Пластическая хирургия

     Показаниями являются: ХПН III стадии (постоянный гемодиализ), как исход различных заболеваний почек.

     Тепловая  ишемия - 45 мин, холодовая - до 40 ч. - в  течение этого времени должна быть осуществлена трансплантация. Трансплантация осуществляется гетеротопически - на наружные подвздошные сосуды, формируется неоуретероцистоанастомоз.

     В течение 1 года функционируют до 85% почек, 2 года - 75%. Прослежены отдельные случаи до 20 лет.

     Пересадка сердца: приоритет в экспериментальной трансплантации животным сердца, комплекса «сердце-лёгкие» принадлежит российскому учёному Владимиру Петровичу Демихову, который в 50-х годах XX века разработал основные методы. Первая пересадка сердца человеку выполнена 3 декабря 1967 г. В Кейптауне Кристианом Бернардом, который в своё время учился у В.П. Демихова. Больной после операции прожил 16 суток. Смерть наступила от 2-х сторонней пневмонии и криза отторжения. В России пересадку сердца в 1968 г. выполнил А.В. Вишневский. Пациентка скончалась через 33 часа.

     Показанием  к пересадке являются заболевания  к резкому снижению сократительной способности миокарда с развитием  сердечной недостаточности, врождённые и приобретённые пороки сердца.

     Пересадка сердца ортотопическая. Обычно операция забора и трансплантации идёт одновременно. При этом необходим аппарат искусственного кровообращения (АИК).

     В настоящий момент интенсивно разрабатывается  проблема искусственного сердца.

     В течение первого года выживает до 80%, после 5 лет - до 50% пациентов.

     Трансплантация печени: показанием к трансплантации печени являются различные формы цирроза, первичный рак печени, склерозирующий холангит, врождённые пороки.

     Пересадка печени может быть ортотопической (чаще), гетеротопической. В настоящее время  это наиболее сложная в техническом и реанимационном анестезиологическом обеспечении операция. Длительность - до 10-12 часов, возможный объём трансфузии препаратов крови и кровозаменителей до 10-12 литров.

     Тепловая  ишемия - 20 мин, холодовая - 8 ч.

     Развитие  оптической техники и применение специальных микрохирургических инструментов позволило реконструировать тончайшие кровеносные и лимфатические сосуды, сшивать нервы стало возможным «пришить» (реимплантировать) отсечённую в результате несчастного случая конечность или её часть с полным восстановлением функции. Метод микрохирургии интересен ещё и потому, что он позволяет брать участок кожи или какого-нибудь органа (например кишки) и использовать в качестве пластического материала, соединив его сосуды с артериями и венами в необходимой области. Кроме травматологии микрохирургические операции получили своё распространение в глазной практике, нейрохирургии.

     При травматической ампутации конечности или её сегменты необходимо данный сегмент положить в чистый целофановый  пакет, затем завязать его узлом, чтобы сигмент оказался внутри замкнутой полости затем пакет вывернуть (получается «пакет в пакете») и внутрь заливается холодная (4-6 С°) вода, (при отсутствии воды возможно использовать снег, лёд - что менее желательно). При отсутствии пакета, воды, снега, данный сегмент закрывают чистой материей (например чистый платок) и транспортом вместе с пациентом доставляют в ближайший стационар, предварительно и параллельно оказывая первую помощь, первую медицинскую, врачебную, специализированную помощь.

     В случае невозможности реимплантации, или развитии несостоятельности, некроза  операции могут заканчиваться ампутациями  на данном уровне, или на другом уровне, в зависимости от показания. Также  существует определенное количество пациентов  с травматическими ампутациями дистальных отделов конечностей (кисти, стопы, отдельных пальцев и др.). С целью реабилитации таких больных ещё в XIX веке были предложены различные операции направленные на возможность использования пострадавших конечностей. Итальянский хирург Вангетти (1898 г.) предложил при ампутации предплечья делать из сухожилий сгибателей предплечья петли. Немецкий хирург Зауэрбрух (1916 г.) предложил соединить швами двуглавую и трёхглавую мышцы костного опила культи плеча и обшивать получившуюся петлю кожей. В образованный под петлёй кожный канал вводится костный шлифованный штифт, к концам которого были фиксированы проволоки, которые шли к искусственным пальцам (кинематизация). Одним из удачных типов кинематизации культи является операция расщипления культи предплечья по Крукенбергу (1917 г.). Целью её является создание из лучевой и локтевой костей двух больших пальцев - «клешни». Сущность операции - разделение мышц сгибательной и разгибательной на две группы - локтевую и лучевую (осуществление раскрытия, «клешни», сжатие осуществляется круглым пронатором). При травматической ампутации I пальца кист применяется операция фалангизации. Цель этой операции создать из I пястной кости - «пальца», путём рассечения кожно-подкожного лоскута и перемещение мышц. (Г.А. Альберхт).

     На  нижних конечностях при различных  травматических поражениях, а также  других заболеваниях применяют различные  пластические операции: костно-пластическая ампутация голени по Пирогову (1852 г.). Цель этой операции максимальное сохранение опорной длинны конечности и сохранение опорности (на пяточный бугор). Костно-пластическая апмутация бедра по Гритти - Шимановскому (1857 г.) - сущность операции заключается в том, что опил дистального отдела бедренной кости укрывается передним кожно-сухожильно-костным (опил передней части надколенника) лоскутом. Кроме этого существуют различные фасцио-миопластичекие ампутации, при которых опил закрывается мышечно-фасциальным лоскутом.

      Рекомендуемая литература. 

1. В.К.Гостищев  «Общая хирургия» - Москва, 1993 г.

2. Общая хирургия. В – 2-х т. / Под. ред. Шмитта  В., Хартинга В., – М.: Медицина, 1985: ил.

3. Серебрянцев  В.И. «Некоторые частные вопросы  общей хирургии». – М.: «Кругь», 1994. – 100 с.: ил

4.Г.Е. Островерхов,  Ю.М.Бомаш, Д.Н.Лубоцкий «Оперативная  хирургия и топографическая анатомия» Курск, 1995.

5. М.И.Кузин «Хирургические болезни» М.,Медицина, 1995, 640стр.
6. Ермолов. А.С. «Актуальные вопросы донорства при трансплантации печени» / Хирургия, № 2 - 2002 г., стр. 51; № 3 - 2002, с. 48
7. Богомолов М.С. «Новый подход к классификации травматических ампутаций фрагментов кисти» / «Вестник хирургии» № 1 - 2000 г, стр. 25
8. Хрипкин В.И. «Использование жизнеспособных криконсервированных аллодермотрансплантатов в лечении раневых дефектов мягких тканей» / «Вестник хирургии», № 5 - 2002 г, стр. 55
9. Бокерея Л.А. «… Бернард и его операция пересадки сердца 3 декабря 1967 г.» / «Вестник хирургии», № 4 - 2001 г, стр. 10
10. Абалмосов К.Г. «Микрохирургия на рубеже столетий» / Анналы хирургии, № 1 - 2001 г, стр. 19
11. Christopher J. Arpey M.D. Cutaneus Surdgery: Jllustrated and Practical Approrch 1997, 325.
12. Коваленко П.Н. «Клиническая трансплантология». Ростов: Рост. мед. инст-т, 1975. – 368 с.: ил.
13. Организационные и биологические проблемы функционирования банка органов. Вып. 4. – М. 1988. – 71 с.
14. Шумаков В.И. и др. «Фармакологическая защита трансплантата». – М.: Медицина, 1983. – 231 с.: ил.