Неотложная помощь

Открытоугольная глаукома

Открытоугольная глаукома является хроническим состоянием повышения внутриглазного давления (ВГД). Постоянное повышение ВГД приводит к повреждению зрительного нерва. При объективном исследовании определяются повышение ВГД, увеличение отношения экскавация -- диск зрительного нерва, а также дугообразная скотома, начинающаяся от физиологического слепого пятна. Для поздней стадии хронической открытоугольной глаукомы характерно значительное сужение периферического поля зрения при сохранении центрального зрения. Хроническая глаукома не требует неотложной офтальмологической помощи; она упоминается здесь с целью ее дифференциации с острой закрытоугольной глаукомой.

Кератит, вызванный вирусом простого герпеса

Ответственный за данное заболевание вирус простого герпеса вызывает острое инфекционное поражение эпителия роговицы, которое характеризуется локализованной болью в глазу, часто описываемой пациентом как ощущение присутствия инородного тела. Острота зрения снижается в случае поражения эпителия с нарушением прозрачности центральной части роговицы. Глаз диффузно гиперемирован; при осмотре неокрашенной роговицы с помощью щелевой лампы можно обнаружить локализованный очаг помутнения. Флюоресцеиновое окрашивание часто позволяет увидеть древовидное разветвление, своими очертаниями напоминающее молнию.

Лечение состоит в местном применении противовирусных препаратов и циклоплегиков. Стероиды, назначаемые для устранения "простого" конъюнктивита, могут обусловить быстрое прогрессирование герпетического кератита, поэтому никогда не следует назначать их в ОНП. Обязательно проводится консультация с офтальмологом, так как герпетический кератит может привести к разрушению роговицы и серьезным нарушениям зрения

Острая потеря зрения

Окклюзия центральной артерии сетчатки

Острая окклюзия центральной артерии сетчатки наиболее часто обусловлена атеросклерозом и его различными проявлениями -- тромбозом, тромбоэмболией и сосудистым спазмом. Пациент отмечает внезапную одностороннюю потерю зрения, что не сопровождается болью. Подобным образом могут поражаться ветви артериол, что приводит к резкому снижению зрения и возникновению сегментарных дефектов полей зрения. Принципиально важное значение имеет констатация слепоты внешне нормального глаза. При исследовании глазного дня выявляется очень бледная сетчатая оболочка с маленькой розовой точкой вблизи желтого пятна. Артерии сетчатки часто не определяются.

Окклюзия центральной артерии сетчатки является, безусловно, неотложным состоянием; прогноз при этом крайне плохой. Энергичный массаж (пальцами) глазного яблока и (или) парацентез передней камеры могут понизить ВГД в достаточной степени, что обеспечит продвижение атероматозной бляшки к периферии. Парацентез должен выполняться только офтальмологом. Обязательно проводится консультация с офтальмологом.

Окклюзия центральной вены сетчатки

Ригидная и атероматозно измененная артерия, непосредственно прилегающая к центральной вене сетчатки, безусловно, может оказывать достаточное давление на стенку вены. Постепенно это приводит к окклюзии вены. Симптомы обычно ограничиваются безболезненным понижением зрения в одном глазу, хотя зрительная функция в некоторой степени может сохраняться. Исследование глазного дна обнаруживает хаотически испещренную кровяными полосками сетчатку с расширенными и застойными венами. Лечение не входит в компетенцию врача ОНП; обязательна консультация с офтальмологом.

Ретробульбарный неврит

Обычной жалобой при ретробульбарном неврите является потеря центрального зрения в больном глазу. Периферическое зрение обычно сохраняется; степень поражения определяется при исследовании полей зрения. За исключением потери центрального зрения, никаких изменений при объективном исследовании обычно не обнаруживается. Рассеянный склероз сочетается с ретробульбарным невритом примерно в 25 % случаев.

Солнечный ожог

(ретинопатия от пристального взгляда на солнце)

Случайный или продолжительный (без солнечных очков) взгляд на солнце вызывает специфическую ретинопатию. К так называемой солнечной ретинопатии предрасполагают некоторые психические нарушения или злоупотребление препаратами, вызывающими галлюцинации или иные изменения психики, поведения и т. п. (например фенциклидин). Такие лица по неопределенному поводу могут пристально смотреть на солнце ничем не защищенными глазами в течение длительного времени. Большая часть ультрафиолетового излучения поглощается тканями глаза.

Кровоизлияние под конъюнктивальную оболочку встречается чрезвычайно часто и характеризуется объективной картиной значительного покраснения глаза при фактическом отсутствии субъективных жалоб. Причиной является разрыв небольшого сосуда под конъюнктивой глазного яблока. При этом конъюнктивальная оболочка становится кроваво-красной, приобретая характерный внешний вид, что обычно сразу же привлекает внимание пациента.

Разрыв таких кровеносных сосудов обычно излечим. К частым причинам относятся тривиальная травма, инородные тела или энергичное выполнение приемов Вальсальвы (например, резкий кашель или натуживание). Дифференциальный диагноз включает гипертензию и дискразию.

Пациент, который никогда раньше не сталкивался с такой патологией, нередко приходит в ужас от надвигающейся слепоты. После исключения других причин подконъюнктивального кровоизлияния пациента можно успокоить, объяснив ему, что кровоизлияние исчезнет спонтанно через 10--14 дней.

Ультрафиолетовый кератит -- световой ожог роговицы

Ультрафиолетовое излучение практически полностью поглощается роговицей, в значительной мере -- ее эпителием. Особенно интенсивными источниками ультрафиолетового излучения являются электродуговая сварка и отраженный солнечный свет. И "кератит сварщиков", и "снежное ослепление" -- это проявления чрезмерного излучения, попадающего на эпителий роговицы. Симптоматика включает интенсивную боль, жжение, за-туманенность зрения и слезотечение.

При осмотре с помощью щелевой лампы обнаруживается диффузная точечная кератопатия, которая лучше всего видна при окрашивании флюоресцеином и кобальтовом освещении при увеличении. Определяются многочисленные крошечные участки окрашивания. Они представляют разорвавшиеся эпителиальные клетки роговицы. В свете щелевой лампы опытный обследующий заметит диффузное помутнение роговицы даже без использования флюоресцеина.

Лечение состоит в местной анестезии, облегчающей обследование с последующим наложением плотной повязки на оба глаза и проведением системной аналгезии. Благодаря способности роговицы к быстрому заживлению уже через 24--36 часов после наложения повязки остается лишь легкое раздражение.

Беспорядочное использование местных анестетиков приводит к серьезным последствиям. Большинство местных анестетиков в более высоких дозах являются клеточными токсинами, и их повторное применение замедлит заживление роговичного эпителия. Более того, поскольку анестезия лишает роговицу ее нормальных защитных рефлексов, почти наверняка появится дополнительное повреждение. Постоянное повреждение стромы роговицы может происходить в результате все более частых инстилляций местных анестетиков, которые впоследствии станут необходимыми. Это может привести к нарушению зрения. Таким образом, назначение местных анестетиков в подобных случаях абсолютно противопоказано; единственно разумным методом лечения является наложение плотной повязки на оба глаза при обеспечении адекватного уровня системной аналгезии.

Другие заболевания Ячмень

Ячмень представляет собой острое воспаление мейбомиевой железы. Ячмень обычно имеет вид пустулезных пузырьков у края века.

Начальное лечение включает теплые компрессы и местное применение антибиотиков. Иногда необходимо хирургическое вмешательство, которое состоит в дренировании железы у края века или в выворачивании века и проведении разреза с дренированием железы со стороны внутренней поверхности века.

Халазион

Халазион является хроническим гранулематозным воспалением мейбомиевой железы, чаще всего на верхнем веке. Эта патология обычно представляет собой невоспаленный и безболезненный узелок в нескольких миллиметрах от края века. Лечение хирургическое и заключается в выскабливании содержимого железы.

Острая глазная боль

Острый ирит

Острое воспаление переднего сегмента глаза можно разделить на две широкие категории -- травматическое и нетравматическое. Травматический ирит обсуждается в следующем разделе. Нетравматический ирит имеет ряд причинных факторов, и полное изложение его дифференциальной диагностики выходит за рамки настоящей главы. Однако врач ОНП должен быть в состоянии распознать комплекс основных симптомов и начать лечение. Начальные симптомы обычно появляются в течение нескольких часов. Симптоматика включает затуманенность зрения, фотофобию и тупую боль в глазах, которая обычно иррадиирует в бровь или височную область.

При осмотре отмечаются покраснение и пальпаторная болезненность глаза. Зрачок часто сужен; при исследовании пучком света определяется прямая и содружественная фотофобия. При тщательном обследовании можно обнаружить гиперемию радужной оболочки, диффузное покраснение склеры вокруг лимба. Острота зрения обычно снижена, как и внутриглазное давление на стороне поражения. С помощью щелевой лампы обнаруживаются преципитаты на эндотелии роговицы и экссудат в передней камере. Это особенно хорошо видно при слабом комнатном освещении и большом увеличении.

Лечение состоит в назначении циклоплегиков и местном применении стероидов. Циклоплегия с помощью циклопенто-лата или гоматропина значительно ослабляет спазм цилиарного тела и боль, а стероиды часто уменьшают воспаление переднего сегмента. В отсутствие лечения воспаление переднего сегмента может привести к задним синехиям (спайки заднего листка радужной оболочки глаза с передней капсулой хрусталика) или передним синехиям (воспалительное срастание переднего листка радужной оболочки глаза с задней поверхностью роговой оболочки). Такая патология проявляется нарушением зрения и косметическим дефектом и может привести к вторичной глаукоме. Пациенты с притом должны быть направлены к офтальмологу для более детального обследования и лечения.

Острый приступ глаукомы

Врожденное сужение угла передней камеры лежит в основе острого приступа глаукомы. Под влиянием различных факторов угол между передним листком радужной оболочки и задней поверхностью роговицы может полностью закрыться, что препятствует выходу водянистой влаги из передней камеры глаза. Несмотря на повышение внутриглазного давления, ресничное тело продолжает выделять водянистую влагу и внутриглазное давление безудержно возрастает.

Острый приступ глаукомы у чувствительных индивидуумов может быть спровоцирован перемещением из ярко освещенного помещения в темное (например, в кинотеатре) или ятрогенно -- при введении мидриатиков. Последнее может послужить хорошим диагностическим тестом. Характерным симптомом является тупая боль в одном глазу, которая часто сопровождается тошнотой и рвотой. Отмечается затуманенность зрения с расплывчатым восприятием источников света. При исследовании глаза выявляются диффузное покраснение и застой при пониженной остроте зрения. Часто отмечаются помутнение роговицы и умеренное расширение зрачка, не реагирующего на свет. Внутриглазное давление крайне высокое (часто 50 мм рт.ст. или выше).

Неотложное лечение состоит в инстилляций 2 % пилокарпина примерно каждые 30 мин в течение 2 часов, парентеральном введении ацетазоламида (диамокс) для уменьшения выделения водянистой влаги; кроме того, перорально назначаются гиперосмотические препараты (такие, как глицерол). Если п/о прием затруднен (рвота), то возможно внутривенное введение маннитола (1,0--2,0 г/кг). Для другого глаза, также чувствительного к острому приступу глаукомы, назначается инсталляция миотического препарата. Быстрая диагностика и медикаментозная терапия в условиях стационара практически всегда позволяют купировать приступ. Окончательное лечение состоит в периферической иридотомии (лазер) или в хирургической периферической иридоэктомии.

Открытоугольная глаукома

Открытоугольная глаукома является хроническим состоянием повышения внутриглазного давления (ВГД). Постоянное повышение ВГД приводит к повреждению зрительного нерва. При объективном исследовании определяются повышение ВГД, увеличение отношения экскавация -- диск зрительного нерва, а также дугообразная скотома, начинающаяся от физиологического слепого пятна. Для поздней стадии хронической открытоугольной глаукомы характерно значительное сужение периферического поля зрения при сохранении центрального зрения. Хроническая глаукома не требует неотложной офтальмологической помощи; она упоминается здесь с целью ее дифференциации с острой закрытоугольной глаукомой.

Кератит, вызванный вирусом простого герпеса

Ответственный за данное заболевание вирус простого герпеса вызывает острое инфекционное поражение эпителия роговицы, которое характеризуется локализованной болью в глазу, часто описываемой пациентом как ощущение присутствия инородного тела. Острота зрения снижается в случае поражения эпителия с нарушением прозрачности центральной части роговицы. Глаз диффузно гиперемирован; при осмотре неокрашенной роговицы с помощью щелевой лампы можно обнаружить локализованный очаг помутнения. Флюоресцеиновое окрашивание часто позволяет увидеть древовидное разветвление, своими очертаниями напоминающее молнию.

Лечение состоит в местном применении противовирусных препаратов и циклоплегиков. Стероиды, назначаемые для устранения "простого" конъюнктивита, могут обусловить быстрое прогрессирование герпетического кератита, поэтому никогда не следует назначать их в ОНП. Обязательно проводится консультация с офтальмологом, так как герпетический кератит может привести к разрушению роговицы и серьезным нарушениям зрения

Острая потеря зрения

Окклюзия центральной артерии сетчатки

Острая окклюзия центральной артерии сетчатки наиболее часто обусловлена атеросклерозом и его различными проявлениями -- тромбозом, тромбоэмболией и сосудистым спазмом. Пациент отмечает внезапную одностороннюю потерю зрения, что не сопровождается болью. Подобным образом могут поражаться ветви артериол, что приводит к резкому снижению зрения и возникновению сегментарных дефектов полей зрения. Принципиально важное значение имеет констатация слепоты внешне нормального глаза. При исследовании глазного дня выявляется очень бледная сетчатая оболочка с маленькой розовой точкой вблизи желтого пятна. Артерии сетчатки часто не определяются.

Окклюзия центральной артерии сетчатки является, безусловно, неотложным состоянием; прогноз при этом крайне плохой. Энергичный массаж (пальцами) глазного яблока и (или) парацентез передней камеры могут понизить ВГД в достаточной степени, что обеспечит продвижение атероматозной бляшки к периферии. Парацентез должен выполняться только офтальмологом. Обязательно проводится консультация с офтальмологом.