Острые экзогенные отравления

· Синдром поражения  ЦНС: (острое психомоторное возбуждение, сонор, кома, судорожный синдром и  т.д.) 

· Синдромы поражения  органов дыхания: (асфиксия, бронхоспазм, гипоксия, отек легких, миостенический синдром и т.д.) 

· Синдромы поражения  сердечно-сосудистой системы: (гипоксия, недостаточность кровообращения, коллапс) 

· Синдром недостаточности  функции печени: (гепато-ренальный синдром, гепатаргия) 

· Синдром недостаточности  функции почек: (ОПН, уремия, гепато-ренальный  синдром) 

Кроме того, можно  выделить еще ряд синдромов: 

· Острый гастроэнтерит 

· Поражение  кожи 

· Раздражение  глаз 

· Раздражение  верхних дыхательных путей 

· Болевой синдром  и т.д. 

Приведенные синдромы достаточно полно характеризуют  весь объем клинической симптоматики при острых отравлениях самыми различными веществами. 

Классификация ядовитых веществ: 

Огромное количество ядовитых веществ в окружающей среде, естественно, требует их классификации. Удобнее всего (с клинической точки зрения), разделить яды "посиндромно". В военной токсикологии ОВ разделяют на 7 следующих групп: 

1) нервно-паралитические 

2) общеядовитые 

3) удушающие 

4) кожнонарывные 

5) раздражающие 

6) слезоточивые 

7) психотомиметические 

Распространив принципы указанной классификации  на все ядовитые вещества, можно  разделить их на следующие группы: 

1) судорожные  яды (коразол, стрихнин, треморин ...) 

2) психотомиметические (в малых дозах вызывают расстройство психической деятельности человека - псилоцин, псилоцибин, дитран ...) 

3) яды, избирательно  поражающие печень и почки  (тетрахлорэтан, четыреххлористый  углерод, этилен оксид, диоксан  ...) 

4) почечные яды  (ртуть, хром, свинец, щавелевая кислота  ...) 

5) кардиотоксические  в-ва (сердечные гликозиды, аконитин) 

6) антикоагулянты (дикумарин) 

7) раздражающие  в-ва (в-во CS) 

8) прижигающие  яды (щелочи, кислоты, окислители) 

9) кожнонарывные  (иприт, люизит) 

10) яды, угнетающие  дыхательные центр (снотворные, наркотики,  группа опия, углеводороды) 

11) гемолитические  препараты (мышьяковистый водород,  змеиный яд) 

12) яды, вызывающие  токсический отек легких (хлор, аммиак, фосген, дифосген) 

13) яды, превращающие Hb в метHb (метгемоглобинобразователи) 

14) окись углерода, превращающая Hb в карбоксиHb  

15) яды, парлизующие  дыхательные ферменты тканей (синильная  кислота ...) 

16) нервно-паралитические  яды - антихолинэстеразные вещества (ФОС, армин) 

17) яды медиаторного действия 

а) возб. холинореактивные системы (ацетилхолин, холинолитики) 

б) блокирующие  холинореактивные системы (атропин, ганглиоблокаторы, кураре) 

18) антигистаминные  в-ва (димедрол ...) 

О механизме  токсического действия ядовитых соединений. 

Под механизмом токсического действия яда понимают ту биохимическую реакцию, в которую  он вступает в организме и результаты которой определяют весь развертывающийся патологический процесс отравления. 

Современная токсикологическая  наука располагает достаточно полными данными о механизме токсического действия ядовитых соединений, относящихся к самым различным группам химических веществ. Рассмотрим один пример: типичными ферментными ядами являются ФОС. Проникая в организм, они очень быстро угнетают активность ацетилхолинэстеразы. Фермент ацетилхолинэстераза обеспечивает передачу нервных импульсов в холинэргических синапсах как центральной так и периферической НС, поэтому его инактивация ведет к накоплению медиатора ацетилхолина. Последний вызывает вначале резкое возбуждение всех холинореактивных систем, которое в дальнейшем может сменится параличом. 

Упрощенная схема  мех-ма д-я ФОС: 

ФОС (попадание  в организм)Þ блокада холинэстеразыÞ накопление ацетилхолина в организмеÞ избыток АХ 

· ß 

перевозбуждение М-холинореактивных структур перевозбуждение Н-холинореактивных структур  

1)сужение зрачка, спазм аккомодации 2)бронхоспазм  3)> перистальтики жел-ка и кишечника  (боли, позывы на стул - но нет  поноса) 4)бронхорея; > потоотделения  5)брадикардия 6)< АД 7)частые позывы к мочеиспусканию 8)при приеме per os - вначале тошнота, рвота 1)фибрилляция мышц тела 2)тремор мышц (чаще языка), иногда судороги 3)> ЧСС 4)> АД (м.б., но непрод. время). Полная блокада Н-х.р. структурÞ курареподобный эффект: слабость и паралич скелетной мускулатурыÞ паралич дыхания.  

+ Центральное  действие ФОС: 

1) возбуждение 

2) пугливость 

3) головные боли 

4) дезориентация 

5) делирит 

Мы подробно разобрали только один мех-м д-я  яда, с мех-ми д-я других ядов в  организме можно познакомиться  в учебнике Лужникова "Острые отравления". 

Теперь необходимо остановиться на общих принципах  диагностики острых отравлений. 

Существует: 

1) клиническая  I диагностика 

2) лабораторная I острых 

3) патоморфологическая  (суд - мед. экспертиза) I отравлений 

При летальных исходах обязательно вскрытие трупа ! 

Наконец, необходимо остановиться на общих принципах  терапии острых отравлений. 

Лечение О.О. имеет  характерные особенности, а именно - сочетание ряда лечебных мероприятий: 

1) использование  методов ускоренного выведения токсических веществ из организма 

2) применение  специфической (антидотной терапии) 

3) осуществление  лечебных мероприятий, направленных  на защиту и поддержание той  ф-ции организма, которая максимально  страдает от данного токсического  агента. 

Остановимся подробнее  на прекращении воздействия и  удаления токсических веществ из организма. Это: 

1) промывание  желудка через зонд независимо  от срока отравления и его  тяжести ( в конце - можно вводить  активированный уголь ) 

Опрос: Как и  чем промывать желудок при отравлении прижигающими в-вами ? Необходимо: а) обезболить, б) зонд опустить в масло, вводить осторожно, промывать большим объемом воды, не вводить слабительного. Нельзя: а) вызывать рвоту, б) делать очистительные (сифонные клизмы, чтобы избежать распространение ожога слизистой ) 

2) высокие сифонные  клизмы 

3) при ингаляционных  отравлениях - вынести пострадавшего  из пораженной атмосферы, персонал  должен иметь индивидуальные  ср-ва защиты (противогаз ...) 

4) при поражении  кожи - обмыть водой 

5) при попадании ОВ в полость мочевого пузыря, влагалища, прямой кишкиÞ промывание с помощьюклизмы,спринцевание. 

Удаление токсических  веществ из кровеносного русла. 

1) метод форсированного  диуреза основан на проведении  гидратационной терапии с параллельным  введением осмотических диуретиков, а чаще - салуретиков (лазикса). Метод показан при большинстве интоксикаций, при которых выведение токсических в-в осуществляется преимущественно почками. Перед введением мочегонных средств больным в течении 2-3 часов создают (под контролем гематокрита и ОЦК) водную нагрузку путем в/в введения изотонического NaCl и 5% глюкозы в кол-ве 1.5-2.5 литров. В рез-те этогокомпенсируетсяимеющаяся у больных к моменту поступления в стационар гиповолемия и дегидратация. Больным вводят постоянный катетер в мочевой пузырь с целью ежечасного измерения диуреза. Салуретик фуросемид (лазикс) вводят в/в струйно в дозе от 40 до 200 мг после обычного периода водной нагрузки. Рекомендуемая методика стимуляции диуреза позволяет добиться скорости диуреза более 100 мл в ***, что обычно бывает достаточно для сравнительно быстрого выведения из ор-ма токсических в-в, выделяемых с мочой. 

При лечении  острых отравлений барбитуратами и  другими токсическими в-вами, когда  они или их метаболиты имеют кислую р-ю (ph<7.4), а также при отравлениях гемолитическими ядами, показано в сочетании с водной нагрузкой проводить ощелачивание плазмы. С этой целью вводят в/в капельно от 500 до 1500 мл 4% р-ра гидрокарбоната натрия с одновременным контролем КЩС. 

Противопоказания к методу: 

1) острая и  хроническая с/с недостаточность  (стойкий колляпс, недостаточность  кровообращения 2-3 стадии. 

2) при нарушении  ф-ции почек (олиго- и анурия) 

2) Операция раннего  гемодиализа. 

Гемодиализ, проводимый в ранней стадии острых отравлений - получел название раннего гемодиализа (Р.Г.) 

Р.Г. проводят с  помощью аппарата "искусственная  почка" при наличии у больного ОПН. 

Эффективность РГ обусловлена способностью токсического в-ва свободно проходить из крови  ч/з пороцеллофановые мембраны диализатора в диализирующую ж-ть. В клинической практике Р.Г. применяют при тящелых отравлениях барбитуратами, солями тяжелых Ме и мышьяком, дихлорэтаном, метиловым спиртом, этиленгликолем, хинином и д.р. 

Противопоказания: стойкое сниженик АД ниже 80 мм рт. ст. Несмотря на проводимые мероприятия по его нормализации. 

3) Перитонеальный  диализ (П.Д.). 

В настоящее  время к этому методу детоксикации ор-ма, прибегают не очень часто, т.к. этот хирургический метод дает довольно часто ряд осложнений. 

Положительный эффект П.Д. при О.О. связан с переходом токсического в-ва из ор-ма в перетонеальную ж-ть. Процесс диализа происходит в соответствии с распределением токсич. в-ва в ор-ме, т.е. с переходом химического в-ва из среды большей концентрации в среду, их не содержащую. Так, перетонеальная ж-ть во время пребывании в брюшной полости является средой ор-ма, не содержащей хим. в-ва, в которую, подчиняясь законамдиффузии, будут переходить молекулы токсического в-ва. 

Эффективность П.Д. основана на активном выведении  токсического в-ва из ор-ма в перетонеальную ж-ть, контактирующую с богато васкуляризированной брюшной поверхностью 22000 см2. 

Показания Противопоказания  

1) ненаркотические  аналгетики 2) аминазин и ему подобные 3) снотв. и седативные небарбитурового  ряда 4) барбитураты 5) беладонна 6) дихлорэтан и д.р., хлорированные УВ 7) морфин и д.р. препараты опия 8) ФОС практически нет  

Однако ! дает осложнения (перитонит). 

Необходимо сочетать с другими методами детоксикации, проводить антидотную терапию. 

4) Детоксикационная гемосорбция. 

Давно известные  сорбционные свойства активированных углей, получившие широкое применение в противогазах для защиты от ОВ (работа академика Н.Д.Зелинского), послужили  основой создания метода Д.Г. В основе этого метода использование гранулированного торфяного угля в стерильном физ. растворе. Используют гемосорбенты: СКТ-6, ВНИИТУ-1 и др. С поможью насоса идет забор крови, которая гепаринизируются, очищается в колонке с углем и возвращается пациенту (в очищенном состоянии). 

Показания Противопоказания  

барбитураты, белоид, атропин (реже), пахикарпин, фентиазины и др. Нестабильная гемодинамика  

5) Операция замещения  крови (ОЗК). 

Нужно 10-15 литров донорской крови для полного  замещения. Практически, замещают 1.5-2.5литракрови. Необходимо соблюдать строгое соответствие количество вводимой и выводимой крови. Скорость замещения не должна превышать 40-50 мл/мин. Для предупреждения тромбообразования в катетерах в/в вводят 5000ЕД гепарина. Так как донорская кровь содержит цитрат натрия, в/м вводят 10% р-р глюконата кальция по 10 мл на каждый перелитый литр крови. Эффект от ОЗК не превышает 5-7% от общего кол-ва поступившего в организм токсического в-ва.