Особенности лечения пневмонии у пожилых

Довольно часто у пожилых  пациентов затруднен венозный доступ. Прежде всего это играет роль при назначении амбулаторного лечения, т. к. при поступлении пациента в стационар или нахождении его в ДДУ, венозный доступ может быть облегчен путем постановки периферического или центрального катетера. Внутримышечный путь введения следует ограничить, поскольку сниженная мышечная масса у пожилых людей делает данную процедуру сложной и болезненной. В связи с этим в последнее время появляется все больше данных о возможности проведения пероральной терапии пневмоний у пожилых пациентов. Безусловно, в большинстве своем пациенты с НП продолжают получать терапию парентеральными препаратами, кроме того, госпитализированного больного с ВП при стабилизации состояния (прежде всего исчезновении лихорадки) в течение 48 часов от начала парентерального введения антибиотика можно перевести на прием препарата внутрь (ступенчатая терапия). Помимо удобства для пациента и персонала перевод на пероральный прием имеет и фармакоэкономические преимущества. Прием внутрь исключает необходимость постоянного внутривенного доступа, что может способствовать более ранней выписке пациента из стационара. Отдельным преимуществом является решение проблемы, характерной для пожилых пациентов, находящихся на внутривенной терапии, а именно снижение частоты развития флебитов. Применение пероральной терапии, безусловно, важно и для пациентов, находящихся в ДДУ, т. к. персонал, способный выполнять парентеральную инфузию препарата, там не всегда имеется. Кроме того, как уже отмечалось выше, следует принять во внимание определенные сложности внутривенного и внутримышечного введения у таких пациентов. Терапия пероральными антибиотиками пневмонии, развившейся в ДДУ, имеет дополнительные преимущества для пациента: раннее начало такой терапии может позволить ему продолжить и завершить курс лечения в условиях ДДУ и избежать госпитализации в специализированный стационар.

Поскольку большинство пожилых пациентов принимают ряд медикаментов по другим показаниям, следует учитывать риск потенциальных лекарственных взаимодействий.

Данные о режимах дозирования  антибактериальных средств, используемых при лечений пневмоний у пожилых пациентов, представлены в таблице.

 

Выбор препарата  для эмпирической терапии

Вопрос оптимального выбора антибиотиков для терапии пневмоний  у пожилых людей до сих пор  является предметом дискуссии. Существенно  то, что каждый стационар должен адаптировать имеющиеся рекомендации под свои локальные особенности, такие как контингент пациентов, спектр возбудителей и профиль их чувствительности.

Внебольничная пневмония. Рассматривая современные руководства по ВП, следует  отметить, что, например, в 2001 г. рекомендации Американского торакального общества (ATS) не содержали никаких специальных  указаний относительно пожилых пациентов. В обновленные рекомендации, вышедшие в 2003 г., была включена новая глава, в которой изложены факторы риска, этиология и особенности клиники ВП у пожилых лиц. В то же время сделано заключение, что «выбор антимикробных препаратов для пожилых пациентов с ВП должен быть аналогичен таковому у взрослых пациентов с ВП». Единственное дополнение касалось положения о применении аминогликозидов у пожилых при терапии ВП, вызванной P. aeruginosa, а именно отмечалось, что их назначение ухудшает исходы заболевания. Последние рекомендации, вышедшие в 2007 г., также не содержат какой-либо специфической информации в отношении данной категории больных.

Эмпирическая терапия  ВП, согласно мнению большинства экспертов, должна быть направлена против наиболее актуальных патогенов. Принимая во внимание риск низкой комплаентности у пожилых пациентов, безусловное предпочтение следует отдать монотерапии с приемом препарата 1-2 раза в сутки. В этой ситуации препаратами выбора могут быть респираторные фторхинолоны (РФХ) - левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин, высокоактивные в отношении как типичных, так и атипичных возбудителей ВП. Наличие форм препаратов как для приема внутрь, так и для парентерального применения обусловливает возможность их использования в виде ступенчатой терапии. С учетом их высокой биодоступности (например, у левофлоксацина она достигает 99-100 %) возможен исключительно пероральный прием, причем не только при ВП, но и при НП, а также при пневмонии в ДДУ. Однако следует помнить, что избыточное применение препаратов этого класса может привести к последующему появлению резистентных штаммов.

В одном из исследований проведено сравнение двух режимов  терапии ВП у пожилых пациентов  левофлоксацином: в дозах 0,75 г/сут (5 дней) и 0,5 г/сут (10 дней). При этом клиническая эффективность составила 89,0 и 91,9 %, а микробиологическая эффективность - 90,3 и 87,5 % соответственно (различия не достоверны).

Довольно распространенным подходом к терапии пациентов  данной группы является применение комбинации b-лактамных антибиотиков и макролидов [25]. Среди b-лактамов наиболее часто используются цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон), а из макролидов - азитромицин и кларитромицин. Тетрациклины (тетрациклин и доксициклин) в силу высокого уровня вторичной резистентности и плохой переносимости в настоящее время практически не применяются. При внебольничной аспирационной пневмонии с учетом ее анаэробной этиологии препаратом выбора может быть один из ингибиторозащищенных

b-лактамов, например амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/ сульбактам, а при тяжелом течении возможно применение тикарциллина/клавуланата, цефоперазона/сульбактама или карбапенемов (имипенем, меропенем, эртапенем).

Пневмония в ДДУ. Как уже отмечалось, спектр патогенов, обусловливающих развитие пневмонии в условиях ДДУ, в целом близок таковому при ВП, поэтому выбор антибиотиков в данной ситуации практически аналогичен. Терапия должна быть направлена прежде всего против S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis. Однако следует помнить о возможности появления в качестве этиологических агентов представителей семейства Enterobacteriaceae и S. aureus. В этой связи препаратами выбора могут являться ингибиторозащищенные пенициллины.

При необходимости парентерального  лечения в качестве монотерапии могут быть использованы цефалоспорины. Согласно результатам недавно опубликованного исследования, в котором у пациентов с пневмонией, развившейся в ДДУ, сравнивали цефепим и цефтриаксон (оба в дозе 1 г 1 раз в сутки), их клиническая эффективность составила 78 и 66 % соответственно (р = 0,39). При этом 93 % больных после 3 дней парентерального введения препаратов были переведены на пероральный прием.

Препаратами резерва у  пациентов, не отвечающих на терапию b-лактамами, являются РФХ.

Следует помнить, что раннее начало адекватной пероральной антибиотикотерапии улучшает исходы и уменьшает необходимость перевода пациента в стационар.

Нозокомиальная пневмония. Антибиотики, назначаемые для лечения НП, должны быть активны в отношении прежде всего P. aeruginosa и представителей семейства Enterobacteriaceae, т. е. E. coli, K. pneumoniae, Serratia marcescens и др. В связи с этим препаратами выбора являются карбапенемы (имипенем, меропенем, эртапенем), цефоперазон/сульбактам, цефепим, цефтазидим, левофлоксацин, ципрофлоксацин, амикацин. При подозрении на синегнойную этиологию пневмонии следует обязательно ориентироваться на локальные данные по чувствительности указанного возбудителя к антибиотикам. При выделении штаммов энтеробактерий, продуцирующих b-лактамазы расширенного спектра (ESBL), или Acinetobacter spp. препаратами выбора должны быть имипенем, меропенем или цефоперазон/сульбактам.

Обнаружение MRSA требует назначения линезолида или ванкомицина.

При подозрении на L. pneumophila в качестве одного из компонентов терапии рекомендуется левофлоксацин.

Нозокомиальная аспирационная пневмония обусловлена попаданием орофарингеального секрета, колонизированного в течение первой недели пребывания в стационаре аэробной грамотрицательной флорой. В отличие от внебольничной аспирационной и пневмонии, развившейся в условиях ДДУ, роль анаэробных возбудителей в этом случае достаточно мала, поэтому терапия должна быть направлена против грамотрицательных энтеробактерий.

 

 

 

 

 

 

Заключение

Распространенность пневмоний (П) среди пожилых и стариков, тяжелое  течение заболевания и высокая  летальность делают диагностику  и лечение П у данной категории пациентов одной из важных медико-социальных проблем в гериатрической практике. Умение своевременно диагностировать и назначать адекватное лечение П важно для врачей различных специальностей, курирующих поздновозрастной контингент, поскольку П у них часто ассоциируются с различными сопутствующими (фоновыми) заболеваниями и протекают в сложных переплетениях друг с другом. Нередко возникающая декомпенсация фоновых заболеваний значительно затрудняет диагностику П, усложняет лечение больного в целом и значительно ухудшает прогноз заболевания.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы

- Лекция по фармакологии

- Доклад Веселова А.  В.

- http://www.rmj.ru

- http://www.medlinks.ru

- Харкевич Д. А.

- http://coolreferat.com

- http://bibliofond.ru

- справочник по антимикробной терапии/Под ред. Страчунского Л. С.

- http://www.promedall.ru

- http://knowledge.allbest.ru