Показания к переливанию крови и кровезаменителей

2.Состав  крови и кровезаменителей

2.1.Состав  и функции крови.

 Кровь — основная транспортная система внутри организма, осуществляющая перенос различных веществ. Она выполняет следующие функции:питательную —за счет транспорта растворенных питательных веществ от пищеварительного тракта к тканям, местам резервных запасов и от них; дыхательную — путем транспорта газов (кислорода и углекислого газа) от дыхательных органов к тканям и в обратном направлении; транспорт гормонов от желез внутренней секреции к органам (гуморальная регуляция); транспорт конечных продуктов метаболизма из тканей к органам выделения; защитную — обеспечение клеточного и гуморального иммунитета, свертывания крови; терморегуляторную — перераспределение тепла между органами, регуляцию теплоотдачи через кожу; механическую — придание тургорного напряжения органам за счет прилива к ним крови, а также обеспечения ультрафильтрации в капиллярах капсул нефрона почек и др.; гомеостатическую — поддержание постоянства внутренней среды организма, пригодной для клеток в отношении ионного состава, концентрации водородных ионов и др. Кровь состоит из жидкой части — плазмы (55%) и взвешенных в ней клеточных (форменных) элементов (45%). 

У взрослого  человека форменные элементы крови  составляют около 40—48 %, а плазма — 52—60 %. Это соотношение имеет название — гематокритное число (от др.-греч. αἷμα — кровь, κριτός — показатель). Кровь также подразделяется на находящуюся в русле сосудов — так называемая периферическая кровь, и кровь, находящуюся в кроветворных органах и сердце.

Плазма  крови содержит воду и растворённые в ней вещества — белки и другие органические и минеральные соединения. Основными белками плазмы являются альбумины, глобулины и фибриноген. Более 90 % плазмы — вода. Хлористый натрий, углекислый натрий и некоторые другие неорганические соли составляют около 1 %. Остальное количество приходится на долю белков (примерно 7 %), виноградного сахара (примерно 0,1 %) и очень малого количества многих других веществ. Содержатся в плазме и газы, в частности кислород и углекислый газ. В плазме крови растворены также питательные вещества (в частности, глюкоза и липиды), гормоны, витамины, ферменты и промежуточные и конечные продукты обмена веществ, а также неорганические ионы.

Форменные элементы крови представлены эритроцитами, тромбоцитами и лейкоцитами: 

Красные кровяные тельца (эритроциты) — самые многочисленные из форменных элементов. Зрелые эритроциты не содержат ядра и имеют форму двояковогнутых дисков. Циркулируют 120 дней и разрушаются в печени и селезенке. В эритроцитах содержится содержащий железо белок — гемоглобин, который обеспечивает главную функцию эритроцитов — транспорт газов, в первую очередь — кислорода. Именно гемоглобин придаёт крови красную окраску. В лёгких гемоглобин связывает кислород, превращаясь в оксигемоглобин, он имеет светло-красный цвет. В тканях кислород освобождается из связи, снова образуется гемоглобин, и кровь темнеет. Кроме кислорода, гемоглобин в форме карбогемоглобина переносит из тканей в лёгкие и небольшое количество углекислого газа. По общности некоторых антигенных свойств эритроцитов все люди подразделяются на несколько групп, называемых группами крови. Принадлежность к определённой группе крови является врождённой и не изменяется на протяжении жизни. Наибольшее значение имеет разделение крови на четыре группы по системе «AB0» и на две группы — по системе «резус». Соблюдение совместимости крови именно по этим группам имеет особое значение для безопасного переливания крови. 

Таблица совместимости эритроцитов

[8] 

Выяснилось, что в мембранах эритроцитов содержится особые вещества, обладающие антигенными свойствами,- агглютиногены. С ними могут реагировать растворённые в плазме крови специфические антитела, относящиеся к фракции глобулинов,- агглютинины. При реакции «антиген-антитело» между несколькими эритроцитами формируются мостики, и они слипаются, образуя тромбы, перекрывающие просвет кровеносных сосудов.  

[3] 

Кровяные  пластинки (тромбоциты) представляют собой ограниченные клеточной мембраной фрагменты цитоплазмы гигантских клеток костного мозга мегакариоцитов. Совместно с белками плазмы крови (например, фибриногеном) они обеспечивают свёртывание крови, вытекающей из повреждённого сосуда, приводя к остановке кровотечения и тем самым защищая организм от опасной для жизни кровопотери. 

Белые клетки крови (лейкоциты) являются частью иммунной системы организма. Все они способны к выходу за пределы кровяного русла в ткани. Главная функция лейкоцитов — защита. Они участвуют в иммунных реакциях, выделяя при этом Т-клетки, распознающие вирусы и всевозможные вредные вещества, В-клетки, вырабатывающие антитела, макрофаги, которые уничтожают эти вещества. В норме лейкоцитов в крови намного меньше, чем других форменных элементов.

Кровь относится к быстро обновляющимся  тканям. Физиологическая регенерация форменных элементов крови осуществляется за счёт разрушения старых клеток и образования новых органами кроветворения. Главным из них у человека и других млекопитающих является костный мозг. У человека красный, или кроветворный, костный мозг расположен в основном в тазовых костях и в длинных трубчатых костях. Основным фильтром крови является селезёнка (красная пульпа), осуществляющая в том числе и иммунологический её контроль (белая пульпа). 

2.2 Кровезаменители

К кровезаменителям относятся кровезамещающие жидкости: кровезамещающие растворы, плазмозамещающие растворы, кровезаменители,  плазмозаменители, гемокорректоры. Эти средства применяются с лечебной целью в качестве заменителей или корректоров крови. Вводятся они внутривенно,  внутриартериально,  внутрикостно, подкожно, через зонд в желудочно-кишечный тракт. [3] 

По функциональным свойствам современные кровезаменители  делят на 6 групп: 1) гемодинамические (противошоковые) - используют в комплексной  терапии шока различного генеза, для  восстановления гемодинамики, включая  микроциркуляцию, и гемодилюции; 2) детоксикационные - применяют для лечения различных видов интоксикации как экзогенного, так и эндогенного характера; 3) препараты для парентерального питания, направленные на устранение алиментарных нарушений и нормализацию обмена веществ; 4) препараты, регулирующие водно-солевое и кислотно щелочное состояние; 5) переносчики кислорода, используемые с целью восстановления дыхательной функции крови; 6) комплексные полифункциональные кровезаменители.

В экстренной хирургии наиболее широко применяют  препараты противошоковой (гемодинамической) группы, прежде всего созданные на основе декстрана (полиглюкин, реополиглюкин, полифер). Используют также желатиноль и оксиэтилкрахмал.

Полиглюкином  можно успешно заместить до 2 л  потерянной крови. При массивной  кровопотере, сопровождающейся резким уменьшением количества эритроцитов с развитием тканевой гипоксии, рекомендуется сочетать гемотрансфузин с вливанием полиглюкнна. Еще более ценен при кровопотерях полифер. Входящее в его состав железо участвует в синтезе гемоглобина и стимулирует тем самым процесс эритропоэза.

Реополиглюкин помимо способности к нормализации объема циркулирующей крови улучшает также се реологические свойства - уменьшает вязкость, снижает агрегацию  эритроцитов И нормализует капиллярное  кровообращение. Более быстрое по сравнению с другими препаратами выведение реополиглюкина из организма обусловливает целесообразность его повторных вливаний при поздних стадиях шока, ожогах, панкреатите, т. е. в ситуациях, когда к чисто гемодинамическим воздействиям препарата присоединяется и детоксикационное. При пониженной функции почек вводят реополиглюкин с 5 % раствором глюкозы. 
 
Желатиноль (10 % раствор частично гидролизованной желатины) показан при меньших кровопотерях для заполнения аппарата искусственного кровообращения. 
 
Оксиэтилкрахмал в нашей стране не нашел широкого применения. 
 
В группу детоксикационных препаратов входят гемодез и полидез. Гемодез - это б % раствор поливинилпирролидона с добавлением для изотоничности ряда солей. Полидез - 3 % раствор поливинилового спирта в изотоническом растворе хлорида натрия. Детоксикационный эффект обоих препаратов высок при различных токсических состояниях, включая перитонит. 
 
В группу препаратов для парентерального питания входят гидролизаты белков (гндролизнн, гидролизат казеина, аминокровин, аминопептид, амикин) и смесь синтетических аминокислот (полиамин). Указанные препараты широко применяют при тяжелых ожогах, различных деструктивных процессах органов брюшной полости, когда энтеральное питание противопоказано или неэффективно. 
 
Азотистые препараты вводят внутривенно до 1500 мл/сут. Для обеспечения полноты парентерального питания их следует сочетать с энергетическими веществами (глюкозой, фруктозой, ксилитом, сорбитом, жировыми эмульсиями) и солевыми растворами. 
 
К регуляторам водно солевого и кислотно щелочного состояния относят 0,9 % раствор хлорида натрия, хлосоль, ацесоль, днеоль, трисоль, квартасоль, лактасоль. Оптимальный суточный объем этих препаратов, вводимых в вену, - 11,5 л. К этой же группе можно отнести осмодиуретики: 15 - 20 % растворы многоатомных спиртов - маннит и сорбит. 
 
Кровезаменители, отнесенные к переносчикам кислорода, синтезируются на основе гемоглобина, эмульсин фторуглеродов и хелатных соединений. Ленинградским институтом гематологии и переливания крови создан препарат эригел, содержащий гемоглобин. Широкого клинического применения эригел и подобные ему препараты пока не получили. 13 этом плане проводятся обнадеживающие эксперименты и исследования. Последнее в полной мере касается комплексных полифункциональных кровезаменителей.[4] 
 

3.Показания  к переливанию  крови и кровезаменителей. 

Трансфузионная  терапия занимает ведущее место  в медицинской практике. Она является лечебным мероприятием в борьбе с  разного вида шоком, при подготовке больных к оперативным вмешательствам, во время и после операции, а также для лечения определённых болезней.  

Имеются абсолютные и относительные показания  к переливанию крови

Показания считаются абсолютными, если переливание  нельзя заменить другими методами лечения. К ним относятся: острая кровопотеря ведущая к анемии.

Относительные показания. При относительных показаниях больной может поправиться и  без гемотрансфузий. Она является лишь частью комплексного лечения. В  данном случае следует тщательно  учитывать противопоказания к переливанию крови. Выделяют следующие показания к переливанию переносчиков газов крови (эритроцитная масса всех видов, ЭМОЛТ):

1) острая  анемия вследствие массивной  кровопотери 25 — 30% ОЦК, сопровождающаяся  снижением уровня гемоглобина  ниже 70 г/л, гематокрита ниже 25 % и возникновением циркуляторных нарушений;

2) хроническая  анемия; в данном случае гемотрансфузии  должны расцениваться как «последний  рубеж» терапии и проводиться  по самым строгим показаниям (например, при лейкозах).

Показаниями к переливанию свежезамороженной плазмы являются:

1) острый  синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром);

2) острая  массивная кровопотеря более 30 % ОЦК с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома;

3) коагулопатии (нарушения свертывания крови), обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов;

4) передозировки  антикоагулянтов непрямого действия;

5) дефицит  факторов свертывания крови в  результате снижения их продукции , циррозы печени, острые гепатиты);

6) выполнение лечебного плазмафереза при тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-синдроме и др.

 Оптимальная компонентная гемотерапия в настоящее время базируется прежде всего на широком применении компонентов крови, содержащих эритроциты (эритроцитная масса, эритроцит-ная взвесь, ЭМОЛТ, отмытые и размороженно-отмытые эритроциты). Перелитые эритроциты восполняют их недостаток в организме реципиента, осуществляют транспорт кислорода и ликвидируют гипоксию. В результате восстанавливаются нарушенные функции органов и систем.[5]