Плодоразрушающие операции

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

 

Плодоразрушающими операциями (синоноим эмбриотомии) называются оперативные вмешательства, посредством которых достигается уменьшение объема и размеров плода. Необходимость в выполнении плодоразрушающих операций возникает в случаях, когда извлечение через естественные родовые пути не уменьшенного в размерах плода невозможно или представляет большой риск для здоровья матери.

Плодоразрушающие операции были известны задолго до нашей эры и вплоть до конца XIX века имели широкое применение в акушерской практике. Операции выполнялись не только на мертвом, но и часто на живом плоде, так как кесарево сечение вследствие высокой материнской смертности не обладало преимуществами перед плодоразрушающими операциями.

В современном акушерстве плодоразрушающие операции производятся редко и только при наличии мертвого плода. К наиболее типичным вмешательствам относятся следующие:

1.Уменьшение объема предлежащей или последующей (при тазовых предлежаниях) головки. Операция носит название краниотомии и осуществляется путем перфорации головки, разрушения и удаления мозга.

2. Операции, посредством которых плод извлекается по частям, называются эмбриотомией. К ним относятся декапитация и экзентерация (эвентерация, эвисцерация).

3. Операции, при которых уменьшение объема плода достигается за счет увеличения взаимоподвижности отдельных его частей. К ним относятся спондилотомия и клейдотомия.

Плодоразрушающие операции показаны в следующих случаях:

1)  наличие несоответствия между размерами плода и таза матери (крупный плод, гидроцефалия, патологические вставления головки, сужение таза, поперечное положение плода);

2)  необходимость экстренного родоразрешения роженицы с мертвым плодом (угрожающий разрыв матки, кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, эклампсия).

Условия для выполнения плодоразрушающих операций:

1)    мертвый плод;

2)   размер истинной акушерской конъюгаты более 7 см, т. е. отсутствие абсолютного сужения таза, при котором невозможно извлечение даже уменьшенного в размерах плода;

3)   раскрытие маточного зева не менее 6 см;

4)   отсутствие плодного пузыря;

5)  применение наркоза, необходимого для обезболивания операции, устранения отрицательных переживаний роженицы, а также расслабления брюшной стенки матки.

Эмбриотомия - любая операция, имеющая целью разрушить части плода, уменьшить его объем и сделать возможным его извлечение через естественные родовые пути. Плодоразрушающие операции относятся к одним из древнейших в акушерстве. Их применяли даже на живом плоде. Развитие акушерства и особенно совершенствование техники кесарева сечения значительно снизили частоту плодоразрушающих операций. В современном акушерстве они возможны исключительно на мертвом плоде.

Эмбриотомия -- рассечение плода и извлечение его по частям. Показанием к эмбриотомии наиболее часто служит запущенное поперечное положение плода. Условия для эмбриотомии: отсутствие абсолютного сужения таза, раскрытие маточного зева на 3 поперечных пальца. Противопоказанием к эмбриотомии является начавшийся разрыв матки. Эмбриотомия производится обязательно под наркозом. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь и прямую кишку. При запущенном поперечном положении плода с выпавшей ручкой производят декапитацию (отсечение головки плода от туловища), при остальных вариантах положения плода -- эвисцерацию (уменьшение размеров плода путем удаления его внутренностей) или спондилотомию (рассечениепозвоночника).

В связи с большой опасностью повреждения родовых путей при плодоразрушающих операциях рекомендуется после извлечения плода произвести ручное обследование матки, тщательно осмотреть влагалище и шейку в зеркалах, произвести катетеризацию мочевого пузыря. 
В послеродовом периоде у родильниц, перенесших плодоразрушающую операцию, необходимо провести профилактическое лечение антибиотиками ввиду опасности развития послеродовых септических заболеваний.

К плодоразрушающим операциям приходится прибегать в тех случаях, когда извлечение не уменьшенного в объеме плода через естественные родовые пути сопряжено с большим риском для матери. Производят их только на мертвом плоде. Лишь в отдельных случаях бывает необходимо произвести их и на живом плоде. В таких случаях речь идет обычно об уродствах плода (резкая гидроцефалия) или о тяжелых осложнениях родов, угрожающих жизни роженицы (опасность возникновения свищей, разрыва матки и др.), если при этом нет условий для родоразрешения другими способами.

Типичные плодоразрушающие операции: краниотомия, краниоклазия, декапитация и клейдотомия.

 

 

 

 

Глава 1. Краниотомия

 

Краниотомией называют операцию нарушения целости черепа плода. Она состоит из перфорации головки и удаления из нее мозга. Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты: влагалищное зеркало с подъемниками, щипцы Мюзо (или пулевые), ножницы, перфоратор (копьевидный - Бло или трепановидный - Феноменова), кюретка, краниокласт Брауна.

Краниотомия -- уменьшение размеров головки плода. Показания: узкий таз, неблагоприятные предлежания и вставления головки, когда роды невозможны (задний вид лицевого предлежания, лобное предлежание, заднетеменное вставление), сужение мягких родовых путей рубцами или опухолью. Условия для краниотомии: открытие маточного зева на 3,5--4 поперечных пальца, фиксация головки, отсутствие абсолютного сужения таза (истинная конъюгата должна быть больше 6,5см). 
Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты: влагалищные зеркала, пулевые щипцы, копьевидный или трепановидный перфоратор, большая кюретка, катетер двойного тока, краниокласт.

Операция краниотомии состоит из трех этапов: перфорация головки      (рис. 1), эксцеребрация (удаление вещества мозга) и краниоклазия (сдавливание и извлечение головки). Операция производится под наркозом. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь, дезинфицировать наружные половые органы и произвести тщательное наружное и внутреннее акушерское   исследование. 
         Обычно перфорацию головки производят под контролем зрения. Большое значение имеет хорошая фиксация головки ко входу малого таза. После образования отверстия в черепе вещество мозга разрушают и вымывают. Заключительный этап краниотомии состоит в сдавливании перфорированной головки и ее извлечении через естественные родовые пути с помощью краниокласта, одну браншу которого вводят в полость черепа, вторую накладывают снаружи головки (рис. 2). При выполнении перфорации головки и краниоклазии необходимо проявлять известную осторожность во избежание ранения мягких тканей и соседних органов роженицы.

 

Рис. 1. Перфорация предлежащей головки по Феноменову.

 

 
Рис. 2. Наложение краниокласта на предлежащую головку:

1 --введение«внутренней» бранши, фиксация головки (первый момент);

2 --введение «наружной» бранши, давление на головку ослаблено 

Показания:

- угрожающий разрыв матки;

- ущемление мягких тканей родового канала (угроза свища);

- невозможность извлечь последующую головку при родах в тазовом предлежании;

- тяжелое состояние роженицы, требующее немедленного родоразрешения или ускорения родов;

Условия:

- смерть плода;

- состояние родовых путей, допускающее рождение через них уменьшенным в объеме плодом;

- открытие маточного зева не менее чем на шесть см;

- отсутствие плодного пузыря;

- плотная фиксация головки.

Подготовка к операции:

Положение роженицы и ее подготовка обычные, как и при других влагалищных операциях. Необходим глубокий наркоз, если к этому нет противопоказаний. Он необходим не только для обезболивания, но и для расслабления брюшной стенки и матки. Операцию производят сидя.

Техника операции:

Первый момент - обнажение головки с помощью плоских акушерских влагалищных зеркал, после чего видны маточный зев и головка.

Второй момент - рассечение мягких тканей головки. Для этого кожу головки захватывают в центре двумя парами крепких двузубцев или пулевых щипцов, натягивают и рассекают между ними на 2-3 см ножницами или скальпелем. Разрез выгоднее сделать перпендикулярно к стреловидному шву. Края разреза отворачивают в сторону, вследствие чего обнажается кость или фиброзная ткань (родничок, шов). Начинающему врачу выгоднее перфорировать головку в области швов или родничков. Они могут быть легко обнажены, если указательным пальцем, подведенным под края разреза, отслоить кожу в ту и в другую сторону.

Третий момент - пробуравливание головки. Натягивая пулевые щипцы, достигают дополнительной фиксации головки, в чем помогает ассистент, который фиксирует головку плода к входу в таз. После этого берут в правую руку перфоратор, приставляют копьем к центру головки, к шву или родничку таким образом, чтобы ось инструмента была направлена на головку прямо (перпендикулярно), а не наискось. При лобном и лицевом предлежании лучше приставить перфоратор к лобному шву или к глазнице.

Перфорацию производят осторожными буравящими движениями, пока наиболее широкая часть копья перфоратора не сравняется с краями перфорационного отверстия. Не следует производить прокалывающие или толкающие движения, так как они могут быть причиной соскальзывания копья с головки, которое может нанести роженице опасную травму. После этого обе рукоятки перфоратора Бло сближают, острые же края копья разводят в стороны. Сближая и раздвигая их в различных направлениях, образуют на черепе 4-5 разрезов. Раздвинув теперь копья до отказа, производят ими вращательные движения на уровне краев перфорационного отверстия, которое становится проходимым для 1,5-2 пальцев.

Четвертый момент - удаление головного мозга. Вглубь черепа вводят через образованное отверстие большую тупую ложку, с помощью которой разрушают и вычерпывают мозг (эксцеребрация). Особое внимание обращают на разрушение продолговатого мозга. Разрушенный мозг может быть удален путем вымывания стерильным раствором через катетер, введенный в полость черепа.

На этом операция перфорации головки заканчивают.

Если перфорация была произведена при недостаточном раскрытии маточного зева, влагалищные зеркала удаляют, оставляют наложенные на кожу пулевые щипцы. Затем кольца щипцов сближают и завязывают марлевым бинтом, который перекидывают через блок, прикрепленный к кровати, и к нему подвешивают груз в 300-500 г., т.е. за перфорацией головки следует операция наложения кожно-головных щипцов по Уилт-Иванову.

Если состояние роженицы позволяет, а родовая деятельность удовлетворительная, роды могут быть предоставлены силам природы. В противном случае, как только наступает полное или почти полное раскрытие зева, роды заканчивают с помощью кразиоклазии.

Краниотомия последующей головки

Если попытка извлечь плод при тазовых предлежаниях не удалась, и плод погиб, или если затруднение с извлечением связано с гидроцефалией, необходимо прекратить дальнейшие попытки вывести головку плода из родового канала. В таких случаях производят перфорацию последующей головки с эксцеребрацией.

Техника операции. Помощник оттягивает за ножку туловище плода круто вниз, вводя пластинчатое зеркало между затылком плода и передней стенкой влагалища. Под защитой зеркала рассекают кожу головки. Пальцем руки, подведенной под участок рассеченной кожи, ее отслаивают от кости до тех пор, пока не будет обнаружено большое затылочное отверстие. К нему приставляют копье перфоратора и пробуравливают отверстие в черепе. Эту манипуляции, как и последующие, производят так же и в том же порядке, как при перфорации предлежащей головки.

Если не удалось обнаружить большое затылочное отверстие, перфорацию головки производят на месте перехода шеи в затылок. Спавшуюся после эксцеребрации головку легко удалить из родового канала.

 

 

 

 

 

 

 

Глава 2. Краниоклазия

 

Краниоклазией называют операцию извлечения перфорированной и уменьшенной в объеме головки плода с помощью специального инструмента - краниокласта. Краниокласт состоит из двух перекрещивающихся и замыкающихся в центре ветвей. Он устроен по принципу акушерских щипцов. Ложки имеют изгиб, соответствующий головной кривизне. Одна из ложек сплошная и имеет неровность на выпуклой поверхности. Она предназначена для введения в полость черепа. Другая ложка, окончатая, предназначена для обхвата головки снаружи. Рукоятки снабжены крючками Буша, прочным, сжимающим аппаратом - винтогаечным запором.

Показания:

Показания к операции, подготовка роженицы и ее положение на операционном столе те же, что и при операции краниотомии.