Облитерирующий атеросклероз сосудов нижней конечности

I. Паспортные данные.

1. ФИО - Шалаев  Павел Паромонович

2. Возраст - 67 лет

3. Пол - мужской

4. Профессия  и место работы – пенсионер  До пенсии: строитель на ДСК

5. Постоянное  место жительства - Тверь, ул. Артюхиной,24-105

6. Семейное положение  - женат

7. Дата поступления в стационар - 14.05.09 9-45

8. Клинический  диагноз - облитерирующий атеросклероз  сосудов нижней конечности. Окклюзия  бедренно - подкожного сегмента слева.  Ишемия левой нижней конечности  II степени. Ампутация культи правого бедра.

9. Дата выписки - 25.05.09 

II Жалобы больного

      Больной жалуется на боли в икроножной мышце  левой нижней конечности, возникающие  во время ходьбы обычным шагом  на незначительное расстояние (до 100 м), которые заставляют больного производить  вынужденные остановки в целях обезболивания и усиливающиеся в условиях холода, сырости и при подъеме по лестнице. Также имеются жалобы на зябкость ног, судороги в икроножных мышцах, чувство онемения в стопе и голени, появляющееся при горизонтальном положении ног. 

III ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

     Первые  признаки заболевания появились  около двух лет назад. Сначала  стало появляться чувство тяжести  в ногах после прохождения  больших расстояний. Затем тяжесть  в ногах стала появляться и  при прохождении незначительных расстояний, по вечерам возникали отеки нижних частей голени и отеки стоп. Ноги стали мерзнуть, особенно пальцы. Спустя некоторое время на коже в области лодыжек появилось покраснение и появилась выраженная капиллярная сеть. Появились признаки острой ишемии пальцев правой нижней конечности, в результате чего развилась. В виду позднего обращения в больницу и отсутствия адекватного лечения в январе 2009 была произведена ампутация правой нижней конечности до верхней трети бедра. В результате прогрессирования атеросклероза были повреждены сосуды и левой конечности. Раз в пол года больной проходит курс сосудистой терапии в течении 10 дней. 

IV История жизни больного

1. Родился в  Прибалтике 13 марта 1942 года, рос и  развивался нормально. Служил  в армии в Сибири, где начал  курить. С 20 лет работал на строителем на ДСК.

2. Большую часть  жизни прожил в умеренном климатическом  поясе, в нормальной экологической  обстановке.

3. семейный анамнез  - со стороны ближайших родственников  туберкулезом, венерическими и хроническими  заболеваниями никто не болел.

4. Предшествующие  заболевания и аллергические  реакции отсутствуют, ранее никаких  операционных вмешательств не  было.

5. Наследственной  предрасположенности к каким-либо  заболеваниям нет.

6. Вредные привычки - курение, до начала болезни  выкуривал пачку сигарет в день, а сейчас-10-15 сигарет, алкоголь принимает только по праздникам 100-150 мл. Наркоманию и токсикоманию отрицает.

V. Данные объективного исследования.

(status objectivus)

     Общий осмотр: состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Внешний вид соответствует паспортному возрасту. Положение – активное. Телосложение правильно. Тип конституции – нормостенический. Рост – 168 см, вес 72 кг, выражение лица нормальное. Патологические изменения формы, величины, положения, изменения объема движений головы не определяются. Мягкие и костные ткани свода черепа при пальпации однородные и безболезненные. Оволосение на голове отсутствует.

     Кожа  и видимые слизистые  оболочки нормальной окраски, влажности, тургор не снижен. Патологические изменения на кожи:сыпь, кровоизлияния, трофические изменения, ссадины, рубцы, шелушения кожи – не обнаружены.

     Подкожно  – жировой слой: развит равномерно, умеренно.

     Отеки: общих не наблюдается. Местные отеки в области нижней части голени и стопы левой конечности.

     Лимфатические узлы при пальпации не определяются.

     Опорно  – двигательный аппарат: мускулатура развита умеренно, тонус мышц нормальный, сила во всех мышечных группах в норме, симметричны справа и слева, конфигурация суставов не изменена, кожная поверхность суставов обычной окраски, темпера нормальная, движения во всех суставах безболезненная, в полном объеме. В нижней части левой голени кожа бледная, прохладная на ощупь, волосяной покров скудный, трофических расстройств нет, покраснение кожи в области внутренней ладыжки и проявление капиллярной сети.

     Органы  дыхания: Форма носа правильная, носовое дыхание свободное, крылья носа не принимают участие в акте дыхания. Форма гортани правильная, положение срединное, нет смещения ни в одну из сторон, болезненности при пальпации не определяется, подвижность при пальпации не ограничена. В результате динамического осмотра грудной клетки установлено, что обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, тип дыхания смешанный, ритм дыхания правильный, частота дыхательных движений - 19 в минуту, дыхание ритмичное. Дополнительные дыхательные мышцы, вспомогательная мускулатура шеи и трапециевидные мышцы в акте дыхания участия не принимают. Дыхание везикулярное, хрипов нет, одышки нет.

     Полость рта: язык влажный, губы нормальной окраски, слизистая оболочка полости рта без патологических изменений.

     Пищеварительная система: изжога, отрыжка, тошнота, рвота не отмечались. Аппетит хороший. Стул – один раз в день, без патологических примесей, живот симметричный, не вздут, не напряжен, участвует в акте дыхания, поверхностная пальпация безболезненна.

     Сердечно  – сосудистая система: тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс – 80 ударов в минуту, артериальное давление – 140\ 90.

     Мочеполовая система: боль в поясничной области и внизу живота отсутствует, дизурических расстройств нет. Изменений диуреза, цвета мочи, а так же ее прозрачности и запаха не наблюдается. Утренние отеки на лице и других областях не регистрируются. Половая система без особенностей.

     Нервная система: сознание ясное, легко вступает в контакт, головная боль, головокружение, потери сознания не отмечаются, сон нормальный. Память не снижена. Слух, обоняние и кожная чувствительность не изменены. Ухудшение зрения с 14 лет, расстройств в эмоциональной сфере не отмечается. Нарушение координации движений, боли по ходу нервных стволов и нервных корешков нет.

     Эндокринная система: жажды, сухости во рту, чувства голода, ожирения или исхудания не наблюдается. Ощущение зябкости в нижней части левой конечности. Выпадение волос не наблюдается.  

Данные  исследования органа или области тела, где расположен патологический процесс.

(status localis)

      Кожные  покровы нижних конечностей бледные (цвета слоновой кости), сухие, холодные на ощупь. Отсутствует оволосение голеней  и дистальных третей бедер. Видимой гипотрофии или атрофии мышц нет. Не удается определить пульсацию на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. poplitea обеих нижних конечностей и на a. femoralis на левой нижней конечности. На a. femoralis справа пульсация сохранена. Трофических расстройств (язвенно-некротические изменения, обычно локализуются в дистальных отделах нижних конечностей) нет. Движения и чувствительность сохранены в полном объеме. 

VI. План обследования больного.

Биохимический анализ крови:

Билирубин общий – 24,0 кммоль/л

Прямой – 6, 0 кммоль/л

Непрямой – 

Трансаминазы:

АСП - 0,42

АЛП – 0,29

Мочевина – 3,8

Креатинин – 85,0

Общий Б – 61,0

Альфа – амилаза  – кр 50,0

Натрий – 

Калий – 3,8

Кальций – 2,3

ПТИ, фибриноген, холестерин

Сахар в крови  – 4,1

Моча: белок, сахар – отрицательный, цвет желтый

Гемоглобин – 120 гр/л

СОЭ – 6 мм/ч

ЭКГ: синусовая  брадикардия, чсс – 57 уд/мин 

Рентгенологические  методы:

-Ангиография:

Позволяет определить локализацию и протяженность  патологического процесса, степень  поражения артерий (окклюзия, стеноз), характер коллатерального кровообращения, состояние дистального кровеносного русла.

Инструментальные  методы:

-Ультразвуковая  допплерография:

Дает  возможность определить уровень  атеросклеротической окклюзии и  степень кровоснабжения дистальных отделов пораженной конечности. Регистрирует скорость магистрального кровотока, позволяет достоверно определить степень ишемии, следовательно, степень нарушения регионарного кровообращения.

-Дуплексное  сканирование:

Эти два  метода дополняют друг друга и объективно подтверждают диагностику и локализацию патологического процесса.

Функциональные  методы:

-Капилляроскопия:

Вспомогательный метод функциональной диагностики, позволяет оценить состояние микроциркуляторного русла и выявить признаки, характерные для склероза. У здорового человека на желтовато-розовом фоне капилляры видны в виде вытянутых светло-красных петель, расположенных параллельно. Артериальное колено узкое и короткое, венозное– не сколько длиннее и шире. Количество капилляров в поле зрения 16-20. Ток крови непрерывный, равномерный, из артериального отдела в венозный.

      При склерозе отмечается полиморфизм капиллярных  петель, расширение и извитость верхушек капилляров, наличие аневризм, кровоизлияний. Вялый, замедленный, часто прерывистый кровоток. Фон поля зрения- бледный.

-Велоэргометрия.

      Позволяет обнаружить степень влияния нагрузки на изменения кровообращения. Появление признаков ишемии на ЭКГ после велоэргометрии может быть косвенным признаком атеросклероза коронарных артерий. 

VII. Предварительный диагноз.

      На  основании жалоб больного на боли в икроножной мышце левой нижней конечности, возникающие во время  ходьбы обычным шагом на незначительное расстояние (до 100 м), которые заставляют больного производить вынужденные  остановки в целях обезболивания и усиливающиеся в условиях холода, сырости и при подъеме по лестнице. Также имеются жалобы на зябкость ног, судороги в икроножных мышцах, чувство онемения в стопе и голени, появляющееся при горизонтальном положении ног.

      На  основании данных анамнеза (постепенное начало заболевания, медленное прогрессирование симптомов, длительное течение).

      На  основании данных обследования больного общеклиническими методами: кожные покровы нижних конечностей бледные (цвета слоновой кости), сухие, холодные на ощупь. Отсутствует оволосение голеней и дистальных третей бедер. Видимой гипотрофии или атрофии мышц нет. Не удается определить пульсацию на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. poplitea обеих нижних конечностей и на a. femoralis на левой нижней конечности. На a. femoralis справа пульсация сохранена

      Можно предположить облитерирующее заболевание  сосудов нижних конечностей. Учитывая возраст, пол больного, курение и стрессы, а также длительный анамнез заболевания (около 2х лет), постепенное начало, без предшествующего переохлаждения либо травм нижних конечностей и характерную клиническую картину, можно сделать вывод, что таким заболеванием является облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

      Это подтверждается данными ангиографии: (окклюзия бедренно-подкожного сегмента слева. Дистальные отделы заполняются через сеть коллатералей.) 

      VIII. План лечения больного.

      Устранение  факторов риска: показан полный отказ  от курения, назначение диеты с исключением  пищи с высоким содержанием животных жиров и легко усваиваемых углеводов, а так же высоко - калорийной пищи. Необходимо соблюдать правила приема лекарств, назначенных для профилактики осложнений заболевания. Важное направление лечения - мероприятия, направленные на восстановление или улучшение кровоснабжения пораженных сосудов, которые включают в себя применение лекарственных средств, способствующих развитию коллатералей, предупреждающих спазм пораженных сосудов и тромбообразование. Необходимо проходить курс сосудистой терапии не менее 2х раз в год, рекомендуется санаторно-курортное лечение