються призначення Метіонін по 0,15 г 2 рази на день протягом 2-3 тижнів, внутрішньом’язові введення антіанеміна по 0,5 г , Всього до 10 разів. Як дезінтоксикаційний терапії рекомендується введення рідини через зонд в шлунок. Рідина має наступний склад: плазми 30 мл / кг, ізотонічного розчину хлориду натрію 50-100 мл, 20% розчину глюкози 100 мл, преднізолон 1 мг / кг, вітамінів Bi і Ва по 5 мг, Метіонін 0,5 г . Рідина вводять зі швидкістю 4-5 крапель на хвилину протягом 12 год, що сприяє виведенню білірубіну.

Для покращення прохідності  жовчі по жовчних шляхах призначають 25% розчин сірчанокислого магнезії по 1 чайній ложці 2 рази на день протягом 4-6 днів і грелку на область печінки.

При наявності у  дитини геморагічного синдрому вводять  вікасол внутрішньом’язово по 5-6 мг на добу протягом 3 днів поспіль; при неврологічної симптоматики потрібні огляд невропатолога і призначення індивідуального лікування.

В останні роки при  гемолітичній хвороби новонароджених намагаються використовувати замість  загальних за-менного переливання  крові гемосорбція.

Фототерапії (светотерапія) застосовують при легкої та середньої тяжкості гемолітичної жовтяниці. Вона сприяє переходу білірубіну в нетоксичний ізомери. Використовують випромінювання довжиною хвилі 450 нм; сеанси тривалістю 3 год проводять з інтервалами 2 год (на добу всього 12-16 год). Можливими ускладненнями фототерапії є перегрівання, дегідратація, рідкий стілець, ерітематозная висипання, своєрідна пігментація (синдром «бронзового дитини»). Очі та статеві органи дитини необхідно закривати відповідно спеціальними окулярами і марлевою пов’язкою.