Особливості інтенсивної терапії у хворих терапевтичного профілю

IV - вкрай важка: маса різнокаліберних хрипів, пеновиделеніе, рясний холодний піт, прогресування дифузного ціанозу.

Фінальна стадія набряку легень розвивається тоді, коли обсяг інтерстиціальної рідини зростає на 30% від вихідного (позасудинна рідина легень у здорових людей в середньому становить 70 мл/м2). Розрізняють блискавичне (смерть протягом декількох хвилин), гостре (тривалість нападу від 0,5 до 2-3 год) і затяжну (до доби і більше) протягом набряку легенів.

         Ранньою ознакою інтерстиціального набряку є ослаблене дихання в нижніх відділах легень при аускультації, сухі хрипи, що свідчать про набряклості слизової бронхів. У подальшому спочатку в нижніх, потім в середніх відділах і над всією поверхнею легенів з'являється значна кількість різнокаліберних вологих хрипів. При рентгенологічному дослідженні легень часто спостерігаються зміни конфігурації серця, кардіомегалія, збільшення розмірів легеневих судин, розпливчастість їх обрисів, перегородкові лінії             

Керлі "А" і "В" (відображають набряклість міжчасточкових перегородок). Наявність рідини в плевральних порожнинах свідчить про системну венозної гіпертензії. На ЕКГ відзначаються прояви гострої перевантаження передсердь - підвищення амплітуди зубця Р з його деформацією, тахікардія, зміна кінцевої частини комплексу QT у вигляді зниження сегмента ST. Якщо набряк легенів виник на тлі інфаркту міокарда, порушень ритму, то реєструються відповідні ЕКГ-ознаки. При дослідженні крові відмічені дихальний алкалоз, надалі змінявся дихальним ацидозом, зниження PaO2.

         Терапію набряку легенів проводять під постійним контролем частоти серцевих скорочень, артеріального тиску з інтервалом в 1-2 хв (систолічний артеріальний тиск не повинен знижуватися більш ніж на 1 / 3 від вихідного або нижче 100-110 мм рт. Ст.). Особлива обережність вимагається при одночасному застосуванні препаратів, а також в осіб літнього віку і при високій артеріальної гіпертензії в анамнезі. Слід проводити контроль центрального венозного тиску, рівня осмоляльності плазми, концентрації білка, електролітів і глюкози в крові. З метою оцінки діурезу необхідно ввести сечовий катетер. Досліджується газовий склад крові, проводиться рентгенографія грудної клітки, 12-канальна ЕКГ, по можливості ехокардіографія. Необхідна інвазивна або неінвазивна оцінка центральної гемодинаміки. Найбільш достовірними ознаками кардіогенного набряку легень вважаються: високий тиск заклинювання в легеневій артерії (> 18-20 мм рт. Ст.), Підвищений центральний венозний тиск (> 12 см вод. Ст.), Зниження серцевого викиду.

        Лікування пацієнтів з набряком легень по можливості починають з оксигенотерапії. Її проводять за допомогою носових катетерів або маски.        

Позитивний результат можна отримати, створюючи позитивний тиск у дихальних шляхах. У найбільш важких випадках показані інтубація трахеї, видалення набряклої рідини з дихальних шляхів, ШВЛ з високою концентрацією кисню (до 100%) в режимі ПДКВ. При рясному піноутворення налагоджується киснева через етиловий спирт, крім того, використовується антифомсилан - спрей, який містить речовини, швидко гасять піну. Можливо внутрішньовенне введення 33% розчину етилового спирту на 5% розчині глюкози (велика частина спирту при першому проходженні виділяється з альвеол). У крайніх випадках можливе його введення через ендотрахеальну трубку. Якщо хворий не інтубувати, то проводиться пункція голкою просвіту трахеї нижче щитовидної залози і вводиться 3-4 мл 96% спирту. Слід пам'ятати, що пари спирту можуть викликати пошкодження епітелію трахеобронхіального дерева.

         Якщо набряк легенів розвивається на тлі пароксизмальних порушень ритму (мерехтіння, тріпотіння передсердь, шлуночкова тахікардія і т.д.), рекомендується екстрена електроімпульсна терапія. Після відновлення ритму проводиться «профілактична» медикаментозна антиаритмическая терапія в залежності від виду порушення ритму.

         При виникненні набряку легенів на тлі вираженої артеріальної гіпертензії, необхідна термінова гіпотензивна терапія. Препаратом вибору в цій ситуації є нітрогліцерин. Призначення його сприяє обмеженню припливу до серця, зниження загального периферичного судинного опору, перерозподілу коронарного кровотоку на користь ділянок ішемії. Початкова доза - 0,5 мг під язик (рот необхідно попередньо змочити). Можливе застосування аерозольних форм нітрогліцерину, наприклад нітролінгвал-аерозолю (400 мкг / доза у флаконах 12,2 мл (200 доз). Потім нітрогліцерин підключають внутрішньовенно крапельно у вигляді 1% розчину з початковою швидкістю 15-25 мкг / хв і з наступним (через 5 хв) збільшенням дози, домагаючись зниження систолічного артеріального тиску на 10-20% від вихідного (але не менше 90-110 мм рт. ст.), а діастолічного - до 60 мм рт. ст.      

Аналогами нітрогліцерину для внутрішньовенних ін'єкцій є нірмін ( 5 мг в ампулах 1,6 мл), нітрожект (25 мг в ампулах 5 мл), нітро поль інфузії (1 мг / мл в ампулах 5 мл, 10 мл і 25 мл і флаконах 50 мл), перлінганіт (10 мг в ампулах 10 мл). Препарат відносно протипоказаний хворим з аортальним стенозом, гіпертрофічною кардіоміопатією, ексудативним перикардитом і тампонадою серця. Замість нітрогліцерину може бути використаний нітропрусид натрію, він знижує перед-і постнавантаження, показаний при високому тиску заклинювання легеневої артерії (більше 12-16 мм рт . ст.), застосовується під постійним контролем артеріального тиску. Початкова доза - 15-25 мкг / хв (0,1-0,3 мкг / кг / хв). Доза спочатку підбирається індивідуально, до зниження артеріального та центрального венозного тиску.         

Потім рекомендується перейти на внутрішньовенне введення нітрогліцерину.

         Крім того, при набряку легень з підвищеним артеріальним тиском вельми ефективні гaнгліоблокатори короткої дії. Використовують арфонад (5% - 5 мл), який розводять у 100-200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять внутрішньовенно крапельно під контролем артеріального тиску, гігроній (50-100 мг в 150-250 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду ); пентамін 5% (0,5-0,1 мл) або бензогексоній 2% (0,5-0,1 мл) у 20-40 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або в 5% розчині глюкози внутрішньовенно струйно з контролем артеріального тиску після введення кожних 1-2 мл розчину.

        З метою зменшення гідростатичного тиску в легеневих капілярах, внутрішньовенно призначають фуросемід у початковій дозі 40-60 мг. При необхідності дозу збільшують до 240 мг. Кожні 2-3 год дозу подвоюють до одержання ефекту. При внутрішньовенному введенні фуросемід робить також веноділятірующее дію, зменшує венозний повернення до серця і зупиняє прогресування набряку легенів ще до появи сечогінного ефекту.      

Крім того, можна призначати етакринова кислота 50-100 мг, буметамід або бурінекс 1-2 мг (1 мг = 40 мг лазиксу). Зазвичай діуретичний ефект настає через 15-30 хв і триває близько 2 ч.

        Для зняття психоемоційного збудження, зменшення задишки застосовують морфін. За рахунок зниження симпатичного тонусу, морфін надає судинорозширювальну дію на вени і артерії, знижує тиск в легеневій артерії, викликає підвищення тонусу дихальних бронхіол, створюючи більш високий рівень тиску в дифузійній зоні легенів. Морфіну гідрохлорид вводять внутрішньовенно по 2-5 мг, при необхідності - повторно через 10-25 хв. Його протипоказано вводити при низькому артеріальному тиску. Крім того, застосовують діазепам (седуксен) по 5 мг, дроперидол по 5-7,5 мг внутрішньом'язово або внутрішньовенно.

        Лікування набряку легенів на тлі артеріальної гіпотензії починають з препаратів кардіотонічної дії. Допамін вводять внутрішньовенно крапельно або за допомогою інфузомата в дозі 3-10 мкг / кг / хв. При розвитку набряку легенів на тлі кардіогенного шоку перевагу слід віддати добутаміну (внутрішньовенно 5-10 мкг / кг / хв). Побічні ефекти цих препаратів: екстрасистолія, тахікардія, стенокардія.

        Після стабілізації стану показано використання інгібіторів фосфодіестерази, які посилюють скорочення серця і розширюють периферичні судини. До них, зокрема, відноситься амринон. Його вводять внутрішньовенно (болюсно) у дозі 0,5 мг / кг, потім за допомогою дозатора зі швидкістю 5-10 мкг / кг / хв до стійкого підвищення артеріального тиску.       

Максимальна добова доза амринон - 10 мг / кг. До препаратів цієї групи також відноситься мілрінон, він застосовується внутрішньовенно, в навантажувальної дозі 50 мкг / кг протягом більше 10 хв, потім 0,375-0,75 мкг / кг / хв.

        При підозрі на інфаркт міокарда показано введення гепарину в дозі 5-10 тис. ОД.

        При явищах бронхоспазму можливе застосування еуфіліну (3-5 мг / кг) струминно повільно або крапельно. Препарат протипоказаний при гострої коронарної недостатності, гострому інфаркті міокарда та електричної нестабільності серця.

        Якщо набряк легенів пов'язаний зі зниженням онкотичного тиску плазми крові (передозування кристалоїдів, печінкова недостатність з порушенням белковосінтетіческой функції печінки), використовують альбумін, суху і нативну плазму або колоїдні розчини (у поєднанні з сечогінними та іншими препаратами для лікування набряку легень). Застосування колоїдів дає найбільший ефект на ранніх етапах розвитку набряк легенів, до розвитку підвищення проникності судин. Терапію слід проводити під суворим контролем центральної гемодинаміки.

         Глюкокортікоїдниє гормони призначають у разі різкого підвищення проникності альвеолокапиллярную мембран (РДСД, при інфекції, травми, шоку, панкреатиті, аспірації, інгаляції подразнюючих речовин). У цьому випадку використовують мегадози цих препаратів (гідрокортизон до 1 г, преднізолон до 10-15 мг / кг МТ і більше).

         Розвиток і прогресування набряку легень при гострій оклюзії коронарної артерії (гостре порушення коронарного кровообігу) може бути попереджено реваскуляризацією міокарда (тромболізис, коронарна ангіопластика).  

                                                  Література  
 

1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001.  
 

2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х.