Особенности лечения пневмонии у пожилых

 

Карагандинский государственный  медицинский университет

 

 

Кафедра общей фармакологии

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Реферат

«Особенности лечения  пневмонии у пожилых»

 

 

 

 

 

 

 

 

Выполнил: студент 359 группы ОМ

Поздняков К. О.

                                                      Проверил: преподаватель

Николаева Т.Л.

 

                          Оценка:

 

 

 

 

 

Караганда 2012

Оглавление

Введение……………………………………………………………………3

Классификация…………………………………………………………...4

Эпидемиология……………………………………………………...........4

Факторы риска……………………………………………………............4-5

Этиология…………………………………………………………………5-8

Клиническая картина…………………………………………………….8

Антимикробная терапия………………………………………………….9

Эмпирическая терапия……………………………………………………..10-12

Заключение…………………………………………………………………13

Список используемой литературы………………………………………14

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

Пневмония у пожилых пациентов  с учетом их физиологических потребностей, сопутствующих заболеваний и  ряда других факторов риска является серьезным заболеванием, требующим  безотлагательного начала антибактериальной  терапии. Пневмококк остается лидирующим возбудителем большинства случаев  внебольничной пневмонии и сохраняет  свою роль в домах длительного  ухода. Энтеробактерии и анаэробы являются основной этиологической причиной нозокомиальных пневмоний. Выпор препаратов должен базироваться на современных рекомендациях,  адаптированных под конкретное лечебное учреждение или региональные особенности. Ключевыми группами антибиотиков для терапии пневмоний у пожилых пациентов являются               β-лактамы и респираторные фторхинолоны.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Классификация

Все пневмонии у пожилых  пациентов в зависимости от особенностей возникновения могут быть разделены  на внебольничную (ВП), нозокомиальную (НП) и пневмонию, развившуюся у пациентов, находящихся в домах длительного ухода (ДДУ) или домах-интернатах. Кроме того, с учетом патогенеза пневмонии у пожилых лиц могут быть гематогенными и обусловленными прямым попаданием возбудителя в дыхательные пути (ингаляционно). Вариантом последней является аспирация. Среди первичных источников гематогенного диссеминирования у пожилых лидирует уросепсис.

 

Эпидемиология

Увеличение продолжительности  жизни в развитых странах привело  к росту доли лиц пожилого возраста среди амбулаторных и стационарных больных. Из всех инфекционных заболеваний  пневмония занимает лидирующее место  среди инфекций, приводящих к смерти пожилых пациентов, и пятое место  по частоте среди всех заболеваний, встречающихся у данной категории больных . По данным исследования, проведенного в Финляндии и включавшего 46 979 пациентов с ВП, отмечена значительная разница в частоте встречаемости данного заболевания на 1000 населения среди разных возрастных групп: 36,0 в группе до 5 лет; 16,2 - от 5 до 14; 6,0 - от 15 до 59; 15,4 - от 60 до 74 и 34,2 - старше 75 лет. В проведенном в США исследовании среди госпитализированных пациентов с ВП обнаружено, что у лиц старше 65 лет пневмонии возникают значительно чаще, чем у более молодых (соответственно 10,12 и 2,66 на 1000 человек в год). В целом в США среди пожилых ежегодно регистрируется более 900 тыс. случаев ВП, при этом возраст 5 % из этих пациентов превышает 85 лет. Отдельной группой выступают пожилые пациенты, находящиеся в ДДУ и стационаре, где частота встречаемости пневмонии составляет 1,2 эпизода на 1000 пациенто-дней, что примерно в 10 раз превышает распространенность пневмонии среди лиц пожилого возраста, находящихся вне стационара. Смертность от пневмонии у пожилых пациентов составляет 20-40 %, при этом в ДДУ и стационарах этот показатель может превышать 60 %.

 

Факторы риска

Пожилые пациенты наиболее подвержены развитию пневмонии в  силу возрастных особенностей, таких  как снижение иммунитета, нарушение  мукоцилиарного клиренса, сердечно-легочная недостаточность, нарушенный процесс глотания. Последний, а также нарушения со стороны ЦНС являются основными предрасполагающими факторами развития аспирационной пневмонии. Распространение и степень проникновения аспирированного орофарингеального содержимого определяют рентгенологическую картину, клиническую симптоматику и тяжесть пневмонии у пожилых. Наличие той или иной степени сердечно-легочной недостаточности и влияние на них лихорадки, возникающей во время эпизода пневмонии, могут сопровождаться дальнейшим повреждением миокарда, ухудшением течения застойной сердечной недостаточности, а иногда развитием инфаркта миокарда. Зачастую у пациентов с застойной сердечной недостаточностью лихорадка, обусловленная пневмонией, является основной причиной декомпенсации. У пациентов с длительным стажем табакокурения имеется риск развития бронхогенной карциномы, что может также предрасполагать к развитию пневмонии в зависимости от локализации и объема процесса. Постобструктивные пневмонии, обусловленные бронхогенной карциномой, наиболее часто встречаются именно у пожилых. Пациенты с хроническим бронхитом курильщика также предрасположены к развитию пневмонии. В зависимости от тяжести хронический бронхит приводит к той или иной степени повреждения легочной ткани, и у таких пациентов, как правило, бактериальная пневмония представлена тяжелым процессом ввиду значительных фоновых структурно-функциональных изменений легких. У пожилых лиц возможно фоновое нарушение функции селезенки и как следствие - нарушение продукции антител, а также снижение гуморального иммунитета, связанного с активностью В-лимфоцитов, недостаток которых повышает риск развития инфекции, вызванной инкапсулированными патогенами, например Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae.

Koivula I. и соавт. в одном из исследований оценили факторы риска развития ВП у 4175 пациентов в возрасте старше 60 лет.

Независимые факторы риска: 

§ алкоголизм (отношение (ОШ) - 9,0; 95 % доверительный интервал (ДИ) - 5,1-16,2);

§ бронхиальная астма (ОШ - 4,2; 95% ДИ - 3,3-5,4);

§ иммуносупрессия (ОШ - 3,1; 95 % ДИ - 1,9-5,1);

§ легочная патология (ОШ - 3,0; 95 % ДИ - 2,3-3,9);

§ сердечно-сосудистые заболевания (ОШ - 1,9; 95 % ДИ - 1,7-2,3);

§ госпитализация (ОШ - 1,8; 95 % ДИ - 1,4-2,4);

§ возраст (старше 70 лет против 60-69 лет: ОШ - 1,5; 95 % ДИ - 1,3-1,7).

В другом исследовании наиболее значимыми факторами риска развития ВП у пожилых лиц были указаны  более преклонный возраст (ОШ для 30-летнего  интервала - 2,69; 95 % ДИ - 1,66-4,35) и хроническая  обструктивная болезнь легких (ХОБЛ; ОШ - 1,99; 95 % ДИ - 1,15-3,45).

У пациентов, находящихся  в ДДУ, респираторные инфекции являются наиболее частой причиной их перевода в стационар, в т. ч. в отделения  интенсивной терапии. Основными  факторами риска развития пневмонии  в условиях ДДУ являются пожилой  возраст, мужской пол, нарушения  глотания, прием седативых препаратов, сопутствующие заболевания и низкая двигательная активность.

 

Этиология

Бактериальные возбудители - наиболее частая этиологическая причина  пневмоний у пожилых. В целом спектр возбудителей не отличается от такового у пациентов более молодого возраста, однако имеет свои особенности в зависимости от возрастной группы. Следует отметить, что пневмококк продолжает оставаться наиболее важным патогеном как у пожилых, так и у пациентов более молодого возраста. H. influenzae и Moraxella catarrhalis наиболее вероятны у пациентов с ХОБЛ. Частота встречаемости атипичных возбудителей имеет определенные возрастные вариации. В частности, инфекция, вызванная Mycoplasma spp., может встречаться у пожилых пациентов, но более актуальна для молодого контингента. Вместе с тем легионеллез более характерен именно для пациентов пожилого возраста. Chlamydophila pneumoniae встречается во всех возрастных группах, включая пациентов в ДДУ, но чаще выявляется у молодых. Риккетсиозы и паразитарные пневмонии достаточно редко встречаются у пожилых лиц без выраженных нарушений иммунитета. Наиболее важным возбудителем вирусной пневмонии у пожилых является вирус гриппа, который может обусловливать вспышки инфекций как во внебольничных условиях, так и в стационаре.

Внебольничная пневмония

Одна из проблем у пожилых  и ослабленных пациентов - отсутствие возможности получить образец мокроты  для микробиологического исследования. В связи с этим финскими исследователями  предпринята попытка определить спектр возбудителей ВП путем проведения серологических тестов и определения  антигенов в моче. Jokinen С. и соавт. [10] исследовали парные сыворотки в 88 % из 345 эпизодов ВП, причем 46 % пациентов составляли возрастную группу старше 60 лет. S. pneumoniae оказался этиологическим агентом у 48 % пациентов этой группы, Chlamydia spp. - у 12 %, M. pneumoniae - у 10 %, H. influenzae - у 4 %, респираторные вирусы (вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус) - у 10 %. Это исследование еще раз подтвердило важность пневмококка как возбудителя ВП у пожилых. Несмотря на то что инфекции, обусловленные Chlamydia spp. или Mycoplasma spp., могут встречаться у пожилых пациентов, они значительно чаще наблюдаются у молодого контингента больных. Так, в исследовании Ruiz М. и соавт. [13] обнаружено, что у госпитализированных пациентов моложе 60 лет частота выделения Chlamydia spp. или Mycoplasma spp. выше, чем у больных более старшего возраста (ОШ - 2,3; 95 % ДИ - 1,2-4,5). Legionella pneumophila выделена у 8 % пациентов и также должна рассматриваться как потенциальный возбудитель ВП в пожилом возрасте. Роль грамотрицательных бактерий окончательно не определена, но есть свидетельства того, что у пациентов с фоновой патологией она возрастает. Показано, что у лиц старше 60 лет, имеющих сердечно-легочную патологию, заболевания почек, печени, ЦНС, сахарный диабет или онкологическое заболевание, существует повышенный риск развития ВП, обусловленной грамотрицательными энтеробактериями (ОШ - 4,4; 95 % ДИ - 1,2-23,4) или Pseudomonas aeruginosa (ОШ - 6,7; 95 % ДИ - 1,0-29,1). Кроме того, пневмония, вызванная грамотрицательной флорой, наряду с пневмонией, обусловленной S. pneumoniae, как правило, имеет тяжелое течение. В том же исследовании показано, что независимыми факторами риска госпитализации пациентов с ВП были выделение пневмококков (ОШ - 2,5; 95 % ДИ - 1,3-4,7), а также грамотрицательных энтеробактерий и P. aeruginosa (ОШ - 2,5; 95 % ДИ - 0,99-6,5).

Пневмонии в ДДУ

На сегодняшний день с  возрастанием числа пожилых пациентов, требующих нахождения в учреждениях  длительного ухода, частота пневмоний, обусловленных S. pneumoniae, снижается, хотя, как уже было сказано выше, пневмококк продолжает оставаться важным патогеном у данной категории пациентов. Однако более часто пневмонии у них вызываются H. influenzae, Klebsiella spp., P. aeruginosa, стрептококками других видов, а также Staphylococcus aureus.

El-Solh А.А. и соавт. в исследовании, включившем 104 пациента в возрасте 75 лет и старше с тяжелой пневмонией, развившейся в ДДУ, обнаружили, что наиболее частыми возбудителями были S. aureus (29 %), представители семейства Enterobaсteriaceae (15 %), S. pneumoniae (9 %) и P. aeruginosa (4 %). В другом исследовании среди 52 пациентов с пневмонией в возрасте 70 лет и старше, которые не ответили в течение 72 часов на начальную антибактериальную терапию, лидирующими возбудителями были метициллинорезистентный S. aureus (MRSA; 33 %), Enterobacteriaceae (24 %) и P. aeruginosa (14 %).

Нозокомиальная пневмония

Грамотрицательные палочки, включая P. aeruginosa, Klebsiella spp., Acinetobacter spp. и Enterobacter spp., а также грамположительные кокки, прежде всего S. aureus, являются основными возбудителями НП. По некоторым данным, частота НП, обусловленных золотистым стафилококком, превышает частоту пневмоний, вызванных грамотрицательной флорой [15].

Прогноз при пневмониях, вызванных указанными патогенами, относительно неблагоприятный, т. к. процесс очень часто сопровождается развитием очагов некроза легочной ткани, многодолевым поражением, формированием абсцессов и эмпиемы плевры. Несмотря на то что реальная частота пневмоний, обусловленная анаэробными патогенами или микст-флорой, остается неизвестной, роль этих возбудителей, безусловно, важна при выборе терапии у данной категории больных.

 

Особенности клинической  картины

Клинически пневмонии  у пациентов молодого возраста обычно проявляются лихорадкой, лейкоцитозом и наличием инфильтратов по данным рентгенологического исследования. У пожилых пациентов достаточно часто отмечаются только инфильтративные  изменения в легких в отсутствие лихорадки и лейкоцитоза. В связи с этим диагностика пневмонии у пожилых, особенно НП или развившейся в ДДУ, в большинстве случаев зависит от интерпретации результатов рентгенологического исследования. При этом следует иметь в виду, что сопутствующие заболевания, например застойная сердечная недостаточность, рак легкого, могут сопровождаться рентгенологической картиной, напоминающей инфильтративные изменения при пневмонии. Многие пациенты, которые переводятся в стационар из ДДУ с наличием легочного инфильтрата (с лихорадкой и/или лейкоцитозом или без них), на самом деле имеют застойную сердечную недостаточность.

У большинства пожилых  пациентов с пневмонией имеет  место выраженный продуктивный кашель. Однако у больных, находящихся в  той или иной степени обезвоживания  или при невозможности отхаркивания в силу тяжести состояния, мокрота  может отсутствовать полностью. Кроме того, скудная мокрота может  свидетельствовать о присутствии  атипичных возбудителей или вирусной этиологии процесса. Наличие крови  в мокроте у пожилых пациентов  может быть признаком тромбоэмболии  легочной артерии, декомпенсированного  митрального стеноза, опухолевого  процесса. В то же время наличие  прожилок крови может являться клиническим  признаком пневмонии, вызванной  пневмококком или клебсиеллой. Metlay J.P. и соавт. сравнили превалирование симптомов пневмонии у 1812 пациентов и обнаружили, что у лиц старше 65 лет в сравнении с больными в возрасте от 18 до 44 лет реже встречаются слабость, лихорадка, миалгия, анорексия, потливость, головные боли, тошнота и диарея. Johnson J.C. и соавт. показали, что к неспецифическим симптомам пневмонии у пожилых пациентов может быть отнесено появление или нарастание неврологической симптоматики (деменция, делирий).

Антимикробная терапия. Общие подходы

Выбор эмпирической антимикробной  терапии при пневмонии, развившейся как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара или ДДУ, должен быть прежде всего основан на спектре предполагаемых возбудителей. Однако до окончательного выбора антибактериального препарата необходимо принять во внимание ряд других моментов.

У пациента должен быть тщательно  собран анамнез на предмет наличия  аллергии к лекарственным средствам, в частности к b-лактамным антибиотикам. По возможности следует уточнить тип аллергической реакции.

У пожилых пациентов, как  правило, имеет место та или иная степень почечной и/или печеночной недостаточности, что влияет и на выбор препарата и его дозирование. При выраженной печеночной недостаточности  может потребоваться снижение суточной дозы или применение антибиотиков, элиминирующихся почками. Однако при незначительно или умеренно выраженных изменениях печеночных функций применение антибактериальных препаратов, выводящихся и/или инактивирующихся с участием печени, может быть вполне безопасным.

Аналогичным образом подбор препарата и его дозы должен быть осуществлен в зависимости от функции почек путем расчета  клиренса креатинина. Коррекция дозировки проводится путем либо снижения суточной дозы, либо увеличения интервала дозирования в зависимости от препарата. У пациентов с анурией следует по возможности отдать предпочтение препаратам с преимущественно печеночным путем экскреции. У больных, находящихся на диализе, дозы подбираются с учетом его типа (гемодиализ, перитонеальный диализ) и продолжительности.