Инфильтрация
однородного или очагового характера
занимает несколько сегментов в
нижних долях легких.
Не
менее частым вариантом является
развитие острой инфекционной
деструкции с формированием одиночных
или множественных абсцессов,
а в последующем и пиопневмоторакса.
IV.
Пневмонии у больных
с иммунодефицитом.
Пневмонии
у таких больных имеют важное
клиническое значение, поскольку
являются основной причиной их
смерти.
К наиболее
частым воспалительным процессам относятся:
"
пневмонии, вызванные простейшими
(Pneumocystis carinii)
"
патогенными грибами
"
бактериями
"
вирусами.
Кроме
того, у таких больных могут
возникать острые инфекционные
деструкции, обусловленные гноеродной
флорой, часто в сочетании с
патогенными грибами, и туберкулез
органов дыхания.
Этиология
патологического процесса существенно
зависит от характера и длительности
основного заболевания. Так, у
больных с нейтропенией, особенно
после пересадки костного мозга,
наиболее вероятно развитие бактериальной
и грибковой инфекции.
Пациенты
с лимфопенией, в частности
после пересадки внутренних органов
или страдающие ВИЧ-инфекцией,
наиболее подвержены вирусной
и протозойной (пневмоцистной)
инфекции.
Знание
этих закономерностей существенно
облегчает трактовку рентгенданных.
У 10-15% пациентов с клиническими
симптомами воспаления легких
изменения на рентгенограммах
могут отсутствовать.
Пневмоцистная
пневмония.
Наиболее
частый инфекционный процесс
у больных ВИЧ-инфекцией.
Характеризуется
появлением в легких 2-х сторонних
участков инфильтрации в субплевральных
зонах, часто несимметричных. Инфильтраты
имеют нечеткие контуры, однородную
структуру, иногда с наличием
небольшого количества мелких
очагов. Интенсивность тени может
быть различной. В начальной
стадии она низкая (интерстициальный
тип инфильтрации). При отсутствии
лечения размеры инфильтратов
увеличиваются, они сливаются
друг с другом, тень их становится
все более интенсивной. Изменения
приобретают распространенный альвеолярный
характер. Такая картина напоминает
2-х сторонний отек легких, но
не сопровождается клиническими
и рентгенологическими симптомами
сердечной недостаточности. На
фоне целенаправленного лечения
размеры инфильтратов постепенно
уменьшаются в течении уже
первой недели. Длительное течение
пневмоцистной пневмонии может
приводить к формированию в
легких многочисленных воздушных
полостей, пневмоцеле, которые являются
причиной спонтанного пневмоторакса.
Бактериальные
пневмонии возникают у 10-30% больных
иммунодефицитом. Рентгендиагностика
не отличается от таковой при
первичных и внутригоспитальных
пневмониях. На рентгенограммах
выявляют долевые или сегментарные
инфильтраты, тень которых имеет
среднюю или низкую интенсивность.
Отличительным признаком бактериальной
инфекции является частое возникновение
парапневмонического плеврита. Кроме
того, велика возможность развития
гнойно-деструктивных процессов
в легких.
Грибковые
поражения легких чаще обусловлены
кандидами, гистоплазмами и кокцидиями,
однако в последние годы все
чаще выявляют аспергиллезные
пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией.
Рентгенкартина характеризуется
распространенными 2-х сторонними
инфильтратами интерстициального
характера с наличием в них
множественных мелких очагов. Полости
деструкции и плевральный выпот
наблюдаются редко.
Осложнения
и исходы пневмоний.
Наиболее частым осложнением
пневмонии является экссудативный
плеврит, наблюдающийся у 30-50%
больных. Фибринозный характер
выпота способствует его осумкованию.
Чаще наблюдаются паракостальные
плевриты, при которых жидкость
осумковывается вдоль задне-наружной
поверхности легкого. Инфицирование
плеврального выпота приводит
к развитию эмпиемы. В распознавании
плеврального выпота основное
значение имеет полипозиционная
рентгеноскопия и УЗИ. КТ целесообразно
использовать для уточнения состояния
легочной ткани за тенью плеврального
выпота, в частности для выявления
пневмонической инфильтрации.
Абсцедирование возникает в результате
проникновения в зону пневмонической
инфильтрации гноеродной флоры.
Важную роль в возникновении
этого осложнения играют нарушения
кровообращения и проходимости
мелких бронхов в пневмоническом
инфильтрате. Клинически абсцедирование
характеризуется немотивированным
ухудшением самочувствия больного
пневмонией на фоне антибактериальной
терапии. Частота абсцедирования
прр пневмонии оценивается противоречиво.
В силу сходства некоторых
клинических и рентгенологических
признаков, "пневмонией" в большинстве
случаев называют начальную стадию
развития острой инфекционной
деструкции, которая заканчивается
прорывом гнойника в бронхи
и формированием типичной полости
с уровнем жидкости. Естественно
такое состояние абсцедирующей
пневмонией не является.
КТ
признаки абсцедирования сходны
с начальной фазой инфильтрации
и некроза острых инфекционных
деструкций. Основные отличия от
пневмонии заключаются в повышении
плотности инфильтрата, исчезновении
в нем воздушных просветов
бронхов, увеличении объема пораженной
части легкого. Именно применение
КТ на этом этапе развития
заболевания позволяет установить
наличие некроза и гнойного
расплавления легочной ткани.
В ряде случаев в зоне пневмонической
инфильтрации выявляют однородный
безвоздушный участок уплотнения,
часто округлой формы, лишенный
просветов бронхов. После внутривенного
усиления плотность этого участка
не изменяется, а окружающей его зоны инфильтрации
повышается на 10-15 HU. Если к моменту
исследования некротические массы уже
подверглись гнойному расплавлению, плотность
участка деструкции соответствует жидкости
и составляет +5…+15 HU.
При
благоприятном течении пневмонии
легочная ткань полностью восстанавливает
свою нормальную структуру и
функцию. Длительность обратного
развития пневмонии может различаться
в широких пределах, но обычно
составляет 4-6 недель.
Контрольное рентген и КТ исследование
в эти сроки позволяет выявить
остаточные интерстициальные изменения
в легких в виде локальных
участков деформации легочного
рисунка при отсутствии клинических
симптомов заболевания.
Затяжной
пневмония обозначается в том
случае, если рентгенологические
и клинические ее проявления
сохраняются в течение более
1,5 месяцев. Этот временной показатель
является совершенно условным. Однако
заключение о наличие "затяжной
пневмонии" является показанием
к всестороннему обследованию
больного и выяснению причин
неблагоприятного течения заболевания.
Длительное сохранение инфильтрации
легочной ткани может быть
связано с нечувствительностью
возбудителей пневмонии к антибактериальным
препаратам. Другой распространенной
причиной является сужение соответствующего
долевого или сегментарного бронха
опухолью, инородным телом, рубцом,
увеличенными л/узлами. Поэтому больным
затяжной пневмонией показано
полноценное бронхологическое обследование,
включающее КТ и бронхоскопию.
Наконец,
причиной длительного сохранения
инфильтрации легочной ткани
может быть наличие у больного
не пневмонии, а другого патологического
процесса, имеющего сходную клиническую
и рентгенкартину. К ним относятся
абсцессы легких, прежде всего
блокированные, инфильтративный
туберкулез, многочисленные хр. диффузные
инфильтративные процессы легких,
а также некоторые опухоли
(бронхиолоальвеолярный рак, лимфогенный
карциноматоз). В диф. диагностике
этих процессов с пневмонией
основное значение в настоящее
время имеет высокоразрешающая
КТ.
Исход
затяжной пневмонии может быть
различным: медленное, но все-таки
полное разрешение инфильтративных
изменений, формирование ограниченного
пневмосклероза, переход в хроническую
стадию.
Постпневмонический
пневмосклероз развивается либо
вследствие избыточной пролиферации
соединительнотканных элементов
при первичном поражении интерстиция,
либо вследствие организации
воспалительного экссудата с
формированием участка карнификации.
Хр.
пневмония в настоящее время
определяется как локализованный
процесс, являющийся результатом
неразрешившейся острой пневмонии.
Морфологическим ее субстратом,
наряду с воспалительной инфильтрацией
легочной ткани, является локальный
пневмосклероз. Клинические проявления
связаны с повторными обострениями
воспаления в пораженной части
легкого. Из этого понятия исключены
бронхоэктазии, хр. абсцессы, вторичные
пневмонии, в том числе при
обтурации крупного бронха, а
также локальные неспецифические
пневмосклерозы. Естественно, хр. пневмонию
нельзя смешивать с диффузными
заболеваниями бронхов, прежде
всего бронхитом. В практической
работе хр. пневмонии встречаются
чрезвычайно редко. У большинства
больных с клиническими симптомами
хр. воспаления и локальными изменениями
в легких тщательное лучевое
исследование позволяет выявить
в зоне пневмосклероза гнойные
полости хр. абсцессов или локальные
бронхоэктазии. Если раньше основное значение
в диагностике имела продольная томография
и селективная бронхография, то в настоящее
время обе эти методики заменила высокоразрешающая
КТ. Поэтому вполне закономерно, что чем
более тщательно проводится обследование
больного с предполагаемой "хр. пневмонией",
тем реже встречается такой диагноз.