Непроходимость кишечная

Непроходимость кишечника 
 
 
 

Непроходимость кишечника 

(Ileus) — синдром,  характеризующийся нарушением продвижения  (пассажа) содержимого кишечника  вследствие механического препятствия  или функционального нарушения  моторики кишки. По клиническому  течению выделяют острую и хроническую Н.к., по патогенезу нарушений пассажа кишечного содержимого — механическую и динамическую. Механическую непроходимость, в свою очередь, подразделяют на странгуляционную, обтурационную и смешанную. Странгуляционная Н.к. возникает при завороте тонкой или толстой кишки, узлообразовании, ущемлении кишки в грыжевых воротах (см. Грыжи). При странгуляции сдавливается участок кишки с брыжейкой и нарушается кровообращение в стенке кишки, что ведет к ее некрозу. Заворот кишок возникает при повороте брыжейки и кишечных петель вокруг продольной оси брыжеечных сосудов на 180—720° , вследствие чего наступает их тромбоз, обусловливающий нарушение кровообращения в стенке кишки и ее некроз. Узлообразование происходит между кишечными петлями при длинной брыжейке. В результате перистальтики одна петля кишки (сдавливающая) перекидывается и закручивается вокруг другой (осевой) и ущемляет ее, следствием чего является расстройство кровообращения в обеих петлях и их некроз, Обтурационная Н.к. может возникать вследствие обтурации просвета кишки кусками пищи, опухолью, желчными и каловыми камнями, клубками аскарид. При этом на начальном этапе кровообращение в стенке кишки не нарушается. К смешанной Н.к. относят спаечную непроходимость и инвагинацию. Вначале возникает обтурация кишечника изнутри (при инвагинации) или снаружи (при спаечной Н.к.) и лишь позже (обычно через 6—12 ч) могут присоединяться явления странгуляции. Инвагинация является следствием расстройства перистальтики кишечника, которому способствует наличие в стенке кишки воспалительного процесса, опухоли (чаще полипа на ножке), инородного тела. Спастически сокращенный участок кишки вместе с брыжейкой втягивается по продольной оси в кишку с нормальным просветом и образует внутренний цилиндр инвагината , в котором развивается отек, нарушение кровообращения и некроз.  

Динамическую (функциональную) Н. к. подразделяют на паралитическую и  спастическую. Механическое препятствие  продвижению кишечного содержимого  при динамической Н.к. отсутствует. Паралитическая Н.к. возникает вследствие пареза кишечника, чаще в послеоперационном периоде, при интоксикации (например, при перитоните, уремии) и заболеваниях нервной системы. Парез кишечника сопровождается его вздутием, растяжением кишечной стенки, расстройством кровообращения в ней и развитием гипоксии тканей. Спастическая непроходимость кишечника может быть следствием интоксикации (например, хронической свинцовой), она наблюдается также при функциональных заболеваниях нервной системы, спазмофилии.  

Хроническая Н.к. чаще обусловлена спаечным процессом у больных, перенесших оперативное вмешательство на органах брюшной полости. Реже она возникает в связи с растущей опухолью, когда обтурация развивается медленно. В случаях спаечной непроходимости нарушения кишечного пассажа могут быть частичными и могут стабилизироваться на протяжении ряда лет.  

К предрасполагающим  причинам Н.к. относят врожденные или  приобретенные анатомо-морфологические  изменения желудочно-кишечного тракта. Такими врожденными изменениями  являются аномалии развития кишечника и его брыжейки — общая брыжейка слепой и подвздошной кишок, дивертикулез кишечника, подвижная слепая кишка, долихосигма, врожденные грыжи, щели, карманы в брюшине и диафрагме. Приобретенные предрасполагающие причины возникают в результате перенесенных воспалительных процессов в брюшной полости, оперативных вмешательств, травм и др.  

Клиническая картина  в зависимости от формы и уровня Н.к. может существенно отличаться. Однако наиболее характерными клиническими симптомами являются боль в животе, рвота, задержка стула и газов. Ранним и постоянным признаком Н.к. служит боль, интенсивность и характер которой зависят от вида непроходимости. При странгуляционной Н.к. боль обычно возникает внезапно, вне зависимости от приема пищи, в любое время суток, без предвестников. Значительно реже, а также при обтурационной непроходимости боли начинаются постепенно и медленно нарастают, носят схваткообразный характер, что связано с перистальтикой кишечника. При завороте или узлообразовании тонкой кишки, когда сдавливаются значительные участки ее брыжейки, боль становится нестерпимой и может сопровождаться симптомами шока. Больной при этом может принимать вынужденное положение (на корточках, коленно-локтевое), лицо приобретает страдальческое выражение, кожа покрыта холодным потом, бледная, иногда цианотичная, пульс частый, слабого наполнения. При своевременно нераспознанной Н.к. на 2—3-й сутки, когда прекращается перистальтика кишечника в результате истощения моторной функции или некроза кишки, боли исчезают или изменяется их характер. Поэтому прекращение боли при наличии клинической картины Н.к. служит плохим прогностическим признаком. Развивающийся в последующем перитонит обусловливает постоянные боли в животе, резко усиливающиеся при пальпации брюшной стенки.  

Рвота при странгуляционной Н.к. вначале имеет рефлекторный характер и возникает почти одновременно с болью. Частота рвоты, стойкость  ее зависят как от формы кишечной непроходимости, так и от уровня препятствия. Чем выше уровень непроходимости, тем более выражена рвота, не приносящая облегчения. В промежутках между рвотой больной испытывает тошноту, его беспокоят отрыжка, икота. При продолжающейся высокой Н.к. или при осложнении непроходимости перитонитом рвота становится неукротимой, беспрерывной, а рвотные массы приобретают каловый характер.  

Патогномоничным для  Н.к. симптомом является задержка стула  и газов. Однако при высокой механической Н.к. может наблюдаться отхождение стула и газов из дистальных отделов  кишечника вследствие усиления перистальтики. Скудный стул и незначительное отхождение газов отмечаются и при частичной Н.к., обусловленной неполной обтурацией кишки или ее краевым ущемлением. При инвагинации возможны кровянистый понос малыми порциями, тенезмы.  

Особенности клинической  картины отдельных форм Н.к. более отчетливо выявляются в начальных стадиях заболевания; в позднем периоде характерные признаки стираются в связи с парезом кишечника, исчезновением перистальтики и развитием перитонита.  

При хронической  Н.к. больной жалуется на периодические запоры, вздутие живота, нерезко выраженные схваткообразные боли, проходящие, как правило, после консервативного лечения. Частичная обтурационная Н.к. протекает с периодами ухудшения и улучшения состояния больного, что обусловлено восстановлением пассажа кишечного содержимого. При отхождении инородного тела такая форма непроходимости может закончиться выздоровлением. При частичной опухолевой обтурации период схваткообразных болей и вздутия живота может смениться периодом разрешения Н.к., для которого характерен понос со зловонными жидкими испражнениями. Для динамической Н.к. характерны рвота, вздутие живота, неотхождение газов и кала; при этом боли и интоксикация выражены меньше, чем при механической Н.к., а нередко могут отсутствовать.  

Общее состояние больного при низкой, особенно обтурационной Н.к. в течение 2—3 дней может оставаться удовлетворительным. Оно быстро ухудшается при странгуляционной Н.к., при высоком уровне обтурации и динамической непроходимости на почве тромбоза сосудов брыжейки. Цвет лица вначале обычный, становится затем слегка гиперемированным. В дальнейшем лицо бледнеет, черты его заостряются. В более позднем периоде Н.к. с развитием перитонита лицо становится осунувшимся с запавшими глазами и бледной с землистым оттенком кожей.  

Температура тела вначале  не повышается, при развитии перитонита достигает 37,5—38,5°. Пульс в начале заболевания не изменен, при нарастании явлений Н.к. становится частым, достигая 120 уд. в мин. и более. Через 6—8 ч  после начала заболевания язык сухой, обложен.  

При осмотре для  всех видов Н.к. характерно вздутие  живота. Равномерное вздутие живота с выпячиванием его вперед типично  для низкой обтурационной (толстокишечной) или динамической непроходимости. Странгуляционная Н.к. чаще сопровождается неравномерным вздутием живота. Нередко при завороте тонких кишок можно видеть контурирующиеся через переднюю брюшную стенку вздутые кишечные петли в виде нескольких поперечных валов . Четко отграниченная растянутая кишечная петля, контурирующаяся через переднюю брюшную стенку, является ранним симптомом острой Н.к. (симптом Валя).  

При пальпации в  начале заболевания напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. Обязательно обследуют области  типичной локализации грыж (паховые, бедренные, пупочное кольцо) для исключения возможного ущемления. При непроходимости на почве обтурации иногда удается прощупать опухоль, каловые камни, при инвагинации — колбасовидное смещающееся образование.  

При перкуссии может  отмечаться звонкий тимпанит с металлическим  оттенком. Осуществляя легкое сотрясение брюшной стенки, при наличии в брюшной полости перерастянутой, переполненной жидкостью и газами паретичной кишки, можно обнаружить «шум плеска».  

Аускультация брюшной  полости при странгуляционной Н.к. позволяет выявить кишечные шумы, которые с угасанием перистальтики вскоре прекращаются.  

Диагноз ставят на основании  анализа анамнеза заболевания, клинической  симптоматики (данные осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации) и результатов  дополнительных методов исследования. Большое значение имеют указания на наличие у больного в анамнезе заболеваний, способствующих возникновению Н.к. (грыжи различной локализации, перенесенные абдоминальные операции, спаечная болезнь, желчно-каменная болезнь, аскаридоз, доброкачественные и злокачественные опухоли органов брюшной полости и др.).  

При оценке общего состояния  больного большое значение имеют  показатели лабораторных методов исследования. Для Н.к. на почве опухолевого  процесса характерна анемия. В результате обильной и частой рвоты возникают явления дегидратации и расстройства водно-электролитного обмена.  

Важное значение в диагностике Н.к. имеют ректальное и влагалищное исследования, при  которых можно обнаружить воспалительный инфильтрат или опухоль в полости  малого таза, обтурацию прямой кишки каловым камнем или опухолью и др. При ректальном пальцевом исследовании выявляют также так называемый симптом Обуховской больницы — зияние заднепроходного отверстия и расширение ампулы прямой кишки, что обычно встречается при наличии препятствия в сигмовидной или верхнем отделе прямой кишки.  

Особенно важное значение в диагностике Н.к. имеет  рентгенологическое исследование. Его  методика включает два этапа. На первом, кроме рентгеноскопии грудной клетки и брюшной полости, обязательно  проводят рентгенографию брюшной полости в вертикальном и горизонтальном положении больного и при необходимости в латеропозиции (см. Полипозиционное исследование). В большинстве случаев первичного обзорного рентгенологического исследования бывает достаточно для установления Н.к. В неясных случаях необходимо применять дополнительные методики, составляющие второй этап диагностики. К этим методикам относятся: динамическое рентгенологическое наблюдение; рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с 50—100 мл взвеси сульфата бария, принимаемой через рот; ирригоскопия.  

Рентгенодиагностика механической Н.к. основывается на выявлении  прямых и косвенных признаков. При  непроходимости тонкой кишки на обзорных рентгенограммах в вертикальном положении больного обнаруживаются тонкокишечные арки с четкими горизонтальными уровнями жидкости и газовыми пузырями над ними , растяжение складок слизистой оболочки тонкой кишки в виде пружины . При тонкокишечной непроходимости арки, чаще множественные, располагаются преимущественно в центральных отделах брюшной полости. При этом высота газовых пузырей обычно меньше длины горизонтальных уровней. В случаях толстокишечной непроходимости количество арок меньше и располагаются они обычно по ходу ободочной кишки. Высота газовых пузырей при этом больше длины горизонтальных уровней. При рентгеноскопии можно выявить переливание жидкости из одной петли в другую. Оценивая рентгенологические признаки Н.к., следует иметь в виду, что к образованию чаш и уровней может привести резкая атония кишечника у ослабленных больных, длительно находящихся в постели. Кроме того, они могут возникнуть после клизмы. В связи с этим больной с подозрением на Н.к. должен подвергаться рентгенологическому исследованию до выполнения очистительной клизмы.  

В случаях тонкокишечной непроходимости применяют рентгеноконтрастное исследование. Динамическое рентгенологическое наблюдение за продвижением взвеси сульфата бария позволяет обнаружить задержку его, сужение просвета, наличие дефекта наполнения, остановку рентгеноконтрастного вещества над уровнем препятствия. К косвенным симптомам тонкокишечной непроходимости относится смещение и деформация других органов — желудка, толстой кишки, а также наличие свободной жидкости в брюшной полости.  

Эндоскопические методы исследования позволяют уточнить уровень  Н.к.: при ректороманоскопии —  в прямой и сигмовидной кишках, при колоноскопии — в ободочной  кишке.  

Дифференциальный  диагноз проводят с почечной коликой, инфарктом миокарда, пищевой токсикоинфекцией, острыми заболеваниями органов брюшной полости (перфоративная язва, острый аппендицит, холецистит, панкреатит и др.).  

Лечение. При подозрении на Н.к. врач обязан срочно госпитализировать  больного в хирургическое отделение. С появлением признаков Н.к. питье и еда запрещаются. До врачебного осмотра нельзя давать больному слабительное, вводить обезболивающие препараты. Не следует также применять сифонные клизмы и проводить промывание желудка.  

Лечение острой Н.к. начинают с комплекса консервативных мероприятий: очистительных и сифонных клизм, дренирования желудка тонким зондом, подкожного введения раствора атропина, внутривенного введения 5—10% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, гемодеза, реополиглюкина. Консервативное лечение оказывается эффективным при динамической Н.к., но нередко приносит успех и при некоторых формах механической непроходимости (обтурация кишечника на почве глистной инвазии, в начальной стадии заворота и инвагинации кишечника и др.). Если в результате консервативных мероприятий состояние больного не улучшается, показано оперативное вмешательство. Его целью является устранение причины, вызвавшей Н.к. При спаечной Н.к. производят пересечение штранга (тяжа), что приводит к восстановлению проходимости кишечника, при инвагинации кишечника — дезинвагинацию. При некрозе кишечных петель, операбельных опухолях, обтурирующих просвет кишки, показана резекция кишки.