Предварительный диагноз. 

На  основании  жалоб на момент осмотра: озноб, головокружение при вставании, слабость, головные боли.

Анамнеза  заболевания: cчитает себя больной с октября 1997 года, когда появился сухой изнурительный кашель, ежедневное повышение температуры тела до 38 – 39 ⁰C, отвращение к мясу, снижение веса. Обратилась к участковому врачу  в октябре, была сделана флюорография, но изменений не было выявлено. Состояние ухудшалось, температура тела к вечеру ежедневно повышалась до 39 ⁰C. В январе был проведен курс лечения пенициллином и гентамицином, не смотря на это состояние ухудшалось, усилился кашель с трудноотделямой мокротой, появилось учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Больная была госпитализирована участковым врачом в больницу им. И.И. Мечникова 02.09.1998.

При поступлении  больная предъявляла жалобы на слабость, лихорадку, потливость, кашель с мокротой.

Данных  объективного  исследования: грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди на  5  см. выше  ключицы,  сзади на   уровне   остистого   отростка   6 шейного  позвонка.  Ширина перешейков  полей  Кренига  6  см. Активная  подвижность нижнего края легких по  linea  axilaris media 4 см.  справа  и  слева. При сравнительной перкуссии  над  всей поверхностью легких определяется коробочный звук. Аускультация: над поверхностью легких  выслушивается ослабленное дыхание, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы.

Больной можно поставить диагноз: правосторонняя нижнедолевая пневмония, очаговый туберкулез легких? 

План  обследования 

1. Клинический  анализ крови – проводится  с целью обнаружения лейкоцитоза, повышения СОЭ, анемии.

2. Общий  анализ мочи

3. ЭКГ  – для выявления поражения  миокарда, нарушения проводимости, ритма, возбудимости.

4. Ад

5. Измерение  t тела каждые 3 часа

6. Рентгенограма  грудной клетки – для подтверждения  клинического   диагноза, для выявления воспалительных инфильтратов в легких и туберкулезных очагов.

7. Консультация фтизиатра 
 

Данные  лабораторных и  инструментальных исследований и заключения консультантов.

Клинический анализ крови от 09.02.98г

Hb –  96 г/л

Лейкоциты – 12.7*10 ⁹/л

Er –  3.0*10 ¹²/л

Клинический анализ крови от 10.02.98г

Hb –  110 г/л

Лейкоциты – 8.8*10 ⁹/л

Er –  3.26*10 ¹²/л

ЦПК – 1,03

Палочк. – 8 

Сегм.  – 65 

Лимфоциты – 18

Моноциты  – 7

Базофилы  – 1

Эозинофилы  – 1

СОЭ – 38 мм/ч

Анизоцитоз  – ++

Пойкилоцитоз  – ++

Токсическая зернистость нейтрофилов (2)

Клинический анализ крови от 12.02.98г

Hb –  110 г/л

Лейкоциты – 9.9*10 ⁹/л

Er –  3.26*10 ¹²/л

ЦПК – 1,03

Палочк. – 7 

Сегм.  – 67 

Миэлоцитов  – 1

Лимфоциты – 16

Моноциты  – 9

Базофилы  – 1

Эозинофилы  – 1

СОЭ – 38 мм/ч

Анизоцитоз  – ±

Пойкилоцитоз  – ± 

Клинический анализ крови от 19.02.98г

Hb –  110 г/л

Лейкоциты – 6.1*10 ⁹/л

Палочк. – 7 

Сегм.  – 71 

Лимфоциты – 10

Моноциты  – 10

Эозинофилы  – 2

СОЭ – 15 мм/ч

Анализ  мочи от 10.02.98г

Цвет  – светло–желт.

Прозрачность  – прозр.

Реакция – щелочная

Удельный  вес – 1,009

Белок – 0,033 г/л

Лейкоциты – 5–10 в п/з

Эритроциты  свежие – 0 – 1 в п/з

Эпителий – 1 – 4 в п/з

Анализ  мокроты на ВК от 12.02.98

ВК не обнаружено.

ЭКГ от 09.02.98г

QRS –  0,08; RR – 0,39; QT – 0,23; ЧСС – 180 уд/мин;

Мерцательная  аритмия тахисисталической формы. Несложная блокада левой ножки пучка Гисса. Гипертрофия левого желудочка. Изменненный вольтаж ЭКГ.

Рентгенограмма  от 09.02.98г

Легочные  поля эмфиземоматозны. Дифузное усиление легочного рисунка – пневмофиброз. В обоих верхушках очаговые тени, различной плотности, множественные  петрификаты в корнях.

В нижней доле правого легкого очаговые тени – пневмония? Отсев на TBC?

Заключение: Правосторонняя пневмония? Очаг tbc легких rg контроль, консультация фтизиатора. 

Консультация  фтизиатра от 13.02.98г.

Жалобы  на постоянный кашель, чаще сухой, иногда со слизистой мокротой, отдышку, осиплость голоса, повышение температуры во второй половине дня, слабость, похудание.

Контакт с туберкулезными больными больная  отрицает, ФЛГ гр. клетки последние  три года до 05.97 не проводила. Жила в  Курганской области, последние 2 года живет  у дочери в отдельной квартире. Кашель отмечает на протяжении последних 2 – 3 десятков лет.

Ухудшение состояния с сентября 97 г. в виде кашля, нарастания слабости, похудания, отвращения к мясной и сладкой  пище, наблюдалась врачем поликлиники.

Объективно: состояние тяжелое, истощение, кожа бледная, сухая, лимфатические узлы не увеличены.

В легких коробочный звук, справа на верхушке жесткое  дыхание. Сухие хрипы. На представленной ФЛГ грудной клетки от 10.97: справа в Si снижение пневмотизации, очаговые изменения разлитой величины и интенсивности, в II межреберье справа корень фиброзно изменен, правый край диафрагмы ниже левого.

На обзорной рентгенограмме грудной клетки от 09.02.98 на фоне выраженного пневмофиброза правое легкое увеличено в объеме, в S₁ и S₂ снижение пневмотизации за счет инфильтративных изменений, на остальном протяжении легкого – очаговая фиссименация с обеих сторон.

Корни фиброзно изменены, застойные, не фифференцируются. Синусы свободны.

Анализ  мокроты на ВК – в работе. В  гемограмме лейкоцитоз со сдвигом в лево, лимфопения, увеличение СОЭ.

Рекомендуется проводить дифференциальный диагноз  между канцироматозом легких и диссиминированным туберкулезом, исс. пробу на ВК 3 – 4 раза, анализ крови на туберкулезный Ag, консультация Лор, гинеколога.

Рентгенограмма от 19.02.98г

Сравнительно  со снимком от 09.02.98 отмечается положительная  динамика.

В легочной ткани очаговых и инфильтративных  образований не определяется. Выраженная инфизема.

Корни перекрыты тенью увеличенного сердца. Синусы свободны. 
 

Дифференциальный диагноз. 

 
 

Окончательный диагноз и его  обоснование. 

Учитывая  наличие жалоб больной: на головокружение при вставании, слабость, головную боль, озноб.

Данные  анамнеза заболевания: в октябре 1997 года, когда появился сухой изнурительный кашель, ежедневное повышение температуры тела до 38 – 39 ⁰C, отвращение к мясу, снижение веса. Обратилась к участковому врачу  в октябре, была сделана флюорография, но изменений не было выявлено. Состояние ухудшалось, температура тела к вечеру ежедневно повышалась до 39 ⁰C. В январе был проведен курс лечения пенициллином и гентамицином, не смотря на это состояние ухудшалось, усилился кашель с трудноотделямой мокротой, появилось учащенное сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Больная была госпитализирована участковым врачом в больницу им. И.И. Мечникова 02.09.1998.

Данные  объективного осмотра: перкуторно в легких коробочный звук, справа на верхушке жесткое дыхание. Сухие хрипы. На представленной ФЛГ грудной клетки от 10.97: справа в Si снижение пневмотизации, очаговые изменения разлитой величины и интенсивности, в II межреберье справа корень фиброзно изменен, правый край диафрагмы ниже левого.

Данные  инструментального исследования:

На обзорной рентгенограмме грудной клетки от 09.02.98 на фоне выраженного пневмофиброза правое легкое увеличено в объеме, в S₁ и S₂ снижение пневмотизации за счет инфильтративных изменений, на остальном протяжении легкого – очаговая фиссименация с обеих сторон.

Корни фиброзно изменены, застойные, не фифференцируются. Синусы свободны.

Данные  дополнительных методов исследования: Клинический анализ крови от 10.02.98г

Hb –  110 г/л

Лейкоциты – 8.8*10 ⁹/л

Er –  3.26*10 ¹²/л

СОЭ – 38 мм/ч

Анизоцитоз – ++

Пойкилоцитоз  – ++

Токсическая зернистость нейтрофилов (2)

Рентгенограмма  от 09.02.98г

Легочные  поля эмфиземоматозны. Дифузное усиление легочного рисунка – пневмофиброз. В обоих верхушках очаговые тени, различной плотности, множественные  петрификаты в корнях.

В нижней доле правого легкого очаговые тени – пневмония? Отсев на TBC?