Пластическая хирургия

     Для того чтобы наступило прорастание нервных волокон в периферический отрезок нерва, необходимо удалить концевую неврому центрального отрезка и этим создать условия для перехода осевых цилиндров в шванновские трубки периферического отрезка нерва.

     Прорастание нервного волокна происходит медленно, при благоприятных условиях не превышая 1 - 1,5 мм в сутки. Этим объясняется длительный процесс восстановления функции крупных нервных стволов, продолжающийся много месяцев. При наличии же грубого рубца между сопоставленными отрезками нерва происходит замедление прорастания либо осевые цилиндры (аксоны) вообще не проникают в периферический отрезок.

     При операциях на нервах может использоваться шов нерва, а также освобождение нерва из рубцовых тканей - невролиз. Показание к невролизу служат рубцовые ущемления нервного ствола при сохранении его проводимости.

     Шов нерва был разработан давно. Нелатон  в 1863 г., а Ложье в 1864 г., впервые  применили шов нерва, но эта операция в течение длительного периода  не получила распространения, так как  методы диагностики травмы периферических нервов были на невысоком уровне, а техника хирургических вмешательств не обеспечивала ожидаемых результатов. Трудами ряда хирургов (Бете, Пертес, А.Г. Молотков, З.И. Гейманович, В.Н. Шамов, и др.) были усовершенствованны диагностика и способы операций на нервных стволах, что приводило к улучшению исходов хирургических вмешательств при ранениях периферических нервов и расширению показаний к этой операции.

     При невролизе повреждённый нерв выделяют из рубцовых тканей нервного волокна  или его повреждённые проксимальный и дистальный отрезки. Эти отрезки захватывают резиновыми или марлевыми полосками и осторожно пересекают нерв выше и ниже невромы в пределах здоровой ткани. Свидетельство полного удаления невромы - кровоточивость на срезе. Далее приступают к мобилизации отростков для их сшивания без натяжения. Концы нервных отрезков сопоставляют и накладывают узловые швы за эпиневрий.

     Пересадка мышц и сухожилий в восстановительной хирургии используется преимущественно при стойких расстройствах движений в суставах конечностей в результате травмы периферических нервов и при остаточных явлениях полилмиелита. Эти операции направлены на восстановление активных движений в суставах путём перемещения сухожилия полноценной мышцы на точку прикрепления парализованной мышцы.

     В последние годы, помимо пересадки  всего сухожилия было предложено производить изолированную пересадку  мышечно-сухожильных комплексов (с  сохранением кровоснабжения и иннервации), примером такого вида пластики может  служить раздельная пересадка длинной головки двуглавой мышцы бедра на надколенник при параличе четырёхглавой мышцы бедра (М.А. Акатов), и раздельная пересадка головок трёхглавой мышцы голени на тыл стопы при pes eguinus paralyticus (И.А. Мовшович).

     Костная пластика относится к числу наиболее эффективных хирургических вмешательств для восстановления дефектов трубчатых костей. Целью этой операции является замещение дефекта кости, фиксация костных отломков и усиление процессов регенерации костной ткани. Поэтому костная пластика получила распространение не только для замещения костных дефектов, но и для лечения несрастающихся переломов и ложных суставов, при которых нарушены процессы регенерации. В основе существующих методов костной пластики заложена идея Н.И. Пирогова о возможности приживления костного трансплантата на ножке, которую он осуществил впервые в виде костнопластической ампутации голени (в 1852 году) . В дальнейшем Олби, Бир, Н.Н. Петров, Г.И. Турнер, М.И. Ситенко, В.Д. Чаклин и др., разработали теоретические и практические вопросы современной костной пластики.

     По  виду материала, взятого для пересадки, различают три основных способа  костной пластики: 

     А) - аутопластику (больного)

     - гомопластику (лиофилизированная кость  от трупа)

     - гетеропластику (от крупного рогатого скота)  

     Б) - свободная костная пластика

     - костная пластика «скользящим»  трансплантатом

     - пересадка кости на питающей  ножке  

     В) - интрамедуллярный

     - экстрамедуллярный 

     Кроме данного метода трансплантаты могут  фиксироваться шовным материалом, проволокой, пластинами, шурупами.

     В трансплантологии кроме пересадки  органов в последнее время  получило распространение пересадка  тканей и клеточных культур. Возможности  тканевой трансплантации увеличиваются  с каждым годом. Ниже представлены лишь наиболее распространённые методики:

     А) пересадка костного мозга - широко используется при лечении болезней системы  крови, для коррекции нарушений  при лучевой болезни, при массивной  химиотерапии по поводу онкологических заболеваний.

     Б) пересадка культуры клеток надпочечников, ß- клеток поджелудочной железы, селезёнки и др.

     Забор соответствующего органа осуществляется у погибших плодов человека, а иногда и у животных (свиньи). Клетки плодов на определённом этапе развития практически  лишены антигенных свойств, что имеет важное значение. После специальной обработки клеток они высаживаются на питательные среды и формируется культура клеток. Полученную культуру клеток пересаживают в прямую мышцу живота, вводят в селезёночную или почечную артерию. В результате отмечается длительная функциональная активность пересаженных клеток. Иммуносупресия не требуется.

     Пересадка ткани селезёнки: обычно используют аутрансплантацию: после спленэктомии (разрыв селезёнки и др.) селезёнку  отмывают, измельчают по специальной методике и вводят в специально сформированный карман из большого сальника. Через несколько месяцев в месте введения формируется спленоид - ткань селезёнки, выполняющая соответствующую функцию. Возможна также пересадка культуры клеток селезёнки.

     В настоящее время в ряде клинических центров трансплантологии пересадка органов производится систематически с хорошими непосредственными и отдалёнными результатами. Трансплантация органов стала возможной благодаря разработке А. Каррелем сосудистого шва 1902-1905 гг. В дальнейшем успехи в пересадке органов были достигнуты благодаря более глубокому пониманию роли иммунной системы в приживлении трансплантата; разработке методов оценки гистосовместимости тканей донора и реципиента, преодоления несовместимости и подавления реакции отторжения органа организмом реципиента; разработке технических деталей взятия, консервации и операции пересадки, а также благодаря организации донорства и центров трансплантологии.

     В 1992 г. принят закон Российской Федерации  о трансплантации органов и (или) тканей человека, что создало благоприятные предпосылки для широкого применения пересадки органов у практически безнадёжных больных. Наибольшее распространение получило пересадка почек, в конце 90-х годов выполнялось до 700 операций (США - более 10000, Франция - 2000 операций в год). В России к 1993 г. осуществлено 80 пересадок сердца. В мире выполнено более 50 операций пересадки комплекса «сердце-лёгкие». Дальнейшее увеличение числа трансплантаций сдерживается недостатком донорских органов. Больных, ожидающих трансплантацию, в 2 раза больше числа пациентов, получивших орган от донора.

     Выделяют  две основные категории доноров, живые и нежизнеспособные доноры. Живые доноры используются только для  пересадки парных органов, в современной  трансплантологии - только для пересадки почек. Изъятие органа - только при его добровольном согласии. При этом учитывается: здоровье донора, иммунологическая совместимость, анатомическое и функциональное «здоровье» органа.

     Нежизнеспособными донорами могут быть лица от 5 до 50 лет, погибшие в ОАРИТ от следующих заболеваний:

     -изолированная  черепно-мозговая травма (ЧМТ)

     -разрыв  аневризмы сосудов мозга

     -некоторые  заболевания головного мозга

     -суициды

     -отравление  барбитуратами.

     При этом у донора не должно быть органических заболеваний сердечно-сосудистой системы и каких-либо заболеваний или осложнений инфекционного характера.

     Нежизнеспособные  доноры при этом делятся на 2 группы:

     1)изъятие  органов и тканей у которых  осуществляется после смерти;

     2)изъятие  органов и тканей осуществляется после констатации смерти мозга, при работающем сердце;

     В последнем случае для постановки смерти мозга существуют следующие  критерии:

     -полное  и устойчивое отсутствие сознания;

     -устойчивое  отсутствие самостоятельного дыхания;

     -исчезновение  любых реакций на внешние раздражения и любых видов рефлексов;

     -атония  всех мышц;

     -исчезновение  терморегуляции;

     -полное  и устойчивое отсутствие спонтанной  и вызванной электрической активности  мозга (по данным электроэнцефалографии);

     -ангиография  сосудов мозга;

     -консилиум: невропатолога, реаниматолога, судебного медицинского эксперта, официального представителя стационара, подтверждающие смерть мозга. При отсутствие необходимых специалистов во время дежурства в состав консилиума могут быть включены ответственные дежурные специалисты: реаниматолог, терапевт, хирург, нейрохирург и др.

     При изъятии органов необходимо строго соблюдать:

     -правила  асептики;

     -орган  изымается вместе с сосудами, протоками максимально возможной  длины;

     -после  изъятия орган перфузируется  специальным раствором (н-р: Евро-Коллинз при температуре 6-10° С);

     -после  изъятия орган сразу же имплантируют (забор и трансплантация органа  идёт в одной операционной  на параллельных столах) или помещают  в специальные герметичные транспортные  контейнеры для перевозки в другой стационар.

     Одной из основных проблем трансплантологии является гистосовместимость реципиента и донора. Связано это с наличием различных антигенов в организме, и подбор донора осуществляется с  их учётом. В связи с этим в  Америке, Европе созданы единые банки донорских органов, где имеется информация о потенциальных реципиентах и куда поступает информация о потенциальных донорах.

     В настоящее время подбор донора осуществляется с учётом двух основных систем антигенов: АВО (напоминающее правило Оттенберга) и HLA. Однако добиться полной идентичности генотипа невозможно и у реципиентов после операции может возникнуть реакция отторжения. Связано это с реакцией иммунной системы реципиента, направленной на разрушение, уничтожение чужеродного органа, ткани.

     Отторжение  может быть: а) сверхострое (на операционном столе), б) раннее острое (в течении 1 недели), в) острое (первые 3 месяца), г) хроническое (отсроченное во времени). Яркое клиническое  проявление отторжения получило название «криз отторжения».

     Основными методами её преодоления являются:

     - совместимость по системе АВО,  совпадение 2-4 антигенов по системе 

     HLA и отрицательное перекрёстное типирование;

     - фармакологическая иммунодепрессия:

     -циклоспорин;

     -азотиоприн;

     -преднизолон;

     -ортоклон;

     -антилимфоцитарный глобулин, антилимфоцитарная сыворотка. 

     Наиболее  распространённой операцией является пересадка почки, впервые выполненная в 1902 г. Каррелем и Ульманом. В 1953 г. Хьюм - успешная пересадка почки от родственного донора. В России в 1965 г. успешно трансплантировал почку Б.В. Петровский.