Печень - цирроз

Московская  Медицинская Академия

им. И. М. Сеченова

Кафедра терапии 

и профессиональных заболеваний. 
 
 
 
 
 
 
 
 

История Болезни 
 
 
 
 
 
 

Преподаватель:

                                                                                         Исполнитель:  
 
 
 
 
 
 
 

2008 
 
 
 
 

Паспортная  часть:

 

ф.и.о. : 

возраст: 59 лет (17.07.1942)

пол :   женский

профессия и место работы: в течение года – на пенсии. По профессии -  - старший инженер в НИИ (связанном с эксплуатацией атомных станций).

семейное  положение:  замужем 

дата  поступления в  стационар: 22/08.2001 дата выписки: 25.09.01

 

клинический диагноз: алкогольная  болезнь с поражением: печени - цирроз печени алкогольной этиологии высокой степени активности класс С по Child-Pugh; субкомпенсированная печеночно-клеточная недостаточность. Выраженная декомпенсация портальной гипертензии, с явлениями холестаза; быстропрогрессирующее течение.

Поражение поджелудочной железы в рамках алкогольной  болезни – хрон. панкреатит с нарушением эндокринной функции. Поражение миокарда – миокардиодистрофия. Поражение нервной системы – энцефалопатия, алкогольная периферическая полинейропатия.

Сопутствующие заболевания: хрон. гастрит, язвенная болезнь  двенадцатиперстной кишки вне обострения.   
 

                  жалобы на день курации:  

• Слабость, утомляемость
• Распирающие боли в животе
• Умеренный кожный зуд
• Онемение пальцев рук и ног
• Снижение аппетита

Anamnesis morbi

 

Больная не отрицает употребления алкоголя в течение  последних нескольких лет. Около года назад  впервые обратила внимание на нарастающие отеки ног, онемение пальцев рук и ног, изменение цвета кожных покровов, беспокоила слабость, утомляемость, потеря аппетита, снижение массы тела с 57 (до болезни) до 52кг, отмечался умеренный кожный зуд. С данными жалобами 29. 01. 2001 впервые госпитализирована с целью постановки диагноза и подбора терапии. На основании проведенного обследования поставлен диагноз – цирроз печени алкогольной этиологии с явлениями ПКН, признаками холестаза; железодефицитная анемия; артериальная гипертензия; получены данные за наличие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии. На фоне проведенной в клинике терапии отмечалась стабилизация состояния: уменьшение ощущения онемения, кожного зуда, отеков.  Данных о составе проведенной терапии получить не удалось.

В течение последующих 5 месяцев состояние  больной прогрессивно ухудшалось: нарастали  боли и ощущение дискомфорта  в правом подреберье, особенно после приема жирной пищи, периодически возникал жидкий стул; больную беспокоило ощущение онемения пальцев рук и ног, слабость в ногах, повышенная утомляемость, постепенно нарастала желтуха, к периодически возникавшим отекам ног присоединился асцит. Начали проявляться и нарастали признаки энцефалопатии (инверсия сна, нарушение памяти). Периодически возникали пароксизмы мерцательной аритмии.

С 19.06.01 по 06.07.01 госпитализирована  в клинику терапии  и профзаболеваний  с целью обследования и коррекции терапии. При обследовании: допплерКГ выявила  раннесистолическую митральную регургитацию, трикуспидальную регургитацию 1 ст., снижение функции диастолического расслабления миокарда.

Проводился  поиск онкомаркеров: выявлены онкомаркеры:

Pancreas - 68,8  (0 - 37);    Яичников -  360,5   (0 - 35);    а-фетопротеин – 1,19  (0 – 8,5).

Проводилось следующее лечение: назначена диета  №5; верошпирон – 150 мг х 1/сутки; фуросемид  – 40 мг через день; лечение витаминами группы В (1, 6). Эффект проведенной терапии  заключался в стабилизации состояния больной: асцит уменьшился,  меньше беспокоили боли в животе, нарушения стула, явления нейропатии.  22.08.01 проведена плановая госпитализация в клинику терапии и профзаболеваний для повторного обследования и коррекции терапии. Проводившаяся терапия: Гепа-Мерц – 1 пакет х 2 раза/сутки; ампициллин – 0, 5 х 4/сутки; верошпирон – 150/сутки; викасол; дюфалак (лактулоза); витамины В1, В6; сифонные клизмы. Физиотерапия по поводу полинейропатии. В стационаре имела место однократная рвота с примесью свежей крови, расцененная как надрыв мелких расширенных сосудов. Данных за кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка не получено.   

Anamnesis Vitae: 

  Родилась в 1942г. В развитии от сверстников не отставала. Образование – высшее экономическое. При работе профессиональных вредностей не было. 

  Семейный анамнез: Замужем, живет вместе с мужем и сыном. Жилищные условия хорошие, питание без особенностей.

  Гинекологический  анамнез: Менархе - в 14 лет. 1 беременность, закончившаяся родами (в 1969г.). Беременность протекала без осложнений. Абортов не было. Гормональными контрацептивами не пользовалась. Гинекологических заболеваний, операций не было.  Менопауза с 55 лет.

  Аллергологический  анамнез не отягощен. 

В анамнезе: скарлатина, коклюш, ветряная оспа. Гемотрансфузий, операций, черепно-мозговых травм, туберкулеза - в анамнезе не было.

Наследственный  анамнез: не отягощен. 

Вредные привычки: не курит,  признает периодическое злоупотребление алкоголем в течение последних 10 лет. 

Status praesens: 

Общее состояние: средней тяжести.

Пациентка вялая, сознание спутанное, отмечает нарушения  сна (дневная сонливость).

Телосложение по нормостеническому типу: Рост 160см. Вес 56кг.

Кожные  покровы и видимые  слизистые легкая желтушность и гиперпигментация кожных покровов (появилась год назад). Сосудистые звездочки на груди и спине.  Геморрагической сыпи нет. Тургор кожи сохранен.

Ногти без изменений. Кожа сухая.

Склеры  субиктеричны. Сухости, ощущения песка в  глазах нет. Ксантом, ксантелазмов нет.

  Волосяной  покров - по женскому типу.

Подкожная клетчатка развита слабо. Веки отечны. Отмечается пастозность голеней.

Лимфатические узлы не увеличены, их пальпация безболезненна.

 

Мышечная  система развита умеренно, мышцы несколько гипотрофичны, тонус их снижен. 

Костно-суставная  система: Деформаций, утолщений костей или суставов нет. Пальпация безболезненна. Движения в суставах сохранены в полном объеме. На ладонях определяется контрактура Дюпюитрена.  

Система органов дыхания: 

  Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено.

  Форма грудной клетки коническая. Правая и левая половины грудной клетки симметричны и равномерно участвуют в дыхании. Вспомогательные мышцы в дыхании не участвуют.

Над- и подключичные ямки не выбухают, одинаково  выражены справа и  слева.

  Тип дыхания  - грудной.

  Частота дыхательных  движений - 20 в минуту. Ритм правильный.

  При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается.

  Голосовое дрожание  не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой.

  Перкуторный звук - ясный легочный. Очаговых изменений перкуторного звука не отмечается.

  Границы легких в норме. Подвижность нижнего края легких справа и слева - 2см.

  Аускультация легких: дыхание выслушивается над всей поверхностью легких, везикулярное, слегка ослаблено в нижних отделах. Хрипов и других патологических шумов нет. 
 
 

Сердечно-сосудистая система: 

При осмотре области сердца изменений не выявлено. Верхушечный толчок - 6 ребро, 2см левее среднеключичной линии.

Сердечный толчок отсутствует.

Пульсации в эпигастральной области нет.

Границы сердца: Справа - по правому краю грудины.

                             Слева – 2 см  левее среднеключичной  линии.

                             Сверху - край 3 ребра.

Ширина  сосудистого пучка – 4.5 см

Аускультация  сердца:

Тоны приглушены, ритмичны.

Частота сердечных сокращений 108 ударов в минуту.

Патологические  шумы не выслушиваются.

Пульс одинаковый на правой и левой лучевых  артериях, ритмичный, с частотой 74 в  минуту, слабого наполнения, ненапряженный.

Артериальное  давление 120/80 мм.рт.ст. При аускультации крупных сосудов шумы не выслушиваются. 

Система органов пищеварения: 

Аппетит снижен. Вкусовые ощущения не изменены. Иногда отмечает незначительную сухость во рту. Глотание свободное, безболезненное. Кишечник работает нормально, изредка возникают запоры, обычно стул регулярный. Иногда отмечается более светлая окраска стула. В начале болезни отмечалась тенденция к частому жидкому стулу.

Осмотр: Слизистая рта без изменений, чистая, язык не обложен.

Живот округлой формы симметричен, значительно выступает вперед за счет выраженного асцита; мягкий, пальпация его безболезненна. Кишечник не пальпируется.

Край  печени при пальпации  безболезненный, плотно-эластической консистенции, выступает  из-под реберной дуги на 3 см. Размеры печени по Курлову: 10/3-10-9,5 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в  точке желчного пузыря отсутствует.

Поджелудочная железа не пальпируется, пальпация в ее области также  безболезненна. 

Селезенка пальпируется, пальпация  безболезненна. Продольный размер селезенки - 14см. 

Выделительная система: 

Мочеотделение не нарушено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Никтурии, дизурии  нет. Моча нормального  цвета. За последние  несколько месяцев  отмечает уменьшение суточного количества мочи. На фоне приема диуретиков участилось ночное мочеиспускание до 3х раз за ночь.

При осмотре области  почек патологических изменений не выявлено. Болезненность при  пальпации в области  почек и мочеточников отсутствует. Поколачивание  в области почек  безболезненное с  обеих сторон. 

Нервная система: 

Сознание  сохранено, пациентка  вялая, несколько  заторможена, отмечается значительное нарушение  памяти. Резко замедленное  выполнение теста  чисел. Нарушение  сна в виде дневной  сонливости; ночной сон сохранен. Признаки очаговой неврологической  симптоматики отсутствуют. Легкое пошатывание в позе Ромберга и при ходьбе, тремор пальцев рук. Снижение чувствительности, ощущение онемения пальцев рук и ног.

   / заключение невропатолога: синдром энцефалопатии и полинейропатии; атактический синдром мозжечкового и периферического характера на фоне патологии печени и хронической алкогольной интоксикации.