Острые экзогенные отравления

Лекция: "острые экзогенные отравления" 

а) Историческая справка 

б) Роль острых отравлений в общей структуре заболеваний  человека 

в) Аспекты токсикологии веществ, вызывающих острые отравления 

г) Способы проникновения  отравляющих веществ в организм человека 

д) Механизмы  токсического действия 

е) Вопросы токсикодинамики 

ж) Частные вопросы  острых отравлений 

з) Общие принципы лечения острых отравлений ( в частности  инфузионная терапия) 

Что такое отравление ? Отравление - это острый патологический процесс, возникающий в результате воздействия на организм поступающих из окружающей среды ядовитых веществ различного происхождения. Существует понятие экзо и эндо токсикоза, т.е. отравление как таковое может возникнуть при проникновении ядовитых веществ из окружающей среды, либо в результате патологического процесса, происходящего в организме (инфекция, терапевтическое заболевание, онкологический процесс, хирургическое вмешательство). На эндо токсикозах вы будете останавливаться в соответствующих разделах терапии, хирургии, инфекционных заболеваниях. Целью же настоящей лекции является разбор понятий, связанных с острыми экзогенными отравлениями. В настоящее время, в связи с бурным ростом химизации народного хозяйства, в своей практической деятельности медицинские работники все чаще сталкиваются с острыми бытовыми отравлениями, которые возникают в результате случайного или умышленного приема химических веществ, обладающих высокой токсичностью. 

Средства бытовой  химии, число которых неукротимо увеличивается, алкоголь и его суррогаты, сильнодействующие медикаменты, ядовитые растения и многие другие вещества, остаются источниками отравления как в городах, так и в сельской местности. 

Кроме того, встречаются  ингаляционные отравления бытовым  газом и окисью углерода, аэрозольными ядохимикатами и другими токсическими агентами при условии попадании их в атмосферу либо в закрытые помещения. 

Не исключена  возможность отравления человека на производстве, особенно в процессе получения и применения токсических  веществ. 

Довольно часто, особенно в летне-осенний период регистрируются отравления грибами. Небезопасны укусы (отравления) змей, ужаливание насекомыми и д.р. 

Особенно высока токсическая опасность для детей. Среди них встречается в среднем 8% всех отравлений. 

Отравление - своеобразный остро протекающий патологический процесс, требующий неотложного оказания медицинской помощи. От того, насколько быстро и эффективно оказана медицинская помощь пострадавшему, обычно зависит исход отравления. Поскольку отравление вызывается ядом, то необходимо дать формулировку этого термина. Существует много определений понятия "яд". Я же придерживаюсь следующего: яд - это чужеродное химическое соединение, нарушающее течение нормальных биохимических процессов в организме, в следствии чего возникают расстройства физиологических функций разной степени выраженности, от слабых проявлений интоксикации до смертельного исхода. 

Использование химических веществ в качестве ядов известно с древних времен. В греческой  и римской мифологии встречаются  описания приготовления и применения ядов, признаков их токсического действия. В истории древнего Рима упоминается о судебном процессе над целым обществом матрон-отравительниц и о специальном законе о преступлениях с применением ядов. В художественной литературе (Дюма "3 мушкетера", Монсиньи "Зеферина", Анн и Серж Голон "Анжелика") мы часто встречаем использование яда для разрешения личных и исторических событий. В средневековье к ядам прибегали в политической борьбе и частной жизни. Наибольшее распространение получил мышьяк, став причиной смерти многих тысяч людей. Поскольку клиника острых отравлений мышьяком во многом напоминала распространенные в те времена кишечные инфекции (холера, брюшной тиф), многие годы эти отравления оставались нераспознанными. 

С возникновением научной химии в начале 19 века были открыты принципы биологического дозирования химических веществ, и яды потеряли свое фатальное значение. Из ядовитых растений удалось выделить алкалоиды - носители токсичности: морфин из снотворного мака (1803), стрихнин из рвотного ореха (1818), никотин из табака (1828), атропин из беладонны (1831). Появились высокотоксичные синтетические вещества. 

Особую актуальность острые и хронические отравления приобрели в последние десятилетия  в связи с накоплением в  окружающей среде огромного количества химических препаратов - более 5 млн. наименований. 

Необходимо кратко остановиться на понятии хронического отравления. Хроническое отравление возникает в случаях, когда яд поступает длительное время в  малых концентрациях (дозах). В практической деятельности с хроническими отравлениями чаще сталкивается проф. патология, т.к. при несоблюдении техники безопасности хронические отравления чаще возникают на различных химических производствах, хотя и встречаются криминальные случаи хронических отравлений. 

По данным ВОЗ  в 70-е годы в странах Западной Европы по поводу острого отравления госпитализировалось 2 человека на 1 тыс. населения (тогда как с инфарктом  миокарда - 0,8 больных на 1 тыс. населения ); в 90-е годы дальнейшая тенденция  к увеличению. 

Причины острых отравлений можно разделить на 2 группы: 

1.Субъективные, непосредственно зависящие от  поведения пострадавшего. 

2. Объективные,  вызванные конкретной "токсикологической  ситуацией". 

Субъективные  связаны с самоотравлением: 

а) случайным (ошибочным) 

б) преднамеренным (самолечение и суицидальные попытки) 

Среди объективных  причин - влияние напряженности современных  условий жизни, что ведет к  потребности людей в приеме успокаивающих  средств; криминальные случаи острых отравлений; острые отравления, полученные в результате производственных аварий. 

Особое место  среди острых отравлений отводится  алкоголизму и острым отравлениям, которые в этом отношении следует  считать факторами риска. 

Самолечение распространяется все больше в связи с удорожанием медицинского обслуживания, токсические вещества используют и для внебольничного прерывания беременности. Комбинации лекарственных препаратов дают многочисленные токсико-аллергические эффекты. 

Токсических веществ, вызывающих наибольшее число острых отравлений, насчитывается около 500. 

Познакомимся  с частотой отравлений, наиболее распространенными  токсическими веществами в различных  странах мира и в нашей стране. 

Таблица 1 

вещества Бостон (США) Хельсинки (Финляндия) Москва Саратов  

психотропные средства 29% -- 29% 13%  

алкоголь 12 % 3% 16% 24%  

СО 37% 40% -- 2%  

прижигающие -- -- 16% 7%  

Из приведенных  данных видно, что наибольшее число  отравлений связано с приемом  психотропных средств, а также алкоголя и его суррогатов. К сожалению, в последние годы отравления алкоголем и его суррогатами, а также передозировки наркотических препаратов значительно возросли и имеют тенденцию к значительному росту с вовлечением больных все более раннего возраста. Вот данные за 1992-93 год по г. Саратову: 

· психотропные - 20% (в т.ч. 1.4% дети) 

· алкоголь и  суррогаты - 40% 

· деструктивные  яды - 5% 

· не установленные  химические вещества - 7% 

В 1993 году 69% всех отравленных больных было в возрасте до 30 лет, включая детей, среди которых  увеличилось количество случаев передозировки наркотическими средствами. 

В летне-осенний  период поступает много больных  с отравлением грибами. В последние  годы наблюдается 2 разновидности отравления грибами: 

1. отравление  ядовитыми грибами (чаще бледной  поганкой) 

2. отравление неизвестными веществами, поступающими в организм человека при употреблении в пищу съедобных и термически обработанных грибов (чаще пластинчатых: "дуньки, сыроежки, опята, рыжики и д.р.) 

Наибольшее количество таких больных было в 88, 90, 92 и 94 годах. В клинической картине у них преобладает поражение ЦНС (токсические полинейропатии; у тяжелых больных бывает трудно поддающиеся пневмонии. Областной санэпид станцией обследовались различные районы Саратовской области, брались пробы грунта, исследовались сами грибы - однако до настоящего времени токсический агент не установлен. Лечение этих больных длительное - от 20 дней до 3-х месяцев в специализированном учреждении. 

Укусы ядовитых змей, обитающих в Саратове и области - не смертельны, однако неправильное оказание первой медицинской помощи ведет к длительному пребыванию в стационаре и продолжительному лечени осложнений. 

Опрос: "что  нужно сделать если к Вам обратились с укусом змеи, пчелы, осы ?". 

В среднем больных  с отравлением грибами бывает 1 % в год, однако в вышеуказанные года было до 10%, с укусами змей 0.1%, среди них дети составляют 0.3%. 

Летальность при  острых отравлениях составляет 2-3%, но в связи с большим числом умерающих на догоспитальном этапе - общее число умерших от острых отравлений велико. 

Летальность по различным нозоологическим группам  различна. Так при отравлении: 

· алкоголем  составляет 3% 

· суррогатами 1.5% 

· деструктивными ядами 20% 

· окисью углерода 5% 

· неизвестными веществами 11% 

· грибами 9.7% 

Теперь необходимо остановиться на понятии токсичности. В основу суждения о токсичности вещества для человека положены результаты опытов на животных. Основным показателем токсичности вещества для животных является LD50 - доза вызывающая в эксперименте смерть 50% подопытных животных. Ее выражают в мг на 1 кг массы тела. В нашей стране используют классификацию Л.И. Медведя, согласно которой: 

К I-й группе относятся  сильнодействующие в-ва, LD50 которых  при введении крысам в желудок  составляет менее 50 мг/кг 

Ко II-й группе - LD50 находится в пределах 50-200 мг/кг 

К III-й группе - " -- " 200-1000 мг/кг 

К IV-й группе - " -- " > 1000 мг/кг 

Все медицинские  препараты по токсичности делятся  на 3 группы: 

1) список А:  ядовитые лекарственные средства, которые хранят в отдельном  шкафу под замком. 

2) список Б:  медикаменты, которые хранят с  осторожностью; отдельно от других  лекарств. 

3) остальные  медикаменты 

Однако, к понятию "токсичность" необходимо подходить  и с физиологической точки  зрения: одинаковое количество яда  в разных организмах может вызвать различную степень отравления. 

Пример: 

1) семья с  дихлофосом 

2) случайный  прием и суицидальная попытка 

Наибольшей токсичностью обладают яды военной химии - ОВ являются оружием массового уничтожения  людей. Среди них ОВ ингаляционного происхождения: зорин, заман, Vi-газы и т.д. (Можно разобрать диоксин). 

Краткая характеристика основных синдромов отравления. 

Для тяжелых  отравлений различными ядами характерно вовлечение в патологический процесс  всех физиологических систем и органов  независимо от природы вызвавшего отравление агента. Однако для многих групп ядовитых веществ характерна избирательность действия на отдельные органы, проявляющиеся четко выраженными симптомами интоксикации. Выделение клинических синдромов позволяет правильнее понять и оценить особенности патогенеза интоксикации, что чрезвычайно важно с точки зрения выбора наиболее рациональных способов терапии. 

Выделяют следующие  симптомы: