Пренатальная диагностика хромосомных заболеваний

Министерство здравоохранения и социального развития.

ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия.

Кафедра медицинской биологии и генетики.

Зав. Кафедрой: д.м.н. профессор Косых А.А.

Преподаватель: к.м.н. ст. преподаватель Козвонин В.А.

РЕФЕРАТ

На тему: «Пренатальная диагностика хромосомных заболеваний»

Выполнил: ст. гр.Л-416

Князев М.Г.

Киров 2010.

Оглавление:

1) вступление

2)методы диагностики хромосомных заболеваний.

3)заключение

4)список использованной литературы

Вступление.

Установлено, что более 40% спонтанных абортов и около 7% мертворождений обусловлено хромосомными аберрациями (ХА). Патология, сопровождающая дисбаланс хромосомного материала, вызывает различные аномалии развития у носителей и может быть связана не только с множественными врожденными пороками развития (МВПР), но и с умственной и физической отсталостью, нарушениями полового развития, бесплодием и невынашиванием беременности. Популяционная частота ХА у новорожденных составляет 0,6–0,8%, а у новорожденных с МВПР она возрастает до 40% /Лечение большинства таких пациентов пока малоэффективно, а прогноз неблагоприятен. Поэтому в современных условиях интенсивно развиваются методы дородовой диагностики ХА, а их использование в практическом здравоохранении позволяет предупредить рождение детей с тяжелой патологией. В настоящее время из-за экономических трудностей в России частично сокращается финансирование государственных программ дородового мониторинга состояния здоровья беременных женщин. Параллельно с этим процессом изменяется отношение врачей к скринингу анеуплоидий. В частности, предпринимаются попытки полностью отказаться от биохимического тестирования беременных женщин и заменить его более углубленным и расширенным ультразвуковым исследованием (УЗИ).


 

Методы диагностики хромосомных заболеваний.

Целью настоящего обзора явился анализ как существующих методических подходов в пренатальной диагностике (ПД) хромосомопатий, так и ее принципиально новых направлений.
Базовыми методами ПД хромосомных заболеваний во многих развитых странах являются:
скрининговое определение уровня альфа-1-фетопротеина (АФП), хорионического гонадотропина (ХГ), неконъюгированного эстриола (НЭ) и других маркеров в сыворотке крови матери; динамическая (начиная с I триместра) эхография;инвазивная ПД, включающая проведение таких манипуляций как биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез.Обязательным условием успешного проведения ПД является предварительное выяснение семейного и акушерско-гинекологического анамнеза. Женщины 35 лет и старше составляют самую многочисленную группу среди беременных, которым проводится инвазивная ПД, хотя удельный вес этих рожениц составляет 5% от общего числа в популяции. Более чем у 4% из них выявляются те или иные ХА плода. Подсчитано, что у женщины 40 лет индивидуальный риск синдрома Дауна (СД) у плода на 16-й неделе беременности равняется 1:67, тогда как у 20-летней беременной он равен 1:1053. Пороговый уровень риска, превышение которого делает целесообразным выполнение инвазивных манипуляций, в отсеивающих компьютерных программах приближается по абсолютной величине к частоте рождения детей с СД у женщин 35–37 лет (1:200–1:400). В связи с этим во многих странах женщины с “возрастной” беременностью направляются на инвазивную диагностику без предварительного определения в сыворотке крови концентрации биохимических маркеров. Общеизвестно, что частота хромосомной патологии несколько выше у матерей, имеющих в анамнезе детей (плодов) с ХА или пороками развития, а также у женщин с привычным невынашиванием в ранних сроках беременности. Индивидуальный риск ХА плода наиболее высок у родителей-носителей хромосомных нарушений. Прогностическая значимость данных анамнеза анализируется во многих работах и неодинаково оценивается разными авторами .

Пренатальная диагностика направлена на следующие заболевания:

        Пренатальная ДНК-диагностика гемофилии А

        Пренатальная ДНК-диагностика муковисцидоза

        Пренатальная ДНК-диагностика мышечной дистрофии

        Пренатальная ДНК-диагностика пола плода при Х сцепленных заболеваниях

        Пренатальная ДНК-диагностика спинальной мышечной атрофии

        Пренатальная ДНК-диагностика фенилкетонурии

Первый скрининг (скрининг первого триместра) проводится на сроке 11-14 недель, причем идеальным сроком является 12-13 неделя.

Скрининг первого триместра включает в себя:
1. Исследование УЗИ (причем, многие лаборатории запрашивают результаты УЗИ в обязательном порядке, без них расчеты не проводятся)
2. Биохимическое исследование (анализ крови). Исследуются два гормона: свободная b-субъединица хорионического гонадотропина человека (свободный b-ХГЧ) и РАРР-А (белок А плазмы ассоциированный с беременностью)

Первый скрининг: результаты, или на что смотрим

УЗИ

Помимо стандартного исследования УЗИ с наблюдением ручек-ножек, позвоночника, формирования мозга, измеряют так называемую воротничковую зону. Воротничковая (воротниковая) зона – это зона в области шеи между кожей и мягкими тканями, в которой скапливается жидкость. Сильное превышение показателей над нормой может говорить об отклонениях в развитии плода.

Нормы воротничковой зоны определяются в зависимости от возраста эмбриона, так как она сильно меняется. Средняя толщина воротничковой зоны — 0,12 см в 11 недель (нормой принято считать толщину до 2 мм) и 0,15 см в 14 недель (к норме относят толщину до 2,6 мм).

ВНИМАНИЕ! Измерение воротничковой зоны требует очень квалифицированных операторов со специальной подготовкой. Без дополнительных исследований постановка диагноза только по результатам УЗИ невозможна!

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Нормы содержания свободного b-ХГЧ, нг/мл:

Повышение значений в среднем в 2 раза может говорить о увеличении риска наличия у плода трисомии 21 (синдром Дауна). Снижение значений - о риске наличия у плода трисомии 18 (синдром Эдвардса).

Обычно результаты скрининга представляют собой отчет. В нем указываются данные, использовавшиеся при расчётах, приводятся результаты проведённых исследований, скорректированные значения МоМ (отношение полученного при исследовании результата к индивидуально скорректированной медиане референсных значений). В заключении указываются количественные показатели степени риска по трисомии 21 (синдром Дауна), трисомии 18 (синдром Эдвардса) и дефекту нервной трубки (ДНТ).

Результаты расчёта риска хромосомных аномалий плода на основании скрининговых биохимических исследований - это статистические вероятностные показатели, которые не являются основанием для постановки диагноза, а служат показанием для дальнейших специальных методов исследования.

На основе результатов скрининга Ваш врач может посоветовать Вам консультацию у специалиста-генетика, а он – дополнительные исследования.

Второй скрининг: описание

Второй скрининг (скрининг второго триместра) проводится на сроке 16-20 недель, оптимальным сроком является 16-17 неделя.

Скрининг второго триместра включает в себя:
1. Расширенное исследование УЗИ
2. Биохимическое исследование (анализ крови), исследуются три гормона

Второй скрининг: результаты или на что смотрим

УЗИ

Во втором триместре проводится расширенное исследование УЗИ: специалист внимательно осматривает плод, его ручки-ножки, внутренние органы (сердце, мозг, позвоночник), оценивает состояние плаценты, околоплодных вод. Делается предположение о дате родов.

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Биохимический анализ крови исследует три гормона:
1. Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ)

Повышенный уровень ХГЧ может говорить о хромосомных патологиях. Также увеличение уровня может быть вызвано многоплодной беременностью, несоответствием реального и установленного сроков беременности, гестоза, сахарного диабета у матери

2. Альфа-фетопротеин (АФП)

3. Свободный эстриол (неконъюгированный эстриол)

Обычно результаты скрининга представляют собой отчет. В нем указываются данные, использовавшиеся при расчётах, приводятся результаты проведённых исследований, скорректированные значения МоМ (отношение полученного при исследовании результата к индивидуально скорректированной медиане референсных значений). В заключении указываются количественные показатели степени риска по трисомии 21 (синдром Дауна), трисомии 18 (синдром Эдвардса) и дефекту нервной трубки (ДНТ).

Результаты расчёта риска хромосомных аномалий плода на основании скрининговых биохимических исследований - это статистические вероятностные показатели, которые не являются основанием для постановки диагноза, а служат показанием для дальнейших специальных методов исследования.

На основе результатов скрининга Ваш врач может посоветовать Вам консультацию у специалиста-генетика, а он – дополнительные исследования.

Биохимический скрининг.
Наиболее распространенный вариант биохимического скрининга хромосомных нарушений включает оценку в сыворотке крови матери уровня АФП, ХГ и НЭ на 15–20-й неделе беременности. Эффективность этого "тройного теста" составляет 60–70%. Использование АФП в качестве единственного белкового маркера снижает эффективность биохимического скрининга более чем в 3 раза. Замена в “тройном тесте” НЭ димерным ингибином А позволяет обнаружить 97% случаев СД плода без значительного изменения уровня ложноположительных результатов. Финские исследователи пришли к заключению, что определение концентрации НЭ увеличивает стоимость данной отсеивающей программы без существенного улучшения выявляемости хромосомной патологии .Однако, по данным других авторов, измерение сывороточного содержания НЭ достоверно повышает информативность иммунохимического тестирования.
В последние годы отмечается значительное усиление интереса клиницистов к ассоциированному с беременностью протеина А (pregnancy-associated plasma protein-A, PAPP, А), что обусловлено, главным образом, его высокой информативностью при диагностике ХА плода в конце I триместра беременности .Пренатальный биохимический скрининг, который проводили в Англии, Швейцарии, США и многих других странах, показал, что выявляемость СД в I триместре беременности при одновременном определении концентраций РАРР-А и свободной цепи ХГ, а также с учетом возраста матери достигает 70% при уровне ложноположительных результатов, приближающемся к 5%. Эффективность изолированной оценки сывороточного содержания свободной субъединицы ХГ была примерно вдвое ниже. По данным E.Casals и соавт., она равнялась только 9%, тогда как комбинированное исследование РАРР-А и АФП в I триместре позволяло обнаружить более 80% плодов с СД Диагностическая ценность определения свободной ?-цепи ХГ в моче приближалась к таковой в сыворотке крови. Более подробная информация о свойствах и динамике сывороточной концентрации РАРР-А и других маркеров хромосомной патологии плода представлена в недавно опубликованном обзоре.

Эхографический скрининг.
Несмотря на бесспорную информативность биохимических тестов, во многих центрах отдается предпочтение ультразвуковому скринированию фетальных хромосомопатий. С помощью тщательно проведенного рутинного УЗИ в 20 нед беременности можно выявить до 20% хромосомных нарушений и около 40% трисомий по хромосоме 21 (при 8% уровне ложноположительных результатов). При СД плода часто обнаруживаются утолщенная (более 5 мм) шейная складка, внутриутробная задержка развития плода, умеренный гидронефроз, укорочение бедренной кости, гиперэхогенный кишечник и пороки сердца. Описаны также разнообразные пренатальные маркеры и других анеуплоидий. В некоторых случаях для их детекции показано проведение компьютерной томографии. Комбинация эхографических отклонений с задержкой внутриутробного развития плода и аномальным количеством околоплодных вод повышает выявляемость хромосомной патологии до 82,4%. Обнаружено, что наибольшее количество грубых(т.е. приводящих к летальности диагностируется при наличии эхографических маркеров, а не в группе пороков развития плода (соответственно 21,6 и 14,9%) .

Увеличение воротникового пространства (3 мм и более) в сроке от 10 до 14 нед беременности является общим фенотипическим проявлением трисомий, синдрома Шерешевского–Тернера и триплоидии; оно наблюдается только у 5% плодов с нормальным кариотипом. Определение его толщины в одном из английских перинатальных центров привело к обнаружению 77% плодов с СД и 78% плодов с другими ХА. В дальнейшем было показано, что выявляемость трисомий по хромосомам 21, 13 и 18 с помощью эхографического исследования составляет 73%, а в комбинации с иммунохимической оценкой сывороточной концентрации свободной цепи и РАРР-А она возрастает до 87%.
Развитие неинвазивных методов ПД привело к возникновению концепции о значительной эффективности последовательного и комбинированного пренатального скрининга хромосомных заболеваний, который состоит из следующих этапов:сканирование воротникового пространства в 10–13 нед беременности с одновременным измерением уровня свободной цепи ХГ и РАРР-А в сыворотке крови матери; традиционное биохимическое тестирование (АФП, ХГ, НЭ и другие маркеры) в 15–18 нед беременности;ультразвуковое исследование в 20 нед беременности.

Помимо роста экономических затрат, одним из негативных последствий повсеместного внедрения широкого комплекса скрининговых исследований будет увеличение частоты инвазивных вмешательств, которое, несомненно, приведет к возрастанию количества ятрогенных фетальных потерь. Уже в настоящее время в Дании 10–12% беременных женщин подвергаются инвазивным диагностическим процедурам, что позволяет выявить пренатально 40% плодов с СД. Между тем ПД обоснована и целесообразна только тогда, когда риск рождения больного ребенка выше риска осложнений после применения хирургических манипуляций, предназначенных для получения плодового материала, – хорионбиопсии, амниоцентеза и кордоцентеза. Наиболее низкий уровень перинатальных потерь отмечается после амниоцентеза, который выполняется обычно на 16–20-й неделе беременности, поскольку до этого срока в околоплодных водах присутствуют лишь единичные фибробласты плода, способные in vitro прикрепляться к пластику и размножаться. Результаты единственного сравнительного рандомизированного исследования, проведенного в Дании, показали, что частота спонтанных абортов после амниоцентеза составляет 1,7%, причем она достоверно выше, чем в контрольной группе (1%, р меньше 0,01). Датские ученые выявили также связь между амниоцентезом и возрастающим риском развития респираторного дистресс-синдрома и пневмонии у новорожденных: в основной группе наблюдалось 1,8% детей с этими постнатальными осложнениями, а в контрольной группе их было около 1%.
В Израиле, Канаде, Франции, Англии и во многих других странах амниоцентез в течение последних десятилетий остается основным методом получения клеток плода для последующего кариотипирования. Наш собственный опыт и данные зарубежных цитогенетиков свидетельствуют о том, что при использовании стандартного трипсин-метода можно получать высококачественные хромосомные препараты фибробластов тяжелой инвалидности) ХА