Панкреатит

При проведении УЗИ  необходимо прежде всего обратить внимание на анатомию

поджелудочной железы и её сосудистые ориентиры.

Отёк поджелудочной  железы, её утолщение в передне-заднем направлении,

практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой  и селезёночной

веной — признаки острого панкреатита.

При УЗИ также  можно выявить и другую патологию  поджелудочной железы

(например, изменение  диаметра протока).

При хроническом  панкреатите часто выявляют кальцификацию железы или

псевдокисты, содержащие жидкость.

При хроническом  панкреатите в брюшной полости  возможно скопление асцитической

жидкости, хорошо выявляемой при УЗИ.

Различные заболевания  поджелудочной железы могут вызывать изменение

эхогенности её ткани.

В большинстве  случаев при заболеваниях поджелудочной  железы её эхогенность

снижается вследствие отёка или воспаления. Опухоли  тоже почти всегда

гипоэхогенны.

Повышение эхогенности — следствие скопления газа или кальцификаци» железы.

Жидкостная структура, расположенная в ткани поджелудочной  железы, может быть

кистой, абсцессом  или лимфомой.

При УЗИ можно  выявить патологию жёлчного пузыря (например, холецистит,

холелитиаз или расширение общего жёлчного протока).

УЗИ брюшной полости  имеет ограничения. Так, при большом  скоплении ГШ в

кишечнике (например, при кишечной непроходимости) визуализировать вну-тренние

органы трудно или невозможно.

     КТ поджелудочной железы имеет большую, чем УЗИ, разрешающую способность.

Наличие газа в  кишечнике не влияет на её результат.

Критерии оценки выявленных изменений в поджелудочной  железе такие же как и

при УЗИ.

Введение в желудок  разведённой бариевой взвеси помогает чётче визуализировать

поджелудочную железу.

     Селективная целиакография. При отёчном панкреатите выявляют усиление

сосудистого рисунка, при панкреонекрозе — сужение просвета чревного ствола,

ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения сосудистого  русла.

     Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе: отсутствие фиксации

изотопа в поджелудочной  железе, снижение выделительной функции  печени.

     Лапароскопия. Выявляют очаги жирового некроза, кровоизлияния и отек

желудочно-ободочной  связки, характер экссудата (серозный или геморрагический),

оценивают состояние  жёлчного пузыря.

     2.6. Прогноз.

     2.6.1. Признаки, выявляемые  при поступлении:

- возраст старше 55 лет.

- количество лейкоцитов в периферической крови более 16х10⁹/л.

- концентрация  глюкозы крови натощак выше 11 ммоль/л.

- активность ЛДГ  в крови выше 350 МЕ/л.

-         содержание АСТ более 25 МЕ/л.

     2.6.2. Признаки, выявляемые через 48 ч после поступления:

- падение Нt на 10%.

- повышение в  крови содержания АМК до 1,8 ммоль/л.

- концентрация  кальция сыворотки крови ниже 2 ммоль/л.

- р_аО₂ ниже 60 мм рт.ст.

- дефицит оснований  больше 4 мэкв/л.

- потери жидкостей  в третье пространство.

     2.6.3. Окончательный прогноз. Если у больного менее 3 из указанных выше

признаков, летальность  составляет 0,9%; если признаков более 7, летальность

составляет практически 100%.

     Плохие прогностические признаки через 48 ч от момента поступления обычно

обусловлены токсическим шоком и тяжёлой местной деструкцией.

Обшие эффекты {например, шок и гипоксию) вызывают продукты распада

поджелудочной железы, поступающие в кровеносное русло.

     2.7. Консервативное лечение острого панкреатита направлено на борьбу с

гиповолемическим шоком, интоксикацией продуктами распада поджелудочной железы:

сердечно-сосудистыми, гемодинамическими, водно-солевыми и обменными

нарушениями, перитонитом и постнекротическими осложнениями.

     2.7.1. Лечение отёчной формы панкреатита проводят в хирургическом

отделении только консервативными методами.

Лечебное голодание  в течение 2 сут. введение растворов глюкозы, Рингера-Локка

в объёме 1,5-2 л, литическон смеси (промедол, атропин, димедрол, новокаин),

ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол, гордокс), 5-ФУ и умеренный

форсированный диурез.

Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов показаны следующие препараты:

папаверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллин, но-шпа и эуфиллин в

терапевтических дозировках.

Антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин, димедрол) уменьшают

сосудистую проницаемость, обладают обезболивающим и седативным эффектами.

Паранефральная новокаиновая блокада и блокада чревных нервов с целью

купирования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения внешней

секреции поджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера Одди,

улучшения оттока жёлчи и панкреатического сока. Эти манипуляции можно заменить

внутривенным введением 0,5% р-ра новокаина.

Вышеперечисленные консервативные мероприятия улучшают состояние больных с

отёчной формой панкреатита. Как правило, на 3-5 сут больных выписывают в

удовлетворительном  состоянии.

     2.7.2. Лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в

реанимационном отделении.

Для быстрого восстановления ОЦК и нормализации водно-электролитного обмена

в/в вводят растворы глюкозы, Рингера-Локка, бикарбоната натрия,

реополик-люкин, гемодез, литическую смесь, ингибиторы протеаз, цитостатики,

сердечные средства, а затем плазму, альбумин, протеин  с одновременной

стимуляцией диуреза. Реополиглюкин понижает вязкость крови и препятствует

агрегации форменных элементов крови, что ведёт к улучшению микроциркуляции и

уменьшению отёка поджелудочной железы. Гемодез связывает токсины и быстро

выводит их с мочой.

Цитостатики (5-ФУ, циклофосфан) оказывают противовоспалительное,

десенсибилизирующее действие и — главное! — тормозят синтез протеолитических

ферментов.

Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) подавляют активность

трипсина, калликреина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их

вводят в/в каждые 3-4 часа ударными дозами (80-160-320 тыс. ЕД —

суточная доза контрикала).

Для форсирования диуреза применяют 15% маннитол (1-2 г/кг массы тела) или 40

мг лазикса.

Антибиотики широкого спектра действия (кефзол. цефамезин и др.) и тиенам

(группа карбапенемов) предупреждают развитие гнойных осложнений.

Для уменьшения внешней  секреции поджелудочной железы показаны холод ж

эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого, внутрижелудочная

гипотермия.

Ультрафиолетовое  лазерное облучение крови (15 мин, 2-10 сеансов) купирует

болевой синдром  и воспалительный процесс, улучшает реологические свойства

крови и микроциркуляцию.

Методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция) направлены

на выведение  из организма ферментов поджелудочной  железы, калликреина,

токсинов, продуктов  клеточного распада.

Близкофокусная  лучевая терапия обладает противовоспалительным  действием.

Проводят 3-5 сеансов.

В случае прогрессирования признаков перитонита показано хирургическое

дренирование полости  малого сальника и брюшной полости (можно выполнить как

при помощи лапароскопии, так и путём чревосечения).

     2.8. Хирургическое лечение панкреонекроза.

     2.8.1. Показания к раннему  проведению операции (1-5 сут заболевания):

симптомы разлитого  перитонита, невозможность исключить  острое хирургическое

заболевание органов  брюшной полости, сочетание острого  панкреатита с

деструктивным холециститом, неэффективность консервативной терапии.

     2.8.2. Цель операции: устранение причины, вызвавшей перитонит, удаление

экссудата из брюшной  полости, изменённого жёлчного пузыря, конкрементов из

общего желчного протока, устранение препятствий для  оттока панкреатического

секрета и желчи, декомпрессия жёлчных путей, отграничение

воспалительно-некротического процесса в сальниковой сумке, дренирование и

проточный диализ сальниковой сумки и брюшной  полости, резекция

некротизированнои части поджелудочной железы.

     2.8.3. При остром холецистите, осложнённом острым панкреатитом, выполняют

операции на жёлчных  путях (холецистостомия, холецистэктомия, холедохолитотомия)

в сочетании с  парапанкреатическои новокаиновой блокадой, некрэктомией,

дренированием сальниковой  сумки и брюшной полости.

     2.8.4. Абдоминизацию поджелудочной железы выполняют при очаговом жировом

и геморрагическом панкреонекрозе с целью предупреждения распространения

ферментов и продуктов  распада на забрюшинную клетчатку и отграничения

некротического  процесса в поджелудочной железе и сальниковой сумке.

     2.8.5. В ряде случаев резекция некротизированнои части поджелудочной

железы снижает  летальность, интоксикацию ферментами поджелудочной железы,

улучшает гемадинамику и предупреждает развитие постнекротических осложнении. Её

лучше выполнять  на 5-7 сут заболевания, когда чётко определяются границы

некроза,  становятся очевидной неэффективность консервативной терапии. Резекцию

части органа применяют  редко из-за её травматичности и малой эффективности.

Удаляют лишь ткани  с признаками явного некроза.

     2.8.6. В фазе гнойных осложнений (2-3 нед заболевания) показаны вскрытие

абсцесса поджелудочной  железы, удаление гнойного экссудата  из сальниковой сумки

и брюшной полости, вскрытие забрюшинной флегмоны, секвестрэктомия и

дренирование.

     2.8.7. Определение р_аО₂ рентгенография грудной клетки.

У больных с  тяжелым острым панкреатитом нередко  развивается респираторный

дистресс-синдром, в плевральной полости накапливается выпот. Чаще выпот, в

большом количестве содержащий α-амилазу, обнаруживают в левой плевральной

полости. В связи  с этим у больных с тяжёлой  формой острого панкреатита