Острое желудочно - кишечное кровотечение

     Аортокишечный свищ. Аортокишечный свищ соединяет аорту с кишечником. Чаще всего он наблюдается в расположенной непосредственно кпереди от аорты трети двенадцатиперстной кишки. Аортокишечный свищ может образоваться спонтанно или, что случается чаще, как позднее осложнение реконструктивных операций на аорте. От 0,4 до 2,4% таких операций сопровождаются аортокишечными свищами. Для больных с аортокишечными свищами характерно интенсивное кровотечение, которое внезапно прекращается. За таким сигнальным кровотечением через несколько часов, а иногда дней обычно следует повторное массивное кровотечение. Если своевременно не поставить правильный диагноз и не предпринять надлежащее лечение, аортокишечный свищ может стать причиной смерти. У каждого больного с желудочно-кишечным кровотечением, перенесшего операцию на аорте, следует заподозрить аортокишечный свищ. Больного с массивным, опасным для жизни кровотечением, ранее перенесшего реконструктивную операцию  на   аорте, следует  немедленно оперировать, не теряя времени на предшествующие диагностические процедуры.

     Аневризма. Желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии нередко возникает в результате разрыва аневризм желудочных, печеночных, селезеночных, верхней брыжеечной артерий; поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, малой поджелудочной артерии, подвздошных артерий. Эти образования проще всего выявить при помощи артериографии.

     Артериовенозные деформации. Артериовенозные деформации (АВД) представляют собой локальные расширения артериальных и венозных стволов неопухолевой природы. Эти деформации могут быть врожденными или приобретенными и являются частой причиной желудочно-кишечных кровотечений неясной этиологии.

     Гемангиомы. Гемангиомой называется сосудистое новообразование, которое может встретиться в любом месте желудочно-кишечного тракта. При синдроме «синих бородавок», редко встречающемся заболевании, у больного наблюдаются как кожные гемангиомы, так и гемангиомы внутренних органов; диагноз становится на основании объективного осмотра, при котором на коже обнаруживают многочисленные голубоватые, выпуклые, морщинистые гемангиомы. Гемангиомы внутренних органов выявляются при артериографии.

     Почти у 1/3 больных панкреатит осложняется кровотечениями из эрозий слизистой желудка, пептических язв, варикозных вен пищевода и разрывов слизистой по типу болезни Маллори—Вейса. Панкреатит может вызвать желудочно-кишечное кровотечение неясной этиологии за счет ряда механизмов. Во-первых, в полость ложной кисты поджелудочной железы может возникнуть кровотечение из мелких сосудов ее стенки или из эрозии крупного сосуда с образованием ложной аневризмы. Во-вторых, прободение панкреатической ложной кисты в полый орган может сопровождаться кровотечением. И, наконец, панкреатит может привести к образованию истинных аневризм селезеночной артерии и артерии поджелудочной железы с последующим их разрывом. В этих случаях методом выбора является артериография.

     Наследственные  заболевания соединительной ткани. Эластическая псевдоксантома (синдром Гренблад — Страндберга). Эластическая псевдоксантома относится к редким наследственным заболеваниям. При этом состоянии во всем организме происходит накопление патологической эластической ткани. Если поражены сосуды  внутренних органов,   может   возникнуть спонтанное желудочно-кишечное кровотечение. Диагноз нередко ставится на основании данных объективного осмотра, при котором выявляются характерные ксантомоподобные папулы на коже и ангиоидные бороздки на глазном дне. Синдром Элерса—Данло. Это — редкое наследственное заболевание соединительной ткани. Причиной желудочно-кишечного кровотечения могут быть дивертикулы толстого кишечника, которые часто наблюдаются у больных с этим синдромом, или разрывы артерий внутренних органов. Характерными проявлениями болезни являются повышенная растяжимость кожи и патологическая подвижность суставов. 

     Амилоидоз. Системный амилоидоз часто осложняется желудочно-кишечными кровотечениями. Они могут быть обусловлены ломкостью кровеносных сосудов, пораженных амилоидозом, изъязвлением инфильтрированной амилоидом стенки или опухолевидного поражения кишечника, а также варикозным расширением вен пищевода вследствие амилоидоза печени. Диагноз ставится на основании амилоидных отложений в биопсийных пробах слизистой прямой кишки, десен или тонкого кишечника.

     Изъязвление тощей и подвздошной  кишки. Язвы тощей и подвздошной кишки могут быть идиопатическими или ассоциироваться с гастриномой, болезнью Крона, сифилисом, туберкулезом, брюшным тифом, гистоплазмозом, присутствием инородных тел, отравлением мышьяком, грыжей Рихтера, васкулитом, эктопическим разрастанием слизистой желудка, облучением, ишемией, нетропической спру, а также с приемом хлорида калия в капсулах или меркаптопурина. Некоторые из этих заболеваний часто являются причиной закупорки тонкого кишечника, но единственным их проявлением может быть кровотечение. При рентгеноскопии тонкого кишечника с барием язвы тонкой кишки часто обнаружить не удается. Эндоскопическое исследование сверхдлинными инструментами дает лучшие результаты.

     Повреждения носоглотки и легких. Кровь из повреждений носоглотки или легких легко проглатывается, что приводит к положительной реакции на скрытую кровь в стуле. Такие повреждения выявляются при рентгеноскопии грудной клетки, бронхоскопии и осмотре носоглотки. 

     Диагностика 

     Первичное исследование включает:

     1. Анализ крови (гемоглобин, ретикулоциты, гематокрит, тромбоциты и др.).

     2. Исследование коагуляционных свойств крови (протромбиновое время и др.).

     3. Электролиты, мочевина и креатинин крови.

     4. Группа крови и резус-фактор.

     5. Газы крови.

     6. ЭКГ.

     7. Рентген грудной клетки (рентгеновский снимок брюшной полости — по особым показаниям).

     Другие  исследования проводятся в зависимости  от предполагаемых заболеваний. Падение  гемоглобина зависит от выраженности гемодилюции, в том числе вызванной инфузионной терапией. Срочная эндоскопия позволяет выявить источник кровотечения, определить, продолжается оно или остановилось, а также осуществить по показаниям гемостатические мероприятия.

     Экстренные меры

     1. Освободить у больного дыхательные пути и извлечь протезы. 

     2. Канюлировать югулярные вены.

     3. Если пульс превышает 100 уд./мин, нужно ввести в/в 500 мл полиглюкина в течение 50-60 мин и при необходимости инфузии повторять.

     4. При отсутствии гемодинамической стабильности начать переливание крови (уровень гемоглобина в первые часы не является достаточно информативным показателем тяжести кровотечения). Повторные гемотрансфузии проводятся до повышения уровня гемоглобина (10 г на 100 мл крови).

     Препараты на основе декстрана (полиглюкин и др ) могут быть причиной гемодилюции: 1000 мл препарата снижает показатель гемоглобина в среднем на 10%. Необходимо иметь запасы крови (или эритроцитарной массы) группы О (1) резус-отрицательной (Rh-) для проведения гемотрансфузий при неотложных состояниях, характеризующихся продолжающимся кровотечением, падением систолического артериального давления ниже 100 мм рт. ст., несмотря на введение коллоидных растворов. При этом риск от гипотензии может превышать риск от потери самой крови. В этих ситуациях оправдано установление мочевого катетера для того, чтобы мониторировать состояние гемодинамики количеством выделяемой мочи. Ведение больных с кровотечением из пищеварительного тракта требует участия специалистов разного профиля.

     Основанием  к госпитализации больного в палату реанимации является наличие признаков  массивного кровотечения: выраженная бледность кожи и слизистых оболочек, холодные конечности, пульс свыше 100 уд./мин, систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст., особенно у больных с высоким риском смерти, повторяющиеся кровотечения, низкое центральное венозное давление (меньше 100 мм вод. ст.).

     Выявление места кровотечения

     Если  при экстренной эндоскопии не удалось  установить источник кровотечения, то с этой же целью исследование повторяется  после проведения неотложных мероприятий, с интервалом 12—24ч. Если повторное  эндоскопическое исследование проводится в более поздние сроки, то признаки кровотечения будет обнаружить труднее. При наличии расширенных вен  пищевода повторная эндоскопия проводится в первые четыре часа.

     При профузном кровотечении его источник определить трудно, желудочное орошение проводить рискованно в связи с возможным разрушением уже образовавшегося тромба, и поэтому показания к повторному эндоскопическому исследованию основываются на динамическом наблюдении за больным (пульс, АД, венозное давление, диурез и. др.). Результаты наблюдения оцениваются каждые 4 ч. Коагуляционные исследования повторяются, если было проведено четыре гемотрансфузии, другие исследования крови ежедневно повторяются только у больных с высоким риском повторного кровотечения (необходимо иметь запасы крови еще в течение 48 ч). 

     Лечение 

     Медикаментозная терапия

     Медикаментозные средства не являются альтернативными  в лечении острых кровотечений, если показана операция, но они могут  способствовать остановке кровотечения и предупредить его рецидив. Эффективность  медикаментозного лечения определяется многими обстоятельствами, но независимо от них оправдано назначение ранитидина (зантак), омепразола (лосек) или фамотидина (квамател). Один из них вводится в/в (зантак по 50 мг, квамател по 20 мг, лосек по 40 мг) в течение 2—5 мин 3 раза в сутки с интервалами в 8 ч до 3 сут. При этом уменьшается риск возникновения стрессовых язв и рецидива кровотечения, но не останавливается продолжающееся кровотечение. После прекращения в/в введения антисекреторного препарата при эрозивно-язвенных кровотечениях оправдано назначение его внутрь (ранитидина по 150 мг, или фамотидина по 20 мг 3 раза вдень, или омепразола по 20 мг 2 раза в день).

     Эндоскопическая терапия проводится в зависимости от источника кровотечения:

     1. Склеротерапия вен пищевода при их варикозном расширении.

     2. Инъекция жидкого фибриногена или инстиляция жидким тромбином в зоне язвы.

     3. Лазерная фотокоагуляция.

     4. Диатермокоагуляция.

     В силу недостаточной эффективности  не рекомендуется промывание желудка  ледяной водой, применение вазоконстрикторов (адреналин и др.) и антацидов. Подтвержден гемостатический эффект соматостатина при язвенных кровотечениях, омепразола и сукральфата при геморрагическом гастрите, синестрола при наследственных телеангиоэктазиях.

     Соматостатин (сандостин) угнетает секрецию желудочного и панкреатического сока, снижает кровоток в органах -брюшной полости, что способствует остановке язвенного кровотечения и кровотечения из расширенных вен пищевода. Вводится в/в капельно по 250 мкг/час до наступления аффекта.

     При геморрагическом гастрите омепразол назначается дважды в сутки по 20 мг с интервалами в 12 ч в сочетании с сукральфатом (12-16 г в сут.) в течение нескольких дней с последующим снижением суточной дозы омепразола до 20 мг, а сукральфата до 4 г.

     Синестрол вводят в/м ежедневно по 1 мл 2%-го масляного раствора в целях профилактики повторных эпизодов кровотечений из наследственных телеангиоэктазий.

     Повторные кровотечения значительно повышают риск смерти.

     К признакам повторно возникшего кровотечения относят:

     1. Увеличение частоты пульса (ранний и высокочувствительный признак).

     2. Падение центрального венозного давления.

     3. Снижение часового выделения мочи.

     4. Кровавая рвота или мелена.

     5. Снижение систолического артериального давления (поздний признак).

     6. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, холодный липкий пот.

     Показания к хирургическому лечению при рецидиве кровотечения зависят от диагноза и его причины. Единственным показанием к оперативному вмешательству является тяжесть продолжающегося или повторно возникшего кровотечения несмотря на адекватные лечебные мероприятия, включая гемотрансфузии (6 трансфузий лицам моложе 60 лет), эндоскопические манипуляции и адекватную медикаментозную терапию. При отсутствии повторного кровотечения обнаружение при эндоскопическом исследовании на дне язвы свежего тромба или сосуда не является показанием для операции. Такие больные нуждаются в наблюдении.