ОРВИ

Министерство  здравоохранения  РФ

Сестринская история курации  пациента

    Ф. И. О.: Буряченко Анастасия Дмитриевна

    Возраст: 5 мес.

    Дата рождения: 08.09.06

    Дата поступления: 02.02.11., 19.00

    Место жительства г. Енисейск ул. З.Космодемьянской27-14

                               Д.сад 5 подготовительная группа

DS: ОРВИ

Осложнения основного  диагноза – острый обструктивный  бронхит средней степени тяжести, дыхательная недостаточность 1 степени

Сопутствующие – паратрофия 3 степени, перинатальная  энцефалопатия, синдром гипервозбудимости 
 
 
 
 

Куратор: Чихачев А.Н.

Студент 303 гр 3 бригада

Руководитель: Черных Л.С. 
 
 
 

Лесосибирск 2011 
 
 

ЖАЛОБЫ  БОЛЬНОГО.

 При поступлении  в клинику: повышение температуры  до 37,5 С, кашель, насморк, осиплость  голоса

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Со слов матери ребенок болен две недели. Заболевание  началось с повышения температуры  и кашля. Лечились цефазолином. Через 8 дней наступило улучшение состояния. Ухудшение с сильным кашлем началось 4 дня назад, лечились амоксиклавом. На пятый день – 10.02.03  направлены в стационар. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО.1.      Сведения о развитии и перенесенных заболеваниях ребенка. Ребенок родился от первой беременности. Роды на 37 неделе. Период от начала схваток до начала родов – 12 часов. Производилась стимуляция родовой деятельности. Во время беременности у матери анемия, угроза прерывания, гестоз 2 половины (водянка).

Состояние новорожденного. Вес – 3350 г.Рост – 51 см.Окружность головы – 36 см Окружность грудной клетки – 34 см Первое прикладывание к груди через 40 минут Пуповинный остаток отпал на 6 день Вакцинация БЦЖ произведена на 4 день Выписан из роддома на 6 день. Состояние новорожденного по шкале Апгар: 1 мин – 6-7, 5 мин – 6-7 Вскармливание ребенка. Ребенок находится на смешанном вскармливании. С двух мес. получает яблочный сок. С пяти месяцев получает молочную смесь «Bebi», молочную кашу, овощное пюре, яблочное пюре.

Физическое и  нервно-психическое развитие. Улыбается с 2 месяцев Держит головку с 2,5 месяцев Гулит с 2 месяцев Пытается сидеть и ползать. Перенесенные заболевания  Пневмония (2мес), ПЭП, синдром гипервозбудимости

Профилактические  прививки БЦЖ – 4 день АКДС – 3 мес, 4 мес.ОПВ-1 – 3месОПВ-2 – 4мес. Аллергологический анамнез. Непереносимость отдельных пищевых продуктов не отмечается. В 2 мес. получал амоксиклав, цефазолин. Аллергологический анамнез у родителей и родственников не отягощен. Жилищно-бытовые условия – сухая, теплая квартира.

СЕМЕЙНЫЙ  АНАМНЕЗ

 Возраст отца  – 28 лет, матери  - 23 года. У матери  хронический пиелонефрит. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отца – курение, умеренное употребление алкоголя, матери – курение.

Отец работает, мать в отпуске по уходу за ребенком. Образование родителей – средне-специальное. Бытовые условия удовлетворительные, ребенок обеспечен отдельным бельем, кроватью, игрушками. 

СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.

Общее состояние ребенка. Во время бодрствования оживлен, длительно гулит, машет игрушками. Вес – 9800г.Рост – 67см.Окружность головы – 44,5см Окружность груди – 47см Кожа: кожные покровы бледные, в области межягодичной складки гиперемия, влажность умеренная. Эластичность нормальная, тургор мягких тканей снижен. Симптом щипка и молоточковый симптом отрицательные. Дермографизм белый, неразлитой. На голове волосы длинные жесткие. На спине пушковых волос нет. Подкожно-жировая клетчатка: избыточно развита, распределена неравномерно, больше выражена на животе и бедрах. Консистенция – мягкая, «рыхлая».Лимфатические узлы: Среди лимфатических узлов пальпируются единичные подчелюстные и подмышечные – округлые, диаметром 5 мм, мягкие, безболезненные, подвижные, неспаенные с кожей и окружающими тканями. Мышцы: мышечный рельеф слабо выражен из-за избыточного подкожно-жирового слоя. Живот отвислый. Тонус мышц пониженный. Объем пассивных движений: в локтевом суставе разгибание до 180 гр.В лучезапясном сгибание до 150 гр.Разведение бедер – на 75 гр в каждую сторону. Разгибание голени в коленном суставе – 130гр Сгибание стоп – 120 гр.Голова может касаться подбородком акромиального отростка. При движении руки к противоположному плечу пальцы достигают акромиального отростка. Объем активных движений в мышечных группах и суставах не меньше объема пассивных движений. Костная система: форма головы – округлая, окружность 44,5 см. Стреловидный, венечный, затылочный швы, боковые и задний роднички закрыты. Передний родничок – 2,5*2,5 см.

ОРГАНЫ  ДЫХАНИЯ.

Осмотр: Грудная  клетка цилиндрической формы, Без ассиметрий и деформаций. Эпигастральный угол прямой. Имеется Гаррисонова борозда. Дыхание через нос затруднено, тип дыхания брюшной. ЧД – 36 в мин, дыхание поверхностное, неритмичное (34-48 в мин). Отделяемое из носа слизистое. Кашель сухой, выраженная инспираторная одышка .Пальпация: Грудная клетка умеренно податливая, эластична. Голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью грудной клетки. Перкуссия: над симметричными участками грудной клетки перкуторный звук легочный, с коробочным оттенком. Топографическая перкуссия: Верхняя граница легких. Обе верхушки отстают от ключиц на 2 см вверх. Сзади верхушки определяются на уровне остистого позвонка. Ширина полей Кренига справа и слева – 3 см. Аускультация: дыхание жесткое, усиленное. Хрипы сухие свистящие над всеми легочными полями. 
 

СИТЕМА  КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Осмотр: Область  сердца без выпячиваний. Верхушечный  и сердечный толчок не просматриваются. Пальпация: Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в 4 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединноключичной лини, толчок низкий по высоте, нормальной силы, ограниченый. ЧСС 128 в мин.Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости. Верхняя – 3 ребро, левая – между левой среднеключичной и парастернальной, ближе к срединноключичной линии. Правая – левый край грудины. Поперечник области притупления – 3 см. Ширина сосудистого пучка – 3см.Аускультация: Сердечные тоны ритмичные, ясные, звучные. Шумы отсутствуют. Кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышц визуализуется слабая пульсация сонных артерий. Снаружи от тех же мышц пальпируется отрицательный венный пульс на яремных венах. Пульс височных артерий пальпируется в височных ямках. Пульс бедренной артерии – на уровне середины паховой связки. Пульсация надчревной области не визуализируется. Пульс лучевой артерии частый, ритмичный, средний по величине, симметричный, среднего напряжения, равномерный, нормальный по характеру, синхронный на обеих руках. Аускультация сосудов: тоны и шумы над сонными артериями не выслушиваются. Над яремными венами «шум волчка» не определяется. Над бедренными артериями систолический тон, двойной тон Траубе и тон Виноградова не выслушиваются.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ, ОРГАНОВ БРЮШНОЙ  ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА.

Губы красные, умеренной влажности, без высыпаний, изъязвлений, и трещин Слизистая  полости рта красная, блестящая. Зев умеренно гиперемирован. Миндалины  не выходят за дужки. Язык чистый, влажный. Десны физиологической окраски. Слизистая глотки без особенностей, на заднебоковых стенках выпячиваний и лимфоидных фолликул нет. Живот: правые и левые области живота симметричны. Передняя брюшная стенка выходит за плоскость, которая является продолжением брюшной стенки на 2 см. Перкуссия и поколачивание: Перкуторный звук над желудком низкий, тимпанический, над кишечником более высокий тимпанический. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицателные. Живот мягкий, безболезненный.Расхождения прямых мышц живота нет. Возбуханий в области паховых колец и пупка нет. Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной и левой латеральной областях в виде смещаемого цилиндра. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде смещаемого  цилиндра с грушевидным расширением. Конечный отдел подвздошной кишки пальпируется в иде  урчащего и перистальтирующего цилиндра с гладкой поверхностью. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишки пальпируются в виде мягких цилиндров, безболезненных и урчащих. Аускультация: Выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы. Шум трения брюшной стенки отсутствует.

  ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ  ПУЗЫРЬ

 Осмотр: визуально  увеличение печени и пульсация  печени не определяются. Перкуссия: Верхняя граница печени по правой передней подмышечной линии – 7 ребро.По правой срединноключичной линии – 6 ребро. По передней срединной линии – не определяется. Нижняя граница печени по правой передней подмышечной линии на 1см ниже правой реберной дуги. По правой срединноключичной линии - на 2см ниже правой реберной дуги. По передней срединной линии на 2 см вниз от мечевидного отростка. Симптом Ортнера отрицательный. Пальпация: печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 2см. Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный. Поверхность гладкая. Симптомы Кера, Мэрфи и Мюсси отрицательные. СЕЛЕЗЕНКА. Видимое увеличение не определяется. На спине и правом боку не пальпируется. МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ. Над лобком, в области почек выпячиваний нет. Поколачивание и пальпация над лобком безболезненно. Паль в подчревной области безболезненна. Почки не пальпируются.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА.

Дневной сон  – 3-4 раза по 1,5-2 часа. Ночной сон 8 часов. Нервно психическое развитие соответствует  возрасту. Зрительная и слуховая функции без нарушений. Болевая, температурная и тактильная чувствительность выявляются. Общие движения руки соответствуют возрасту. Гиперкинезов нет. Дермографизм белый. Сухожильные рефлексы живые, неравномерные, имеют широкую зону. Менингиальных симптомов нет.

ПЛАН  ОБСЛЕДОВАНИЯ 

1.      ОАК2.      ОАМ3.      Исследование кала на копрологию, дисбактериоз.4.      Рентгенография  грудной клетки. Флюорография органов  грудной клетки матери.5.      ЭКГ6.     Консультация отоларинголога. 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ  ИССЛЕДОВАНИЯ

1.      Общий анализ крови от 12.02.03. Hb – 133 г/л.Эр – 3,86х1012/л ЦП – 0,8Лейк. 6,9х109/л СОЭ – 29 мм/час Лей. – 25%Эоз. – 3%Лимф. – 66%Мон. -  7% 2. Общий анализ мочи от 12.02.03Цвет желтый Реакция щелочная Прозрачная Белок – отр Сахар – отрицательно Эпителиальные клетки полиморфные - 0-1 в поле зрения Лейкоциты - 2-0-0 в поле зрения Эритроциты - 1-0-0 в поле зрения 
 

Копрология от 13.02.03Яйца гельминтов не обнаружены. Нейтральные  жиры +Непереваренные мышечные волокна +Бактерии + ЭКГ от 10.02.03.Ритм синусовый. ЧСС 130 уд в мин. Эл. ось отклонена вправо.

Рентгенография  органов грудной клетки от 10.02.03Легочный рисунок усилен. Синусы свободные. Купол  диафрагмы ровный. Сердечная тень без особенностей.

Проблемы пациента:

Повышение температуры до 37,5 С, кашель, насморк.

Биологическая: Затрудненное дыхание

Нарушенные потребности:

Быть здоровым, дышать, есть, пить.

Цели:

Краткосрочная: улучшить состояние больного к 7-10 дню.

Долгосрочная: к  моменту выписки у пациента не будет жалоб.