Нейромодуляция

     Содержание  

Введение …………………………………………………………………………..3

1. Определение  понятия «нейромодуляция» …………………………………...4

2. Ауто- и гетеро-, постсинаптическая и  пресинаптическая модуляция ……...8

3. Взаимосвязь  и взаимодействия между нейромедиаторными  и нейромодуляторными системами ……………………………………………...11

4. Нейромодуляторные  пептиды их классификация…………………………..12

Список  литературы………………………………………………………………17 

      Введение 

     Нейромодуляция, или функциональная нейрохирургия  – относительно новое направление  в медицине. Суть метода заключается в том, что под кожу больному с неизлечимыми неврологическими патологиями имплантируют устройство. Управляя этим устройством, врачи достигают терапевтического эффекта за счет изменения активности центральной и периферической нервных систем пациента.

     До  – это, как правило, тяжелый инвалид; после в большинстве случаев  человек ничем не отличается от здоровых людей. Одно «но» – у каждого такого пациента есть свой пульт управления болезнью с кнопками «включить» и  «выключить».

     Нейромодуляция  – это область медицины, которая не ставит задачу излечить больного, это корректирующая медицина. Она только улучшает качество его жизни. Болезнь остается, но человек получает возможность контролировать ее. Такая своего рода высокотехнологичная «косметическая» хирургия. Это не альтернатива прямым хирургическим вмешательствам. Кроме того, после операции по имплантации больной продолжает принимать определенные препараты, но дозы, а значит и побочные эффекты, уменьшаются.

      1. Определение понятия «нейромодуляция» 

     О методе нейромодуляции корреспонденту Infox.ru рассказал главный специалист и основоположник этого направления медицины в России, руководитель группы функциональной нейрохирургии в НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, профессор Владимир Шабалов: «Это терапевтическое изменение активности центральной, периферической или вегетативной нервной системы посредством электрических или фармакологических воздействий с использованием имплантируемых устройств. Вначале пациента всегда лечат консервативными методами, и только если лечение не дает результат, лечащий врач вместе с нейрохирургом определяет показания к проведению операции по нейромодуляции». Методом малоинвазивной хирургии пациенту под кожу имплантируют устройство, с помощью которого будет осуществляться корректирующее воздействие на определенные структуры мозга, затронутые патологическим процессом.¹

     Нейромодуляция  – это область медицины, которая  не ставит задачу излечить больного, это  корректирующая медицина. Она только улучшает качество его жизни. Болезнь  остается, но человек получает возможность контролировать ее. Такая своего рода высокотехнологичная «косметическая» хирургия. Это не альтернатива прямым хирургическим вмешательствам. Кроме того, после операции по имплантации больной продолжает принимать определенные препараты, но дозы, а значит и побочные эффекты, уменьшаются.

     На  кафедре неврологии Российской академии постдипломного образования врачей провели сравнение двух групп  больных в течение трех лет. Первая группа – больные с болезнью Паркинсона на консервативном лечении, вторая – больные с тем же диагнозом, получавшие лечение на фоне проводимой им нейростимуляции. Состояние пациентов оценивалось по международной шкале IPDRS, общепринятому стандарту определения тяжести больных с болезнью Паркинсона. Через три года в группе больных, получивших нейромодуляцию, отметилось существенное улучшение самочувствия, тогда как в другой группе был отмечен пусть и небольшой, но все-таки прогресс болезни.

     Как говорит профессор Владимир Шабалов: «Мы не можем утверждать, что нейромодуляция останавливает прогресс болезни. Она немножко его притормаживает. К сожалению, нет клинических данных о том, что данный метод обладает нейропротекторной функцией, что он защищает нервные клетки от преждевременной гибели. В эксперименте такие результаты были получены, но в клинической практике это пока не доказано. Но, тем не менее, 10-15 лет нормальной жизни хроническому больному с болезнью Паркинсона – это я считаю существенным». Действительно, нейромодуляция в отличии от обычных операций, проводится не по жизненным показателям. А в итоге пациенту спасают жизнь. Ведь, как показал 20-летний опыт функциональных нейрохирургов, пациентам с такими болезнями, при которых помогает нейромодуляция, очень часто приходят мысли о сведении счетов с жизнью, эвтаназия кажется для них единственным спасением. Число суицидов в этой группе больных всегда было высоким».

     Имплантируемое  устройство программируется. Программа  подбирается индивидуально для  конкретного пациента, и, соответственно, эффект прогнозируем. Необходимая корректировка и изменение программы проводится уже без какого-либо дополнительного хирургического вмешательства, дистанционно с особого устройства, программатора врача, на котором записаны все данные пациента. В случае, допустим, если спустя какое-то время после имплантации в медицине появится новый метод лечения таких больных, устройство извлекается без каких-либо необратимых отрицательных эффектов.

     В нейромодуляции есть разные способы  воздействия. Это электростимуляция  периферических нервов и спинного мозга, электростимуляция головного мозга. Другой тип воздействия – интратекальное введение лекарственных препаратов. Необходимое лекарство вводят в существенно меньших дозах прямо в затронутые болезнью структуры мозга.

     Для электростимуляции структур мозга используют стимуляторы – электроды, генерирующие электрический сигнал. Для интратекального введения лекарственных препаратов используют помпы. Как сказал профессор Владимир Шабалов: «С связи с усовершенствованием нейрохирургических, микроэлектронных и нанотехнологий эти системы становятся все меньше и меньше по размерам и все дольше служат по времени. Есть даже подзаряжаемые системы, как мобильный телефон. Они могут работать до девяти лет. В связи с этим расширился спектр применения нейромодуляции».

     Пациент направляется на нейромодуляцию только после того, как консервативное лечение  не дало результата. Тогда лечащий  врач вместе с нейрохирургом определяют показания к операции. Нейростимуляция  показана при нарушениях мышечного  тонуса, произвольных движений и позы различной этиологии (паркинсонизме, эссенциальном треморе, мышечной дистонии, детском церебральном параличе, гиперкинезах и спастических синдромах), тяжелых хронических болевых синдромах, невралгии тройничного и других черепных нервов и целого ряда других заболеваниях. При частых эпилептических припадках и неэффективности медикаментозного лечения выполняются специальные нейрохирургические вмешательства, эффективность их при некоторых формах эпилепсии достигает 80%.

     При прогрессирующей ишемии конечностей, облитерирующем нейродермите, болезни Рейно, диабетической стопе, диабетической ангиопатии, синдроме Бюргера на определенном этапе развития заболевания хроническая стимуляция спинного мозга позволяет избежать шунтирующих, стентирующих операций и, конечно, ампутации. Неврогенные болевые синдромы, при которых боль становится самостоятельным заболеванием и никакие медикаментозные средства не помогают, проводится нейромодуляция. Как сказал профессор Владимир Шабалов: «Среди неврологических заболеваний очень большое место занимают болевые синдромы. В первую очередь синдром оперированного позвоночника. Пациента прооперировали по поводу грыжи диска, грыжу убрали, а боли остаются. И повторные операции не приводят к положительным результатам, наоборот, усугубляют ситуацию. Пациент становится инвалидом только из-за боли. В этом случае стимуляция определенных отделов спинного мозга приводит к подавлению боли, замене ее на терпимые парестезии, сходные с мурашками. Большой процент этих пациентов возвращается к труду и нормальной жизни».²

     Сейчас  область применения нейромодуляции выходит за рамки неврологии. В  урологии, проктологии и кардиологии  имеется значительный опыт применения хронической стимуляции. При гиперактивном  мочевом пузыре, интерстициальном цистите, когда больной просто не может отойди далеко от туалета, прекрасный результат дает стимуляция корешков крестцового сплетения. Хроническое недержание кала тоже успешно корректируется с помощью нейромодуляции. В кардиологии нейромодуляция – не альтернатива, но серьезная помощь тем больным с ишемической болезнью сердца, которым не показано или противопоказано прямое вмешательство на коронарных сосудах (стентирование или аорто-коронарное шунтирование). Но при этом болевой синдром остается и инвалидизирует больных. Профессор Владимир Шабалов рассказал: «Большой группе больных, которых не берут кардиохирурги, может помочь нейромодуляция.

     В Швеции в Гетеборге профессор  Линдерот уже прооперировал свыше 800 таких пациентов. Это имплантация  электродов на шейно-грудной уровень спинного мозга с тем, чтобы подавить боль. Жизнь человека нормализуется, более того, изменяются даже показатели ЭКГ, позитронно-эмиссионной томографии сердца и ангиографические показатели, в определенной степени нормализуется деятельность миокарда». 
 

2. Ауто- и гетеро-, постсинаптическая и пресинаптическая модуляция 

     Понятие "модуляторные вещества", предложенное в 60-годы Э.Флори, исходит от эндокринологии, от представлений о характере  действия гормонов. В современном  понимании нейромодуляторы по сравнению с нейромедиаторами имеют следующие характеристики.

     1. Нейромодуляторьгттехзбладают самостоятельным  физиологическим действием, а  модифицируют эффект нейромедиаторов.

     2. Действие нейромодуляторов имеет  тонический характер — медленное  развитие и большую продолжительность действия (секунды, минуты).

     3. Нейромодуляторы не обязательно  имеют синаптическое или даже  нейронное происхождение. Они  могут высвобождаться, например, из  глии.

     4. Действие нейромодуляторов не  сопряжено по времени с эффектом  нейромедиатора и не обязательно инициируется нервными импульсами.

     5. Мишенью нейромодуляторов может  быть не только пост-синаптическая  мембрана и не только мембранные  рецепторы; нейромодулятор действует  на разные участки нейрона,  причем его действие может  быть и внутриклеточным.

     Таким образом, термин "нейромодулятор" является гораздо более широким  понятием по сравнению с термином "нейромедиатор".

     Различают два основных вида нейромодуляции —  пресинаптическая и постсинаптическая.

     Пресинаптическая модуляция. Процесс высвобождения многих нейромедиаторов модулируется посредством ауторегуляции: высвобождаемый нейромедиатор воздействует на собственные пресинаптичесие ауторецепторы, уменьшая последующее высвобождение (пресинаптическое торможение) или увеличивая высвобождение (пресинаптическое облегчение). В этой ситуации нейромедиатор одновременно осуществляет и функцию нейромодулятора.

     Так, например, пресинаптические адренорецепторы  симпатических нервных окончаний  опосредуют торможение секреции норадреналина. Пресинаптические ауторецепторы сопряжены с системой аденилатциклазы. По своим фармакологическим характеристикам пресинаптические ауторецепторы обычно отличаются от постсинаптических рецепторов того же нейромедиатора. Известны пресинаптические ауторецепторы глутамата, серотонина, дофамина, ГАМК, гистамина, адренорецепторы, мускариновые холинорецепторы.

     Кроме того, существуют пресинаптические гетерорецепторы, которые чувствительны к медиаторам, высвобождающимся из других нейронов. Примером могут служить пресинаптические мускариновые холинорецепторы норадренергических окончаний симпатических нервов, которые взаимодействуют с АХ, секретируюшимся из парасимпатических холинергических аксонов. В этом случае регуляция бывает межнейронной.

     Модуляция может происходить на уровне изменений возбудимости нервных окончаний, биосинтеза нейромедиаторов, входа Са2+ в нервное окончание и на других этапах экзоцитоза.

     Постсинаптическая модуляция. Постсинаптическая модуляция  может иметь характер ауторегуляции (положительной или отрицательной), когда изменяется активность рецепторов за счет модификации их аффинности или количества, а также вследствие изменений сопряженных с рецепторами систем внутриклеточных и внутримембранных посредников. Примером является десенситизация рецепторов при длительном воздействии нейромедиатора и гиперсенситизация при недостаточности воздействия нейромедиатора.

     Постсинаптические рецепторы подвергаются также гетерорегуляции  в результате воздействия нейромодуляторных  веществ. Значительный интерес вызывает постсинаптическое межрецепторное взаимодействие между сопутствующими медиаторами, прежде всего — нейропептидами и классическими нейромедиаторами.