Острое желудочно - кишечное кровотечение

     Защитные  реакции организма направлены прежде всего на восстановление центральной гемодинамики. Надпочечники реагируют на гиповолемию и ишемию выделением катехоламинов, вызывающих генерализованный спазм сосудов. Эта реакция ликвидирует дефицит заполнения сосудистого русла и восстанавливает ОПС и УОС, что способствует нормализации АД. Возникающая тахикардия увеличивает МОК. Далее развивается реакция аутогемодилюции, в результате чего из интерстициальных депо в кровь поступает жидкость, которая восполняет дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) и разжижает застойную, сгущенную кровь. Центральная гемодинамика стабилизируется, восстанавливаются реологические свойства крови, нормализуются микроциркуляция и транскапиллярный обмен. 
 
 
 
 
 
 
 

     Клиническая картина заболевания (симптомы и синдромы) 

     Длительные  небольшие по объему кровотечения из желудочно-кишечного тракта обращают на себя внимание только после того, как приводят к развитию анемии. Острые массивные кровотечения часто  осложняются клинической картиной геморрагического шока.

     Нередко среди полного благополучия у  больного появляется слабость, головокружение, звон в ушах, кожные покровы бледнеют, покрываются холодным липким потом. Пульс становится частым и нитевидным, дыхание поверхностным. Систолическое  артериальное давление падает на некоторый  срок ниже 80 мм рт. ст. Общая слабость бывает выражена настолько резко, что больной с трудом отвечает на вопросы. В более легких случаях больной пытается встать, что нередко оканчивается потерей сознания от диффузной ишемии мозга. Причина необычайной слабости и обморока становится очевидной только после появления кровавой рвоты и дегтеобразного стула.

     Кровавая  рвота в большинстве случаев возникает вскоре после начала профузного кровотечения. Цвет рвотных масс зависит от скорости кровотечения. При умеренных кровотечениях гемоглобин из распавшихся эритроцитов успевает прореагировать с соляной кислотой. Образующийся при этом солянокислый гематин придает рвотным массам типичный вид кофейной гущи. Темно-вишневый цвет рвотных масс указывает на более быстрое кровотечение. Рвотные массы алого цвета наблюдаются либо при кровотечении из пищевода, либо при очень обильном и быстром кровотечении из желудка, когда кровь выбрасывается, не успев прореагировать с соляной кислотой. Кровавая рвота может наблюдаться также при кровотечении из двенадцатиперстной кишки при условии, что оно происходит при незакрытом пилорическом канале.

     Моторная  функция кишечника возбуждается тем резче, чем массивнее кровотечение. Дегтеобразный стул не всегда свидетельствует  о массивном кровотечении, что  многодневная мелена может наблюдаться и при однократном массивном кровотечении и что положительная реакция кала на скрытую кровь не всегда указывает на продолжающееся кровотечение.

     Мелена без предшествовавшей кровавой рвоты встречается в большинстве случаев при локализации источника кровотечения дистальнее пилорического отдела желудка, хотя изредка ее наблюдают также при кровотечениях из расширенных вен пищевода и из язвы желудка. Цвет испражнений, по мнению большинства авторов, определяется локализацией кровотечения и длительностью пребывания крови в кишке.

     Дегтеобразный стул, как правило, наблюдается при  локализации источника кровотечения проксимальнее баугиниевой заслонки, а также и при кровотечении из слепой кишки. Выделение неизмененной крови чаще всего наблюдается при геморроидальных кровотечениях.

     Определение степени тяжести  желудочно-кишечного  кровотечения

 Для скрытого ОЖКК характерна постепенно прогрессирующая анемия. Обычно оно не сопровождается кровавой рвотой, меленой или нарушениями гемодинамики. Диагноз скрытого ОЖКК ставят на основании лабораторного исследования кала на скрытую кровь. При подготовке к этому исследованию больной в течение трех дней не должен употреблять мясо, рыбу, яйца, а также чистить зубы. Присутствие крови в кале определяют с помощью специальных лабораторных проб, среди которых наиболее распространенной и информативной является бензидиновая проба (проба Грегерсена). При положительной пробе на скрытую кровь больного необходимо обследовать и обнаружить источник кровотечения.

     После геморрагии у больного появляются лихорадка  и азотемия. Температура тела повышается иногда до 40°С и остается повышенной в течение нескольких дней, а в отдельных случаях даже свыше недели. Азотемия развивается только при кровотечениях, из отделов желудочно-кишечного тракта, расположенных выше баугиниевой заслонки. При кровотечениях из толстой кишки содержание остаточного азота в крови остается нормальным. Азотемия и лихорадка зависят, вероятно, от всасывания продуктов переваривания крови. После геморрагии постоянно развивается лейкоцитоз, величина которого иногда превышает 15 000. Таким образом, анемия, лейкоцитоз, повышение остаточного азота, лихорадка позволяют диагностировать кровотечение и определить приблизительно его величину. Терапия кровотечения не может рассчитывать на успех, если: не будет выяснена его причина.

     Кровавая  рвота и дегтеобразный стул чаще наблюдаются при болезнях желудочно-кишечного тракта. Они нередко встречаются при болезнях, протекающих с синдромами портальной гипертонии и шока. Эти желудочно-кишечные кровотечения необходимо отличать от кровотечений из верхних дыхательных путей. Кровавая рвота наблюдается и при носовых кровотечениях. Возникает она вследствие заглатывания крови, поступающей в пищевод по задней стенке носоглотки. Эту возможность надо иметь в виду во всех случаях, когда кровавая рвота развивается после носового кровотечения или после операций в носоглотке. То же самое наблюдается и при кровотечениях из десен, которые развиваются при тяжелой цинге.

     По  сводным статистикам различных  авторов, причиной массивного желудочно-кишечного  кровотечения в 40—65% случаев оказываются  язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Примерно одинаково часто  в основе массивных кровотечений лежат гастриты и варикозное расширение вен пищевода и желудка. В последнее  десятилетие заметно участились кровотечения, обусловленные эзофагитами  и разрывами пищевода. В прошлые  времена одной из частых причин кровотечения был рак желудка. В настоящее  время это страдание диагностируется  обычно задолго до того, как оно  может привести к массивному кровотечению. Желудочные кровотечения иной этиологии  встречаются редко и должны быть отнесены к категории клинической  казуистики.

     Систематический прием некоторых  лекарств нередко сопровождается образованием острых эрозий и язв желудка. Острое желудочно-кишечное кровотечение может оказаться их первым клиническим проявлением. Особенно часто это наблюдается при приеме кортикостероидных препаратов, ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, индоцида, раувольфии.

     Геморроидальные узлы являются самой частой причиной кровотечения из заднепроходного отверстия, но для того, чтобы убедиться в этом и исключить другие причины, необходимо провести систематическое исследование всей ободочной кишки. Если кровь истекает из геморроидальных узлов, трещины заднего прохода, она не смешивается с каловыми массами. Слизь в кале либо не обнаруживается, либо содержится в ничтожном количестве. Если кровь смешана со слизью или с каловыми массами, надо думать скорее о раке или полипе толстой кишки, а не о геморрое. Выделение крови из заднепроходного отверстия наблюдается при полипах и злокачественных опухолях прямой и ободочной кишок и при болезнях, протекающих с образованием язв на их слизистой оболочке.

     Злокачественные опухоли ободочной кишки встречаются обычно у лиц среднего и пожилого возраста. Раньше всего у больного нарушается привычная для него деятельность кишечника с развитием диареи или запоров. Иногда отмечается их чередование. Несколько позднее появляется анемия, обусловленная кровопотерями с поверхности растущей опухоли. В большинстве случаев эти кровопотери незначительны и, примешиваясь к калу, только изменяют его обычный цвет. Если опухоль располагается в правой половине ободочной кишки, кал становится темным. Раковая опухоль в левой половине ободочной кишки обычно распространяется циркулярно, рано вызывая сужение ее просвета. Кровопотери с поверхности опухоли, расположенной в левой половине ободочной кишки, проявляются в виде примеси красной крови, которая располагается на поверхности кала.

     Выделение чистой крови из заднепроходного  отверстия встречается при амебиазе,  балантидиазе.

     Кишечное  кровотечение особенно характерно для амебиаза. В большинстве случаев эта болезнь начинается как легкая диарея, но ее особо тяжелые случаи начинаются внезапно, с резких болей в животе, к которым присоединяется диарея с частым выделением больших количеств смешанной с кровью слизи или чистой крови. Правильный диагноз и адекватное лечение обеспечивают обычно полное выздоровление больного в течение 2—3 нед. Болезнь, не диагностированная своевременно, принимает хроническое течение, анатомической основой которого являются хронические язвы кишечника или амебомы. Клиническая картина болезни ничем не отличается от картины язвенного колита. Частота стула может достигать 6—8 раз в сутки. Чаще отмечается отхождение сравнительно небольших количеств крови и слизи. В особо тяжелых случаях вместо каловых масс отходят кровь и слизь. Как и неспецифический язвенный колит, амебиаз протекает с чередованием периодов обострения и ремиссий.

     Балантидиаз протекает с образованием язв на слизистой оболочке толстой кишки. Интенсивность заражения обычно незначительная, поэтому болезнь протекает в форме легкой или умеренно-тяжелой диареи, периоды обострения которой под влиянием диетической терапии сменяются длительными ремиссиями. Стул жидкий, содержит большое количество слизи, изредка с примесью крови. Кишечных кровотечений при балантидиазе обычно не наблюдается. Болеют лица, имеющие контакт со свиньями.

     Туберкулезные энтероколиты и туберкулезные  язвы тонкой или толстой кишки в настоящее время встречаются значительно реже, чем в предвоенные годы. Кишечное кровотечение встречается приблизительно в 4% случаев туберкулезного энтерита. Редкость геморрагии объясняется облитерирующим эндартериитом в окружающих язву тканях. Клиническая картина туберкулеза кишечника неспецифична, и диагноз этого страдания на основе клинических признаков может быть поставлен только предположительно.

     К симптомам узелкового периартериита относятся артрит, полиневрит, перикардит, плеврит, почечная недостаточность, жалобы со стороны органов брюшной полости и желудочно-кишечное кровотечение. Васкулит распространяется на артерии и артериолы мышц (особенно в месте бифуркации) и ведет к образованию многочисленных мелких аневризм в области бифуркации мелких и средних артерий внутренних органов; эта патогномоничная картина обнаруживается при артериографии. Вот почему артериография — самый надежный диагностический метод.

     О желудочно-кишечном кровотечении неясной этиологии говорят, когда причину такого кровотечения не удается установить обычными диагностическими методами. Так как нет единого мнения в вопросе о том, какие диагностические методы в этом случае следует считать обычными, определение желудочно-кишечного кровотечения неясной этиологии не является унифицированным. Более того, во многих исследованиях, проведенных на больных с данной патологией, предполагалось использование новейших диагностических методов, таких как артериография, радиоизотопное исследование, а также фиброэндоскопия, которые теперь можно отнести к разряду обычных. Поэтому данные о распространенности желудочно-кишечного кровотечения неясной этиологии весьма неоднородны. По данным разных авторов, частота встречаемости этой патологии составляет от 4 до 43%. Такой разброс данных объясняется, главным образом, отсутствием единых диагностических критериев, что в свою очередь определяется различными диагностическими возможностями конкретных клиник.