Неотложная помощь

Разрывной перелом орбиты

При тупой травме глазного яблока происходит передача гидравлического удара через всю полость орбиты. Основание и медиальная стенка орбиты особенно хрупки и подвержены переломам. Когда при таких обстоятельствах происходит перелом нижней стенки орбиты, то содержимое орбитальной полости (например, нижняя прямая мышца и жировая клетчатка) может пролабировать через перелом и ущемиться. Нижнеглазничный нерв пересекает нижнюю стенку орбиты, поэтому его вовлечение не является редкостью. Симптоматика включает боли и диплопию при взгляде вверх. При объективном исследовании выявляются энофтальм и гипестезия по ходу нижнеглазничного нерва.

При параличе взгляда, направленного кверху, отмечается значительная диплопия в верхних полях зрения. Практически в каждом случае "черного глаза" проводится рентгенография орбиты, причем предпочтение отдается модифицированной стереопроекции Уотера. Лечение на начальном этапе консервативное. Необходимо направление пациента в офтальмологическое отделение.

Травматическая отслойка сетчатки

Указание в анамнезе на серьезную тупую травму глаза должно побудить врача к проведению тщательного исследования всей сетчатки с целью выявления признаков ее разрывов. Раннее распознавание и лечение разрывов сетчатой оболочки позволяет предупредить ее отслойку. Осмотр периферических отделов сетчатки требует определенного опыта в применении непрямого офтальмоскопа и (или) контактных линз Гольдмана. Обнаружение даже небольшого кровоизлияния в стекловидном теле должно вызвать подозрение на травматический разрыв сетчатки и привести к быстрому направлению пострадавшего в офтальмологическое отделение.

Интраокулярные инородные тела

Указание в анамнезе на работу с металлом должно сразу же вызвать подозрение на внутриглазное инородное тело. Повреждение вначале может не сопровождаться болью и в течение первого дня после происшествия протекает бессимптомно. Снижение остроты зрения и тупая, неопределенной локализации боль в глазу обычно относятся к первым жалобам.

Мелкие внутриглазные инородные тела могут оставлять лишь небольшие ранки на веке или на глазном яблоке. Врач должен постараться выявить мельчайшие перфорации радужки, а также раннее образование катаракты вследствие повреждения капсулы хрусталика. Тщательное исследование глазного дна после расширения зрачка позволяет обнаружить инородное тело.

Металлические инородные тела могут определяться на рентгенограмме глазницы в прямой проекции, хотя иногда необходимы снимки и в других проекциях. При уточнении локализации инородных тел весьма целесообразно ультразвуковое исследование или КТ-сканирование глазного яблока и орбиты.

Практически все инородные тела должны удаляться. Нововведения в хирургическом доступе к стекловидному телу значительно улучшили прогноз при таких повреждениях.

Травматический ирит

Тупая травма глаза с последующим появлением боли без четкой локализации, фотофобия и снижение остроты зрения наводят на мысль о травматическом ирите. Обычно отмечаются сужение зрачка и глубокое покраснение цилиарного тела. В передней камере глаза при помощи щелевой лампы обнаруживают клетки и помутнение влаги. Прямая и содружественная фотофобия обусловлена раздражением радужной оболочки и цилиарного тела. ВКГД часто бывает более низким, чем в неповрежденному глазу.

Начальная терапия состоит в назначении циклоплегиков короткого действия и стероидных глазных капель. Циклоплегия является полезным диагностическим инструментом, так как она резко уменьшает боль и фотофобию, обусловленную иритом.

Травматический мидриаз

При тупой травме глаза возможно селективное ухудшение функции парасимпатической иннервации радужной оболочки, в результате чего возникает мидриаз. Это может быть вызвано локальным воздействием на глазное яблоко или травмой цилиарного ганглия, расположенного глубоко в орбите. В любом случае это состояние обычно носит временный характер, и помощь заключается в его распознавании и в направлении пострадавшего в офтальмологическое отделение.

4. Диагностические дилеммы

Офтальмологические проявления мигрени

Мигренозная головная боль может сопровождаться офтальмологическими симптомами, проявляющимися зрительным феноменом. Пациент может жаловаться на появление "серебряных нитей" или "мерцания" перед глазами. За этим нередко следует развитие скотомы, часто описываемой как "фортификационная скотома", при которой край дефекта поля зрения выглядит зубчатым или заостренным. Скотома может сохраняться несколько часов или даже дней. Обычный курс лечения приводит к полной ликвидации процесса. Лишь изредка после прекращения мигрени сохраняется периферическая скотома.

Односторонняя фиксация и расширение зрачка

Дифференциальная диагностика односторонне расширенного и фиксированного зрачка основывается на определении значительных неврологических изменениях либо на случайной (или преднамеренной) инстилляции циклоплегина. Для выяснения этого вопроса закапывают одну каплю 2 % пилокарпина в глаз (с расширенным зрачком) и повторяют инстилляцию через 5 минут. Если к исходу 20 минут зрачок остается фиксированным и расширенным, то речь идет об инстилляции пациентом циклоплегика.

Спазм аккомодации

У истеричного или крайне встревоженного пациента иногда может наблюдаться сходящийся рефлекс в полном его проявлении; зрачки при этом суживаются, глаза сходятся в одной точке, и отмечается максимальная аккомодация. Пациент жалуется на затуманенность зрения, особенно при взгляде вдаль. Лечение должно быть направлено на устранение причинного фактора (чрезмерная тревожность), хотя закапывание быстродействующего циклоплегика в каждый глаз может купировать данное состояние.

Туннельное зрение

Зрение через "пулеметный ствол" (или туннель) является другим проявлением истерии или беспокойства. Пациент жалуется на потерю всех полей зрения, за исключением центрального. Исследование полей зрения выявляет выпадение всех полей зрения, кроме центрального. Если скотома является истинно физиологичной и не имеет истерического происхождения, то удвоение расстояния от точки фиксации даст удвоение размеров центрального поля зрения. При туннельном зрении, связанном с истерией, размеры визуального поля остаются без изменений.

5. Медикаменты, применяемые в офтальмологии

Анестетики

Пропракаин. Он имеет быстрое начало действия, продолжительность которого составляет примерно 20 минут; глубина вызываемой анестезии вполне адекватна для большинства офтальмологических процедур.

Тетракаин. Препарат обладает несколько более раздражающим действием, чем пропракаин, поэтому он реже используется при выполнении обычных процедур. Начало его действия замедленное, но глубина анестезии больше; ее продолжительность может составлять 1 час или более.

Кокаин. При местном применении кокаин является превосходным анестетиком и сильным вазоконстриктором. Следотельно, его применение при небольших хирургических вмешательствах весьма целесообразно. Однако кокаин размягчает роговичный эпителий до такой степени, что даже минимальная травма роговицы может десквамировать весь поверхностный слой. Препараты, вызывающие расширение зрачка и паралич аккомодационной мышцы

Тропикамид. Тропикамид является мидриатическим и циклоплегическим средством; его действие начинается через 15-- 20 минут. Продолжительность действия невелика; аккомодация и реакция зрачка на свет обычно восстанавливаются через 1--2 часа.

Циклопентолат. По сравнению с тропикамидом этот препарат является несколько более сильным циклоплегиком с более длительным действием.

Гоматропин. Препарат является мидриатиком и циклоплегиком с продолжительностью действия от 2 до 3 дней.

Атропин. Он обладает длительно сохраняющимися мидриатическими и циклоплегическими эффектами; продолжительность его действия -- до 2 недель.

Фенилэфрин. Фенилэфрин (неосинефрин) применяется в виде 2,5 % и 10 % растворов; для большинства целей вполне пригоден 2,5 % раствор. Фенилэфрин является по существу чистым мидриатиком с быстрым началом действия; продолжительность его эффектов -- 2 или 3 часа.

Миотики

Миотики используются почти исключительно для лечения глаукомы. Одним из наиболее часто применяемых препаратов является пилокарпин, который обычно закапывается 4 раза в день; он используется в различных концентрациях -- от 0,125 до 4 %.

Антибиотики

Сульфацетамид. В виде 10 % раствора или мази сульфацетамид не раздражает слизистые оболочки и является эффективным препаратом широкого спектра действия при лечении большинства наружных глазных инфекций.

Хлорамфеникол. Хлорамфеникол остается одним из наиболее эффективных антибиотиков широкого спектра действия, который выпускается для местного применения. К нему чувствительны основные грамположительные и грамотрицательные патогены, ответственные за инфицирование глаз. К сожалению, имеются сообщения об угнетении костного мозга и возникновении апластической анемии при его использовании в офтальмологии.

Гентамицин. Применение этого препарата особенно целесообразно при лечении инфекций, вызванных пенециллинрезистентными стафилококками и многими грамотрицательными микроорганизмам и.

Неомицин. Хотя неомицин эффективен против многих грамотрицательных организмов, у 10--15 % больных возможно появление кожной чувствительности, проявляющейся эритематозным зудящим чешуйчатым дерматитом.

Тобрамицин. Применяемый в виде 0,3 % раствора или мази тобрамицин эффективен против широкого спектра стафилококков, стрептококков и целого ряда грамотрицательных микроорганизмов.

Эритромициновая мазь. Это превосходный антибиотик широкого спектра действия, который очень часто используется и хорошо переносится больными.

Стероиды

Хотя уменьшение воспалительной реакции является весьма ценным качеством стероидов как с точки зрения получения лучших условий для глаза, так и в отношении изменения патофизиологии болезненного процесса, их использование должно ограничиваться лишь теми случаями, которые определяются совместно с офтальмологом. Основной риск местного назначения стероидных препаратов состоит в резком усилении глазной инфекции. Использование стероидов может обусловить глубокое стромальное рубцевание или перфорацию роговицы. Длительное применение стероидных препаратов может привести к глаукоме.

Другие препараты

Ацетазоламид. Будучи ингибитором карбоангидразы, ацетазоламид уменьшает количество водянистой влаги, выделяемой цилиарным телом. Он применяется главным образом при лечении острой закрытоугольной глаукомы.

Глицерол. Перорально назначаемый глицерол действует как гиперосмотический агент. Вскоре после его введения отмечается заметное снижение ВГД. Его офтальмологическое использование обычно ограничивается лечением острой закрытоугольной глаукомы.

6. Методы лечения

Повязка на глаз

Плотно наложенная глазная повязка обеспечивает соответствующее лечение при значительной эрозии роговицы. Давление повязки уменьшает боль и (ввиду иммобилизации края века) предупреждает повторное раздражение поврежденной роговой оболочки краем века.

Наиболее часто используется двойная повязка. Первая повязка накладывается на глаза при замкнутых веках, вторая -- помещается на первую. Масса такой повязки заполняет выемки орбит, так что при правильном наложении умеренное давление оказывается непосредственно на глазные яблоки. Повязку обычно закрепляют на месте тремя параллельными полосками шириной в 2,5 см, которые проводят от центра лба к щеке.

Глазной щиток

Использование глазного щитка диктуется необходимостью избегать любого давления или прикосновения к глазному яблоку в тех случаях, когда предполагается нарушение его целостности. Если глаз не защищен, то случайное сдавление может привести к выпадению его содержимого через рану. Глазной щиток обеспечивает механический барьер защиты.

Удаление инородных тел

Инородные тела в конъюнктивальном мешке

В обычных условиях инородные тела конъюнктивального мешка легко удаляются аппликатором после местной анестезии.

После извлечения первого инородного тела необходим тщательный поиск любого, возможно, оставшегося инородного материала. В каждом случае следует вывернуть верхнее веко и тщательно осмотреть тарзальную поверхность.

Инородные тела роговицы

Всякий раз, когда это возможно, при удалении инородных тел из роговицы используется щелевая лампа. После адекватной местной анестезии следует попытаться удалить инородное тело аппликатором с марлевым тампончиком на конце.

Если эта попытка не удалась, то для удаления тела используется острый инструмент. Наиболее целесообразно применение стерильной иглы для подкожных инъекций со скосом книзу во избежание проникновения кончика иглы глубоко в строму роговицы. Аккуратное извлечение инородного тела с поверхности роговицы может быть произведено при увеличении.

Особую проблему представляют железные инородные тела. При длительном (в течение нескольких часов) нахождении железосодержащих частиц в роговице появляется кольцо ржавчины. Такое кольцо должно быть удалено одновременно с инородным телом, так как оно может вызывать повторное раздражение и постоянное окрашивание роговой оболочки. Кольцо ржавчины можно удалить стерильной иглой для подкожных инъекций.

Кратковременная слепота

Внезапное временное прекращение кровоснабжения сетчатки вызывает преходящую одностороннюю потерю зрения, называемую "кратковременной слепотой". Продолжительность потери зрения варьирует от нескольких секунд до нескольких минут. По определению, зрение в пострадавшем глазу полностью восстанавливается. Данный феномен объясняется возникновением мгновенной эмболии центральной артерии сетчатки, обычно вследствие экстракраниального атеросклероза. Этот настораживающий симптом должен побудить врача и пациента к тщательному поиску устранимого атеросклеротического поражения.

Отслойка сетчатки

Спонтанная отслойка сетчатки безболезненна. Пациент ощущает постепенное ослабление или усиление завесы в поле зрения пораженного глаза. Тщательно собранный анамнез часто обнаруживает характерные симптомы, такие как ощущение вспышек света, в периферическом поле зрения, скопление "паутины" или "угольной пыли" в поле зрения. Первый из названных симптомов обусловлен механической травмой сетчатки, в то время как остальные два являются результатом небольшого кровоизлияния, скапливающегося поперек оси зрения.

Сетчатая оболочка отслаивается вследствие просачивания жидкой части заднего отдела стекловидного тела по сетчатку через ее разрыв. Исследование с использованием прямой офтальмоскопии может обнаружить волнообразно колеблющуюся серую отслоенную сетчатку. Иногда отмечается и кровоизлияние в стекловидное тело вследствие разрыва сосудов сетчатки. Тщательное исследование с использованием непрямой офтальмоскопии обычно выявляет разрыв сетчатки, который послужит причиной ее отслойки.

Начальное лечение состоит в предупреждении прогрессирования отслойки сетчатки. До тех пор, пока макула остается прикрепленной, есть все шансы сохранить центральное зрение. Если отслойка происходит снизу, то пациент должен оставаться в постели с приподнятой головой. В случае же отслойки в верхней части сетчатки пациенту необходимо придать абсолютно горизонтальное положение. Показана срочная консультация офтальмолога.

Слепота при истерии

Различные психологические факторы могут способствовать субъективно полной потере зрения. Порой пациент остается удивительно спокойным, несмотря на серьезность такой жалобы; при этом врач может отметить различные признаки, предполагающие неорганическую природу потери зрения. За исключением субъективной потери зрения, данные объективного исследования ничем не примечательны. Прямое и содружественное исследование зрачков не обнаруживает отклонений от нормы. Нормальный вид имеет и глазное дно. Использование оптокинетического барабана или ленты обычно позволяет выявить оптокинетический нистагм, что подтверждает интактность зрительных путей. Лечение проводится при участии психиатра.

3. Травма

Разрывы век

Раны, при которых нарушается целостность только кожного покрова век, имеют благоприятный прогноз. Для ушивания раны может использоваться очень тонкий шовный материал (6-0 или 7-0). Обычно применяется нерассасывающийся материал, например нейлон. Однако удаление швов у маленьких детей может представлять немалые трудности. В таких случаях могут использоваться рассасывающие нити, хотя при этом не исключено возникновение кожной реакции. Через 7--10 дней какие-либо нерассосавшиеся остатки нитей могут быть удалены. Заживление происходит быстро благодаря обильному кровоснабжению; нерассасывающиеся швы можно удалить через 3 дня.

Существует, по крайней мере, 5 анатомических областей, для работы с которыми необходимы высокий уровень знания анатомии и неординарное умение накладывать швы. Они описаны ниже.

Слезные канальцы. Горизонтальные участки слезных канальцев пересекает веко от слезной точки до общего канальца. Канальцы проходят на расстоянии около 1 мм под краем века. При любой ране, затрагивающей край века между слезной точкой и медиальным углом глазной щели, вероятность повреждения канальцевого аппарата очень высока.

Леватор. Глубокие поперечные разрывы верхнего века угрожают целостности механизма, поднимающего веко. Наличие птоза предполагает вовлечение сухожилия леватора, поэтому показана срочная консультация с офтальмологом. В тех случаях, когда анатомическое расположение раны дает основание для таких подозрений, должен быть проведен тщательный поиск любых признаков птоза.

Глазничная перегородка. При глубокой ране верхнего века может быть нарушена целостность глазничной перегородки, проходящей между хрящом века и верхней орбитальной щелью. В таких случаях высока вероятность пролапса жировой клетчатки орбиты (что имеет косметически неприемлемый исход) или орбитального целлюлита. Целостность перегородки должна быть восстановлена хирургическим путем; показано профилактическое назначение системных антибиотиков.

Сухожилия наружной и внутренней спаек век. При пенетрирующих ранах медиальной и латериальной частей глазной щели возможно нарушение целостности сухожилий, прикрепляющихся к орбитальному краю. Это приводит к косметически неприемлемому укорочению глазной щели. Восстановление технически сложно и должно осуществляться хирургом-офтальмологом.

Края век. Сквозное ранение края века и тарзальной пластинки требует тщательного сопоставления краев раны для получения удовлетворительного косметического результата. Если разрыв тарзальной пластинки превышает 1 мм, то производится сложное трехслойное ушивание раны.

Эрозия роговицы

Эрозия роговицы наблюдается чрезвычайно часто и обычно определяется на основании анамнестических данных. Отмечаются болезненность пораженного глаза и (часто) слезотечение. Осмотр с помощью щелевой лампы и окраски флюоресцеином позволяет обнаружить участки эрозии. Наличие множества тончайших линий осаднения в верхней трети роговицы ("признак ледяного катка") предполагает присутствие инородного тела под верхним веком.

При обширной эрозии показаны удаление любого инородного материала, инсталляция местного антибиотика и наложение плотной повязки на оба глаза. При наличии фотофобии и признаков ирита показано назначение быстродействующих мидриатиков. Мидриаз и повязка на оба глаза обычно уменьшают боль, хотя иногда требуются и системные анальгетики.

Разрывы роговицы

Распознавание небольших разрывов роговицы порой бывает весьма трудным. Даже для идентификации глубоких разрывов (на всю толщину роговой оболочки) часто требуются исследование с помощью щелевой лампы. Ключом к диагнозу является "капля слезы" -- форма, приобретаемая зрачком вследствие пролапса радужной оболочки, а также уплощение передней камеры в результате потери водянистой влаги. Иногда по краям раны обнаруживаются небольшие фрагменты черного пигмента радужки, которые могут быть ошибочно приняты за инородные тела. Глаз следует защитить специальным негнущимся металлическим щитком. Восстановление роговицы осуществляется в операционной под контролем микроскопа.

Перфорация глазного яблока

Пенетрируюшие раны века должны вызвать подозрения на слепую перфорацию глазного яблока. Склера особенно тонка под прямыми мышцами, т. е. в области наибольшего риска.

Даже в случаях невыявления перфорации обычно отмечаются снижение остроты зрения и мягкость глазного яблока, а при офтальмоскопическом исследовании нередко обнаруживается кровоизлияние в стекловидное тело. Негнущийся металлический щиток предохранит глазное яблоко от случайного сдавления с последующим выпадением его содержимого. Показана срочная консультация офтальмолога.

Гифема

Небольшие гифемы (кровоизлияние в переднюю камеру) при осмотре бесщелевой лампой могут остаться незамеченными.

Большие нерассасывающиеся гифемы могут привести к глаукоме и окрашиванию кровью эндотелия роговицы. Хотя гифемы вначале могут быть незначительными, их повторное возникновение часто оказывается более тяжелым, при этом частота осложнений резко возрастает. Даже если первоначальный осмотр не выявляет каких-либо аномалий, лицам с тяжелой тупой травмой глаза (например, теннисным мячом) рекомендуется повторное обращение в ОНП при появлении таких симптомов, как затуманенность зрения или боль в глазу. Последующее обследование рекомендуется через 24 часа.

Лечение направлено на ускорение рассасывания крови и предупреждение рецидивов. Необходим постельный режим; применение же повязки, миотических средств и местных стероидов зависит от индивидуальных предпочтений офтальмолога.

Травматическое смещение хрусталика

При тупой травме глазного яблока может произойти разрыв цинновых связок, что приведет к смещению хрусталика. Обычно хрусталик смещается кзади в полость стекловидного тела, хотя возможен его пролапс и в переднюю камеру. В любом случае острота зрения определенно снижается. Некоторые коллагенозы (например, синдром Марфана) предрасполагают к спонтанному вывиху хрусталика. В случае серьезного подозрения диагноз может быть подтвержден при соответствующем исследовании с помощью щелевой лампы и при оценке глазного дна.

Разрывной перелом орбиты

При тупой травме глазного яблока происходит передача гидравлического удара через всю полость орбиты. Основание и медиальная стенка орбиты особенно хрупки и подвержены переломам. Когда при таких обстоятельствах происходит перелом нижней стенки орбиты, то содержимое орбитальной полости (например, нижняя прямая мышца и жировая клетчатка) может пролабировать через перелом и ущемиться. Нижнеглазничный нерв пересекает нижнюю стенку орбиты, поэтому его вовлечение не является редкостью. Симптоматика включает боли и диплопию при взгляде вверх. При объективном исследовании выявляются энофтальм и гипестезия по ходу нижнеглазничного нерва.

При параличе взгляда, направленного кверху, отмечается значительная диплопия в верхних полях зрения. Практически в каждом случае "черного глаза" проводится рентгенография орбиты, причем предпочтение отдается модифицированной стереопроекции Уотера. Лечение на начальном этапе консервативное. Необходимо направление пациента в офтальмологическое отделение.

Травматическая отслойка сетчатки

Указание в анамнезе на серьезную тупую травму глаза должно побудить врача к проведению тщательного исследования всей сетчатки с целью выявления признаков ее разрывов. Раннее распознавание и лечение разрывов сетчатой оболочки позволяет предупредить ее отслойку. Осмотр периферических отделов сетчатки требует определенного опыта в применении непрямого офтальмоскопа и (или) контактных линз Гольдмана. Обнаружение даже небольшого кровоизлияния в стекловидном теле должно вызвать подозрение на травматический разрыв сетчатки и привести к быстрому направлению пострадавшего в офтальмологическое отделение.

Интраокулярные инородные тела

Указание в анамнезе на работу с металлом должно сразу же вызвать подозрение на внутриглазное инородное тело. Повреждение вначале может не сопровождаться болью и в течение первого дня после происшествия протекает бессимптомно. Снижение остроты зрения и тупая, неопределенной локализации боль в глазу обычно относятся к первым жалобам.

Мелкие внутриглазные инородные тела могут оставлять лишь небольшие ранки на веке или на глазном яблоке. Врач должен постараться выявить мельчайшие перфорации радужки, а также раннее образование катаракты вследствие повреждения капсулы хрусталика. Тщательное исследование глазного дна после расширения зрачка позволяет обнаружить инородное тело.

Металлические инородные тела могут определяться на рентгенограмме глазницы в прямой проекции, хотя иногда необходимы снимки и в других проекциях. При уточнении локализации инородных тел весьма целесообразно ультразвуковое исследование или КТ-сканирование глазного яблока и орбиты.

Практически все инородные тела должны удаляться. Нововведения в хирургическом доступе к стекловидному телу значительно улучшили прогноз при таких повреждениях.

Травматический ирит

Тупая травма глаза с последующим появлением боли без четкой локализации, фотофобия и снижение остроты зрения наводят на мысль о травматическом ирите. Обычно отмечаются сужение зрачка и глубокое покраснение цилиарного тела. В передней камере глаза при помощи щелевой лампы обнаруживают клетки и помутнение влаги. Прямая и содружественная фотофобия обусловлена раздражением радужной оболочки и цилиарного тела. ВКГД часто бывает более низким, чем в неповрежденному глазу.

Начальная терапия состоит в назначении циклоплегиков короткого действия и стероидных глазных капель. Циклоплегия является полезным диагностическим инструментом, так как она резко уменьшает боль и фотофобию, обусловленную иритом.

Травматический мидриаз

При тупой травме глаза возможно селективное ухудшение функции парасимпатической иннервации радужной оболочки, в результате чего возникает мидриаз. Это может быть вызвано локальным воздействием на глазное яблоко или травмой цилиарного ганглия, расположенного глубоко в орбите. В любом случае это состояние обычно носит временный характер, и помощь заключается в его распознавании и в направлении пострадавшего в офтальмологическое отделение.

4. Диагностические дилеммы

Офтальмологические проявления мигрени

Мигренозная головная боль может сопровождаться офтальмологическими симптомами, проявляющимися зрительным феноменом. Пациент может жаловаться на появление "серебряных нитей" или "мерцания" перед глазами. За этим нередко следует развитие скотомы, часто описываемой как "фортификационная скотома", при которой край дефекта поля зрения выглядит зубчатым или заостренным. Скотома может сохраняться несколько часов или даже дней. Обычный курс лечения приводит к полной ликвидации процесса. Лишь изредка после прекращения мигрени сохраняется периферическая скотома.

Односторонняя фиксация и расширение зрачка

Дифференциальная диагностика односторонне расширенного и фиксированного зрачка основывается на определении значительных неврологических изменениях либо на случайной (или преднамеренной) инстилляции циклоплегина. Для выяснения этого вопроса закапывают одну каплю 2 % пилокарпина в глаз (с расширенным зрачком) и повторяют инстилляцию через 5 минут. Если к исходу 20 минут зрачок остается фиксированным и расширенным, то речь идет об инстилляции пациентом циклоплегика.

Спазм аккомодации

У истеричного или крайне встревоженного пациента иногда может наблюдаться сходящийся рефлекс в полном его проявлении; зрачки при этом суживаются, глаза сходятся в одной точке, и отмечается максимальная аккомодация. Пациент жалуется на затуманенность зрения, особенно при взгляде вдаль. Лечение должно быть направлено на устранение причинного фактора (чрезмерная тревожность), хотя закапывание быстродействующего циклоплегика в каждый глаз может купировать данное состояние.

Туннельное зрение

Зрение через "пулеметный ствол" (или туннель) является другим проявлением истерии или беспокойства. Пациент жалуется на потерю всех полей зрения, за исключением центрального. Исследование полей зрения выявляет выпадение всех полей зрения, кроме центрального. Если скотома является истинно физиологичной и не имеет истерического происхождения, то удвоение расстояния от точки фиксации даст удвоение размеров центрального поля зрения. При туннельном зрении, связанном с истерией, размеры визуального поля остаются без изменений.

5. Медикаменты, применяемые в офтальмологии

Анестетики

Пропракаин. Он имеет быстрое начало действия, продолжительность которого составляет примерно 20 минут; глубина вызываемой анестезии вполне адекватна для большинства офтальмологических процедур.

Тетракаин. Препарат обладает несколько более раздражающим действием, чем пропракаин, поэтому он реже используется при выполнении обычных процедур. Начало его действия замедленное, но глубина анестезии больше; ее продолжительность может составлять 1 час или более.

Кокаин. При местном применении кокаин является превосходным анестетиком и сильным вазоконстриктором. Следотельно, его применение при небольших хирургических вмешательствах весьма целесообразно. Однако кокаин размягчает роговичный эпителий до такой степени, что даже минимальная травма роговицы может десквамировать весь поверхностный слой. Препараты, вызывающие расширение зрачка и паралич аккомодационной мышцы

Тропикамид. Тропикамид является мидриатическим и циклоплегическим средством; его действие начинается через 15-- 20 минут. Продолжительность действия невелика; аккомодация и реакция зрачка на свет обычно восстанавливаются через 1--2 часа.

Циклопентолат. По сравнению с тропикамидом этот препарат является несколько более сильным циклоплегиком с более длительным действием.

Гоматропин. Препарат является мидриатиком и циклоплегиком с продолжительностью действия от 2 до 3 дней.

Атропин. Он обладает длительно сохраняющимися мидриатическими и циклоплегическими эффектами; продолжительность его действия -- до 2 недель.

Фенилэфрин. Фенилэфрин (неосинефрин) применяется в виде 2,5 % и 10 % растворов; для большинства целей вполне пригоден 2,5 % раствор. Фенилэфрин является по существу чистым мидриатиком с быстрым началом действия; продолжительность его эффектов -- 2 или 3 часа.

Миотики

Миотики используются почти исключительно для лечения глаукомы. Одним из наиболее часто применяемых препаратов является пилокарпин, который обычно закапывается 4 раза в день; он используется в различных концентрациях -- от 0,125 до 4 %.

Антибиотики

Сульфацетамид. В виде 10 % раствора или мази сульфацетамид не раздражает слизистые оболочки и является эффективным препаратом широкого спектра действия при лечении большинства наружных глазных инфекций.

Хлорамфеникол. Хлорамфеникол остается одним из наиболее эффективных антибиотиков широкого спектра действия, который выпускается для местного применения. К нему чувствительны основные грамположительные и грамотрицательные патогены, ответственные за инфицирование глаз. К сожалению, имеются сообщения об угнетении костного мозга и возникновении апластической анемии при его использовании в офтальмологии.

Гентамицин. Применение этого препарата особенно целесообразно при лечении инфекций, вызванных пенециллинрезистентными стафилококками и многими грамотрицательными микроорганизмам и.

Неомицин. Хотя неомицин эффективен против многих грамотрицательных организмов, у 10--15 % больных возможно появление кожной чувствительности, проявляющейся эритематозным зудящим чешуйчатым дерматитом.

Тобрамицин. Применяемый в виде 0,3 % раствора или мази тобрамицин эффективен против широкого спектра стафилококков, стрептококков и целого ряда грамотрицательных микроорганизмов.

Эритромициновая мазь. Это превосходный антибиотик широкого спектра действия, который очень часто используется и хорошо переносится больными.

Стероиды

Хотя уменьшение воспалительной реакции является весьма ценным качеством стероидов как с точки зрения получения лучших условий для глаза, так и в отношении изменения патофизиологии болезненного процесса, их использование должно ограничиваться лишь теми случаями, которые определяются совместно с офтальмологом. Основной риск местного назначения стероидных препаратов состоит в резком усилении глазной инфекции. Использование стероидов может обусловить глубокое стромальное рубцевание или перфорацию роговицы. Длительное применение стероидных препаратов может привести к глаукоме.

Другие препараты

Ацетазоламид. Будучи ингибитором карбоангидразы, ацетазоламид уменьшает количество водянистой влаги, выделяемой цилиарным телом. Он применяется главным образом при лечении острой закрытоугольной глаукомы.

Глицерол. Перорально назначаемый глицерол действует как гиперосмотический агент. Вскоре после его введения отмечается заметное снижение ВГД. Его офтальмологическое использование обычно ограничивается лечением острой закрытоугольной глаукомы.

6. Методы лечения

Повязка на глаз

Плотно наложенная глазная повязка обеспечивает соответствующее лечение при значительной эрозии роговицы. Давление повязки уменьшает боль и (ввиду иммобилизации края века) предупреждает повторное раздражение поврежденной роговой оболочки краем века.

Наиболее часто используется двойная повязка. Первая повязка накладывается на глаза при замкнутых веках, вторая -- помещается на первую. Масса такой повязки заполняет выемки орбит, так что при правильном наложении умеренное давление оказывается непосредственно на глазные яблоки. Повязку обычно закрепляют на месте тремя параллельными полосками шириной в 2,5 см, которые проводят от центра лба к щеке.

Глазной щиток

Использование глазного щитка диктуется необходимостью избегать любого давления или прикосновения к глазному яблоку в тех случаях, когда предполагается нарушение его целостности. Если глаз не защищен, то случайное сдавление может привести к выпадению его содержимого через рану. Глазной щиток обеспечивает механический барьер защиты.

Удаление инородных тел

Инородные тела в конъюнктивальном мешке

В обычных условиях инородные тела конъюнктивального мешка легко удаляются аппликатором после местной анестезии.

После извлечения первого инородного тела необходим тщательный поиск любого, возможно, оставшегося инородного материала. В каждом случае следует вывернуть верхнее веко и тщательно осмотреть тарзальную поверхность.

Инородные тела роговицы

Всякий раз, когда это возможно, при удалении инородных тел из роговицы используется щелевая лампа. После адекватной местной анестезии следует попытаться удалить инородное тело аппликатором с марлевым тампончиком на конце.

Если эта попытка не удалась, то для удаления тела используется острый инструмент. Наиболее целесообразно применение стерильной иглы для подкожных инъекций со скосом книзу во избежание проникновения кончика иглы глубоко в строму роговицы. Аккуратное извлечение инородного тела с поверхности роговицы может быть произведено при увеличении.

Особую проблему представляют железные инородные тела. При длительном (в течение нескольких часов) нахождении железосодержащих частиц в роговице появляется кольцо ржавчины. Такое кольцо должно быть удалено одновременно с инородным телом, так как оно может вызывать повторное раздражение и постоянное окрашивание роговой оболочки. Кольцо ржавчины можно удалить стерильной иглой для подкожных инъекций. Однако для быстрого и чистого удаления кольца особенно пригоден небольшой (с электрическом приводом) сферический роговичный инструмент.

7. Другие проблемы офтальмологии

Контактные линзы Твердые контактные линзы

Иногда твердые контактные линзы "теряются" в конъюнктивальном своде. Для поиска и позиционирования нетонированной линзы могут потребоваться увеличение и местная анестезия. После визуализации линза может быть легко удалена с помощью небольшого резинового присасывающего устройства, предназначенного для этой цели. Все коматозные больные должны быть осмотрены с целью выявления у них контактных линз; в случае обнаружения линзы ее следует удалить.

Мягкие контактные линзы

Такие линзы могут содержать 60 % воды (или более). Это удобные, хрупкие и дорогостоящие линзы. В случае высыхания они становятся ломкими и удалить их целыми практически невозможно. Повторные инстилляции изотонического раствора хлорида натрия (без добавок) обычно в достаточной степени увлажняют линзу, так что она может быть удалена. Техника удаления состоит в захвате и "стаскивании" линзы с поверхности глаза. Не следует прибегать к окраске флюоресцеином, поскольку такие линзы легко и постоянно абсорбируют краску. При наличии боли и покраснения глаза удаляют как твердые, так и мягкие линзы; они могут быть поставлены на место лишь после исследования глаза.

Внутриглазные имплантаты хрусталика

Число больных с катарактой, подвергающихся имплантации хрусталика после удаления катаракты, постоянно растет. Такие хрусталики существенно уменьшают расстройство зрения, которое было связано с использованием тяжелых очковых линз для коррекции зрения. Имплантированные хрусталики удерживаются на месте различными способами, включая петли, клипсы, швы и булавки.

Наиболее частым осложнением, наблюдаемым в отделении неотложной помощи, является вывих хрусталика. Он может быть обусловлен расширением зрачка в темноте или минимальной прямой травмой глаза. Помощь состоит в обеспечении больному постельного режима и вызове к нему хирурга-офтальмолога. Он, вероятно, расширит зрачок, с максимальной осторожностью постучит по передней поверхности глаза, чтобы сместить петлю назад под радужную оболочку, а затем сузит зрачок пилокарпином. Иногда необходима повторная операция.

Литература

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. -- М.: Медицина, 2001.