Пародонтальный синдром при сахарном диабете

   Считают также, что изменения в десне  и кости носят дистрофический характер, а воспаление присоединяется вторично вследствие ослабления резистентности организма. Наиболее характерным и тяжелым признаком пародонтита при сахарном диабете является дистрофия альвеолярного отростка с резорбцией межзубных перегородок, что приводит к раннему выпадению постоянных зубов. Отмечаются быстрое прогрессирование дистрофически-воспалительного процесса в околозубных тканях и частый рецидив пародонтальных абсцессов.

   Пародонтальный синдром при сахарном диабете отличается характерным набухшим, ярко окрашенным, с цианотичным оттенком десквамированным десневым краем, легко кровоточащим при зондировании. Имеются пародонтальные карманы с обильным гнойно-кровянистым отделяемым и сочными грануляциями. Зубы покрыты обильным мягким налетом, они значительно подвижны и легко смещаются.

   Общепризнано, что клиника пародонтита при сахарном диабете тем тяжелее, чем старше больной и больше давность заболевания. Так, частота пародонтита у больных сахарным диабетом в группе до 30 лет составила 4,7%, от 30 до 60 лет - 17,3%, старше 60 лет - 25,6%. При давности обнаружения сахарного диабета до 1 года пародонтит выявлялся у 28% больных, свыше 1 года - 100%. Следует отметить, что для развития пародонтита большее значение имеет тяжесть сахарного диабета, а не длительность его (см. рис.1).

   По  данным многих авторов, стоматологические  индексы у больных сахарным диабетом оказываются менее благоприятными, чем у здоровых людей. Индекс гигиены  по Федорову - Володкиной у больных сахарным диабетом в 2,5 раза хуже, чем у здоровых лиц. Индекс РМА колеблется от 64,5+1,2% до 17,68+1,12%. У здоровых лиц РМА составляет 14%, пародонтальный индекс (ПИ) Рассела колеблется от 4,82 до 3,0. У пародонтологических больных, не страдающих сахарным диабетом, средний пародонтальный индекс равен 2,3.

   Вакуум-проба  является показательным диагностическим  тестом для определения заболеваний  пародонта у больных сахарным диабетом. Так, чем тяжелее форма  сахарного диабета, тем медленнее  рассасываются вакуумные гематомы на десне. Определение стойкости  капилляров по Кулаженко у больных сахарным диабетом говорит о выраженном воспалении в сравнении со здоровыми лицами.

   При рентгенологическом обследовании больных с пародонтитом при сахарном диабете характерны разлитой остеопороз и "воронкообразное", "чашеобразное", "кратерообразное" разрушение кости вокруг зубов, преимущественно в боковых отделах, в то время как во фронтальном отделе преобладает горизонтальная резорбция.

   По  литературным данным, у 60,3% больных  сахарным диабетом наблюдаются деструктивные  изменения в кости, у 26,2% - дистрофически-склеротическая перестройка. Ведущими рентгенологическими  признаками пародонтита являются исчезновение кортикальной пластинки и появление остеопороза, наличие различных деструктивных изменений в костной ткани альвеолярного отростка.

   Изменения органической структуры кости при  сахарном диабете объясняются повышенной функцией надпочечников и щитовидной железы.

   У больных  сахарным диабетом развиваются парестезии, извращение вкуса. Парестезия слизистой  оболочки при диабете возникает  рано наряду с ее сухостью. Клинические  проявления парестезии сходны с таковой  при других заболеваниях, например нервной системы, желудочно-кишечного  тракта и др. При диабете жжение слизистой оболочки обычно сопровождается зудом кожи в области гениталий  и других отделов тела. Вкусовая чувствительность у больных сахарным диабетом снижена к сладкому, соленому и в меньшей степени к кислому. Нарушения вкусовой чувствительности носят функциональной характер и после проведенного лечения нормализуются.

   Стоматологам  хорошо известны грибковые поражения  полости рта. Так, у 23 больных были обнаружены дрожжеподобные грибы в  связи с жалобами на боли типа глоссадинии, у 15 из них констатирована субклиническая форма сахарного диабета и у 3 - клинические проявления его.

   В дерматологической  практике микозы у больных сахарным диабетом столь характерны, что их относят к числу диабетидов - специфических симптомов сахарного диабета. Общеизвестно, что сахарный диабет создает благоприятные условия для вегетирования грибов, однако механизмы этой связи окончательно не выяснены. Одни авторы полагают, что благоприятным фоном для микозов является повышенное содержание сахара и кислых продуктов в тканях, другие считают теорию стимулирования роста грибов повышенным содержанием сахара неубедительной из-за большого разнообразия обменных нарушений при сахарном диабете. Согласно наиболее распространенному мнению, нарушение различных видов обмена ведет к искажению синтеза макроэргических соединений, вследствие чего изменяется синтез антител, снижается фагоцитарная активность лейкоцитов и макрофагов, ослабляется регенерационная способность всех тканей, снижаются приспособляемость и компенсаторные реакции организма, барьерная функция кожи и слизистых оболочек.

   Клиническими  особенностями микозов, развившихся  на фоне нарушения функции поджелудочной  железы, являются прямая зависимость  тяжести и характера течения  и лечения сахарного диабета, возможность регресса, угасания их от компенсации сахарного диабета  диетой и инсулином.

   Установлена связь между уровнем сахара в  крови и течением бластомикоза: снижение содержания сахара под влиянием инсулинотерапии  ведет к излечению грибкового поражения, и наоборот. С другой стороны, у больных микозом часто обнаруживаются нарушения углеводного обмена диабетического типа.

   У детей, страдающих сахарным диабетом, наблюдаются  дисбактериоз слизистой оболочки полости рта, который проявляется массивным вегетированием грибов рода Candida, золотистого стафилококка и более частым обнаружением их ассоциаций. Некоторые авторы почти в 100% случаев находили кандидоз слизистой оболочки полости рта.

   Чаще  развивается ангулярный хейлит (воспаление губ) грибковой природы. Разные авторы считают, что его частота колеблется от 2 до 29% случаев. У таких больных развивается также грибковый глоссит (72%).

   В период декомпенсации сахарного диабета  у 36 больных их 195 (18,5%) был выявлен  хронический рецидивирующий афтозный стоматит. Причем больные не предъявляли каких-либо жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта. Согласно данным анамнеза, у 9 из них рецидивы наблюдались в течение 6 лет, у 11 - в течение 3 лет и у остальных 16 больных - в течение 1,5-2 лет. Высыпания афт совпадают с увеличением содержания сахара в крови. Рецидивы у большинства больных наблюдались 1-2 раза в год. Больные отмечали, что местная обработка полости рта не приводила к их исчезновению. Выздоровление наступало только в результате применения комплексной терапии. Отмечены следующие особенности хронического рецидивирующего афтозного стоматита при сахарном диабете: быстрый переход единичных элементов поражения в язвенные поверхности. Язвы, как правило, локализованы в переднем отделе полости рта - на кончике и боковых поверхностях языка, слизистой щеки. Частые рецидивы афтозно-язвенного стоматита, как правило, совпадали с подъемом сахарной кривой.

   Указывают на развитие декубитальных язв у больных, страдающих декомпенсированной формой сахарного диабета, которые могут длительно существовать. Наблюдается также развитие трофических язв у больных, а также быстрое развитие пролежней от протезов, которые ранее не вызывали травм.

   Часто сахарному диабету сопутствует  красный плоский лишай. При этом могут наблюдаться все его  известные клинические формы. Клинический  симптомокомплекс - сахарный диабет, гипертоническая болезнь и красный плоский лишай - известен как болезнь Гриншпана.

   Из  дискератозов при сахарном диабете может возникнуть лейкоплакия в виде обширных очагов (3,6%), которая быстро прогрессирует, при этом образуются бородавки, трещины, язвы, чаще проявляющиеся на языке.

   Происходит  увеличение размеров языка из-за отека  наряду с красно-фиолетовой окраской ("свекольный" язык), и "лакированной" поверхностью. Это происходит вследствие атрофии нитевидных сосочков, сочетающейся с гипертрофией грибовидных сосочков, а также складчатостью языка, что является наиболее типичной картиной. Нередко язык у больных сахарным диабетом покрыт белым налетом, шершавый, как бы потрескавшийся, с очагами  десквамации в виде гиперкератоза (25%).

   Встречается также у больных диабетом глоссодиния (боль в языке). Так, при обследовании 26 женщин с глоссодинией у 18 из них обнаружены нарушения углеводного обмена, характерные для сахарного диабета, а у 3 - клиническая симптоматика сахарного диабета.

   Невриты лицевого нерва, столь частые при  сахарном диабете, носят характер ишемических  на почве диабетической ангиопатии, а также вследствие токсического действия длительных курсов сульфаниламидной терапии. Особенностью такого неврита является быстрое (за несколько дней) развитие без болей и вегетативных нарушений с восстановлением функции нерва через 2-4 недели без контрактур мимической мускулатуры при отмене сульфаниламидов и назначении инсулина и физиотерапии. Невралгия тройничного нерва может быть одним из симптомов сахарного диабета.

   Отмечают  появления ксантоматоза (неинфекционный ретикулоэндотелиоз; ретикулогистиоцитоз с накоплением в клетках ретикулоэндотелиальной системы холестеринэстеров). Элементы имеют вид зудящих множественных высыпаний оранжево-желтого цвета величиной от булавочной головки до горошины, расположенных подэпителиально и выступающих над поверхностью, плотноэластической консистенции. Реже - это одиночные более крупные образования, некоторые их них периодически изъязвляются. Отмечают также наличие липоидных бляшек у 15% больных сахарным диабетом.

   Увеличивается микробная обсемененность слизистой  оболочки полости рта. При бактериальном  исследовании обнаружен золотистый стафилококк в слюне у 33,3% больных сахарным диабетом; зеленящий стрептококк - у 87,9%, Candida - 18,2%.

   Изменения показателей ротовой  жидкости

   Одним из наиболее ранних и частых проявлений сахарного диабета на слизистой  оболочке полости рта является нарушение  секреции ротовой жидкости, приводящее к ксеростомии, что сопровождается жалобами на сухость во рту. Нередко  при этом отмечаются повышенная жажда  и аппетит, слизистая блестящая, гиперемированная, катаральное воспаление захватывает почти всю слизистую оболочку полости рта.

   Состав  и свойства ротовой жидкости у  больных сахарным диабетом достоверно по всем показателям отличаются от таковых у соматически здоровых лиц. Одним из наиболее показательных  признаков изменения состава  ротовой жидкости является увеличение содержания глюкозы практически  на порядок по сравнению со здоровыми  лицами. Существует прямая связь содержания глюкозы в ротовой жидкости с  ее содержанием в крови.

   Изменяется  содержание кальция и фосфора: повышается уровень кальция в ротовой  жидкости (1,55(0,02 ммоль/л у больных сахарным диабетом; 1,02(0,01 ммоль/л у здоровых) и снижение фосфора (3,09(0,05 ммоль/л у больных сахарным диабетом; 4,36(0,08 ммоль/л у здоровых). Соответственно происходит изменение соотношения кальций/фосфор в сторону его увеличения. Однако отмечают также и нормальное содержание кальция в слюне.

   Указанные изменения в ротовой жидкости приводят к нарушению основных ее функций - минерализующей, очищающей, защитной и преобладанию процессов деминерализации  над реминерализацией.

   Имеются противоречивые сведения об активности амилазы в слюне. Одни считают, что  ее она увеличивается при панкреатитах, которые могут вести к сахарному  диабету, что обеспечивает расщепление  углеводов. Другие авторы не выявили  изменения активности амилазы у  больных сахарным диабетом по сравнению  со здоровыми.

   Содержание  лизоцима в слюне у больных  сахарным диабетом снижается с 47,19 ( 1,11 мг/л до 32,42 ( 0,93 мг/л.

   Происходит  увеличение содержания иммуноглобулинов А и G в слюне наряду с уменьшением содержания иммуноглобулина М. Снижение содержания лизоцима и увеличение содержания IgA и IgG говорят о дисбалансе неспецифических (лизоцим) и специфических (иммуноглобулины) факторов местного иммунитета полости рта у больных сахарным диабетом.

   Снижается также количество лимфоцитов в периферической крови: Т- и В-лимфоцитов, теофиллинчувствительных и резистентных Т-лимфоцитов. 
 
 
 
 
 

   Особенности лечения

   Данные  по лечению пародонтита у больных сахарным диабетом малочисленны. Продолжается поиск эффективных методов. Одни авторы добиваются улучшения течения пародонтита при применении уролексана в комплексном лечении, другие рекомендуют применение внутритканевой оксигенотерапии, третья группа авторов для улучшения микроциркуляции в тканях пародонта назначают пальцевой массаж.