Автор: Пользователь скрыл имя, 26 Августа 2011 в 01:56, реферат
Непроходимость кишечника
(Ileus) — синдром, характеризующийся нарушением продвижения (пассажа) содержимого кишечника вследствие механического препятствия или функционального нарушения моторики кишки. По клиническому течению выделяют острую и хроническую Н.к., по патогенезу нарушений пассажа кишечного содержимого — механическую и динамическую.
Проходимость кишки
после ее резекции восстанавливают
путем наложения анастомоза между
приводящим и отводящим отделами. При
неудалимом препятствии (опухоль, спаечный
процесс) накладывают обходной межкишечный
анастомоз. В случаях обтурационной Н.к.,
вызванной инородным телом, и отсутствии
трофических изменений стенки кишки, инородное
тело путем выдавливания проталкивают
по ходу кишечника. Если этого не удается
сделать. Производят энтеротомию и удаляют
инородное тело. При Н.к., осложненной перитонитом,
в связи с угрозой несостоятельности анастомозов
операцию заканчивают выведением приводящего
и отводящего отрезков кишки после ее
резекции на переднюю брюшную стенку.
Как правило, в процессе операции проводят
назоинтестинальную интубацию кишечника.
В послеоперационном
периоде продолжают консервативную
терапию, направленную на восстановление
перистальтики и удаление кишечного
содержимого, снижение интоксикации, восполнение
водно-электролитного и белкового дефицита,
стабилизацию микроциркуляции путем внутривенного
введения растворов электролитов, белков,
декстранов. В течение 2—3 и более суток
после операции производят аспирацию
желудочно-кишечного содержимого с целью
декомпрессии через назогастральный или
назоинтестинальный зонд. Для стимуляции
перистальтики кишечника применяют ганглиоблокаторы,
ингибиторы холинэстеразы, м-холинолитики,
повторные очистительные и гипертонические
клизмы. Восстановлению перистальтики
и устранению болевого синдрома способствует
длительная перидуральная анестезия.
Энтеральное питание больных начинают
после восстановления моторно-эвакуаторной
функции желудочно-кишечного тракта.
Прогноз при Н.к. всегда
очень серьезный Он зависит от сроков
начала лечения и оперативного вмешательства,
причины заболевания, формы Н.к. и характера
осложнений, сопутствующих патологических
состояний. Ранняя госпитализация имеет
решающее значение в улучшении прогноза
заболевания.
Непроходимость кишечника
у детей составляет свыше 2% всех
заболеваний хирургического профиля.
Различают врожденную и приобретенную
Н.к., составляющие соответственно около
25% и 75%.
Врожденная непроходимость
кишечника может быть обусловлена:
пороками развития кишечника (атрезиями,
стенозами, остатками желточного протока,
удвоением кишечной трубки, аганглиозом);
нарушением вращения тонкой кишки со сдавлением
двенадцатиперстной кишки, высокорасположенной
слепой кишкой в сочетании с заворотом
тонкой кишки (синдром Ледда); ущемлением
петель в дефектах брыжейки и т.п.; аномалиями
соседних органов (кольцевидной поджелудочной
железой, мекониальным илеусом при муковисцидозе
и др.).
Выделяют острую,
хроническую и рецидивирующую врожденную
Н.к. Острую Н.к. подразделяют на высокую
и низкую. При высокой Н.к. препятствие
локализуется в двенадцатиперстной и
начале тощей кишки. При этом наблюдаются
рвота с примесью желчи, вздутие живота
в подложечной области. При атрезиях двенадцатиперстной
или тощей кишки, кроме того, отмечается
выделение из прямой кишки комков светлой
слизи, в которых отсутствуют клетки эпидермиса
плода, заглатываемые им из околоплодных
вод и выделяемые с меконием при сохраненной
проходимости желудочно-кишечного тракта.
Подтверждением атрезии служит проба
Фарбера — отсутствие темно-синих клеток
эпидермиса в мазке испражнений, окрашенном
генцианвиолетом. На рентгенограмме видны
два уровня жидкости с газом, соответствующие
желудку и расширенной двенадцатиперстной
кишке.
Низкую непроходимость
вызывает препятствие на уровне подвздошной
и толстой кишок. Она проявляется рвотой
с каловым запахом, задержкой стула и газов,
вздутием живота, видимой перистальтикой
кишечника. На рентгенограмме при низкой
непроходимости видны множественные чаши
Клойбера в тонкой кишке. Диагноз уточняют
с помощью ирригоскопии.
Одной из форм острой
Н.к., вызванной повышенной вязкостью
мекония, является мекониальный илеус.
Он чаще наблюдается при муковисцидозе.
Отмечаются рвота, иногда с примесью
желчи, вздутие верхней половины живота,
отсутствие стула; в ряде случаев пальпируется
веретенообразно расширенный терминальный
отдел подвздошной кишки.
Хроническая Н.к. обусловлена
нерезко выраженным стенозом (сдавлением)
кишки и характеризуется
Рецидивирующая Н.к.
возникает вследствие частичных
заворотов тонкой кишки, ущемления
внутренних грыж и т.п., что клинически
проявляется приступами схваткообразных
болей, рвотой, задержкой стула и
газов. Приступы могут самостоятельно
стихать.
Дифференциальный
диагноз врожденной Н.к. проводят с
пилороспазмом, пилоростенозом, псевдоокклюзионным
синдромом недоношенных, а также
различными видами приобретенной непроходимости.
При псевдоокклюзионном синдроме недоношенных,
в основе которого лежат функциональные
нарушения желудочно-кишечного тракта,
наблюдается рвота вследствие замедленной
эвакуации содержимого желудка.
Лечение врожденной
Н.к. оперативное. При атрезиях двенадцатиперстной
кишки прибегают к
Приобретенная непроходимость
кишечника у детей в 89% случаев
бывает механической и в 11% —динамической.
Среди различных видов
Инвагинация кишечника
встречается в основном у грудных
детей. Внедрение кишки в кишку
чаще всего обусловлено
Дифференциальный
диагноз проводят с дизентерией,
капилляротоксикозом (см. Васкулит геморрагический),
кровоточащим дивертикулом. Решающее
значение при этом имеет пальпация
инвагината и контрастирование его
воздухом.
Лечение инвагинации
в первые 12—24 ч может быть консервативным
(расправление воздухом, вводимым в прямую
кишку под давлением 70—80 мм рт. ст.). В более
поздние сроки показана лапаротомия и
дезинвагинация. В случае некроза инвагината
его резецируют.
Спаечную Н.к. вызывают
сращения, возникающие в брюшной полости
вследствие воспалительных процессов
и травм, чаще всего после лапаротомий.
У детей различают раннюю (первичную и
отсроченную), развивающуюся в течение
первого месяца после операции, и позднюю
Н.к. Ранняя первичная Н.к. возникает на
фоне пареза кишечника, имеет обтурационный
механизм. Проявляется рвотой, вздутием
живота, задержкой стула. При этом нарастает
объем рвотных масс, а при стимуляции перистальтики
кишечника возникает болевой приступ.
При рентгенологическом исследовании
определяются чаши Клойбера разного размера.
Ранняя отсроченная Н.к. развивается после
восстановления перистальтики кишечника;
начинается схваткообразными болями,
рвотой, задержкой стула и газов. Живот
асимметричен, видна перистальтика кишечника,
при обзорной рентгенографии брюшной
полости отчетливо определяются чаши
Клойбера. Для поздней Н.к., возникающей
более чем через 1 мес. после операции,
характерны те же симптомы, что и для ранней
отсроченной Н.к., но они более выражены.
Дифференциальный
диагноз проводят с пищевым отравлением,
для которого не характерны задержка стула
и горизонтальные уровни, выявляемые при
рентгенологическом исследовании.
Лечение спаечной Н.к.
в 40—50% случаев возможно с помощью
консервативных мероприятий (сифонные
клизмы, паранефральные новокаиновые
блокады и пр.). Неэффективность консервативного
лечения в ближайшие часы служит показанием
к лапароскопии или операции.
Обтурационная Н.к. вызывается
копростазом, аскаридозом и опухолями.
Клинически характеризуется умеренным
болевым синдромом, рвотой, задержкой
стула. При копростазе в сигмовидной ободочной
кишке пальпируется скопление каловых
масс. Опухоль чаще располагается в илеоцекальном
углу. Конгломерат, образованный скоплением
аскарид, меняет форму и локализацию; при
этом отмечается эозинофилия. Уточнению
диагноза способствуют сифонные клизмы,
пальпация, проводимая под общей анестезией,
и рентгеноконтрастное исследование кишечника.
Лечение копростаза и глистной обтурации
консервативное (клизмы, противоглистные
средства). При подозрении на опухоль показана
операция.
Заворот кишечника
у детей является следствием нарушения
ритма перистальтики и
Динамическая (паралитическая)
непроходимость кишечника у детей наблюдается
при перитоните, дегидратации и гипоксемии.
Характерно вздутие живота, отсутствие
кишечных шумов, на рентгенограмме выявляются
пневматоз кишечника и множественные
горизонтальные уровни. Лечение включает
комплекс мероприятий, направленных на
восстановление гомеостаза, борьбу с инфекцией,
а также непосредственно улучшающих микроциркуляцию
кишки (продленная перидуральная анестезия,
УВЧ на чревное сплетение и др.). При невозможности
исключить механическую Н к. или при наличии
перитонита показана операция.
Библиогр.: Баиров Г.А., Ситковский Н. Б. и Топузов В.С. Непроходимость кишечника у детей, Киев. 1977, библиогр., Джерота Д. Хирургическое обследование брюшной полости, пер. с рум., М.,!972. Долецкий С.Я., Гаврюшов В.В. и Акопян В.Г. Хирургия новорожденных, с. 61. М., 1976, Кишковский А.Н., Тютин Л.А. Неотложная рентгенодиагностика, М., 1989; Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта, Казань, 1984; Оперативная хирургия, под ред. И. Литтманна и др., пер. с венгер., с. 309, Будапешт, 1985. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости, под ред. В.С. Савельева, с 308, М., 1986.