Наркомания и токсикомания в детском и подростковом возрасте

1

НАРКОМАНИЯ И ТОКСИКОМАНИЯ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

В последние годы в ряде регионов страны отмечается рост распространенности наркомании и токсикоманий среди населения в целом и среди подростков в частности. При этом отмечается тенденция к применению преимущественно наркотиков растительного происхождения, а также различных самодельно приготовленных препаратов и смесей, средств бытовой химии. Выраженные медико-социальные последствия этих заболеваний, включающие высокую смертность больных, соматоневрологические и психические осложнения, тяжелые социальные последствия, определяют то большое значение, которое придается раннему выявлению лиц, употребляющих наркотические и вызывающие токсикоманию средства в немедицинских целях.

В наркологической практике термин «наркотическое средство» объединяет в себе три аспекта: медицинский, социальный и юридический. В правовом отношении средство признается наркотическим только при наличии всех трех признаков: 1) медицинского, если соответствующее вещество оказывает такое специфическое действие на ЦНС (стимулирующее, седативное, галлюциногенное и т. д.), которое является причиной его немедицинского употребления; 2) социального, если это немедицинское применение принимает такие масштабы, что приобретает социальную значимость; 3) юридического, если, исходя из двух указанных предпосылок, соответствующая инстанция (в России и государствах СНГ - министр здравоохранения) это средство признала наркотическим и включила его в список наркотических средств. Кроме того, речь о наркоманиях или токсикоманиях может идти только в тех случаях, если имеются клинические признаки заболевания: регулярное употребление, отчетливый рост толерантности, сформированная психическая зависимость и т. д. При немедицинском употреблении наркотических препаратов и отсутствии указанных признаков, т. е. в тех случаях, когда болезнь еще не сформировалась, речь идет о злоупотреблении наркотическими препаратами. Это предопределяет и соответствующий учет в органах здравоохранения: в одних случаях профилактическое наблюдение, в других — диспансерный учет.

В процессе употребления наркотических веществ изменяется реактивность организма, что проявляется следующими основными признаками: психической зависимостью, физической зависимостью и толерантностью.

Психическая зависимость характеризуется болезненным стремлением непрерывно или периодически принимать препарат, чтобы испытать определенные ощущения или снять явления психического дискомфорта.

Физическая зависимость — состояние перестройки всей функциональной деятельности организма человека в ответ на хроническое употребление наркотических препаратов, проявляющееся интенсивными физическими или психическими нарушениями в случаях прекращения приема привычного препарата или нейтрализации его действия специфическими антагонистами. Эти нарушения, которые проявляются в виде абстинентного синдрома, облегчаются или полностью купируются новым введением данного препарата либо вещества со схожим фармакологическим действием.

Толерантность — состояние адаптации к наркотическим или вызывающим токсикоманию препаратам, характеризующееся уменьшенной реакцией на введение того же самого количества привычного вещества. В результате для достижения прежнего фармакодина-мического эффекта требуется уже более высокая доза наркотика или другого средства.

В наркологической практике предметом злоупотребления наиболее часто являются следующие препараты: препараты опийной группы, как медицинские, так и самодельно приготовленные из дикорастущего, в том числе масличного, мака; препараты конопли; стимуляторы, из которых наиболее часто применяется особым образом обработанный эфедрин и другие эфедринсодержащие препараты; лекарственные средства с седативным действием — барбитураты, бензодиазепины; некоторые сердечные средства (корвалол, валокордин). Кроме того, в первую очередь подростками для достижения измененного состояния используются некоторые антипаркинсонические, противоастматические средства: димедрол, пипольфен, циклодол (паркопан), теобромин, астматол и т. д., а также летучие органические растворители (путем ингаляции).

Чтобы распознать случаи немедицинского употребления наркотических или вызывающих токсикоманию средств у больных, обращающихся к врачам-педиатрам по поводу тех или иных заболеваний, необходимо знать проявления острой и хронической интоксикации, клиническую картину абстинентного синдрома.

Наиболее быстро формируются все признаки наркомании при потреблении препаратов опийной группы. Отличительной чертой зависимости, возникающей при употреблении препаратов опия и морфиноподобных веществ, является возможность формирования ее даже при использовании малых доз препаратов, которые применяются для терапевтических целей.

Для острой опийной интоксикации характерны узкие (симптом булавочной головки) зрачки, понижение артериального давления, урежение сердечного ритма, угнетение дыхания, снижение моторной активности кишечника, сопровождающееся запорами, повышение сухожильных рефлексов. Настроение благодушное, ускорены речь и ассоциации, наблюдается некоторая неадекватность поведения, проявляющаяся в оживленности, расторможенности, снижении критической оценки своего поведения и высказываний.

При осмотре обращает на себя внимание несоответствие возраста больного и его облика. Подростки выглядят несколько старше своих лет; кожные покровы бледные, с легким желтушным оттенком, сухие, тургор кожи снижен, имеется дефицит массы тела. По ходу вен кубитальной ямки, плеча, предплечья, кисти кожа пигментирована, могут быть рубцы после постинъекционных абсцессов, следы инъекций различной давности, нередко вены тромбированы, спавшиеся.

При регулярном приеме препаратов опийной группы возникает выраженная физическая зависимость с тяжелыми явлениями при отмене наркотиков (абстинентный синдром). Сроки появления признаков формирования физической зависимости варьируют от 2— 3 нед систематического употребления опиатов до 1,5— 2 мес, что зависит от способа введения и наркогенной активности различных препаратов опийной группы. Как правило, первые признаки абстиненции проявляются уже через 10—12 ч после последнего употребления препарата, достигая апогея на 3—5-е сутки, затем постепенно идут на убыль. Абстинентные явления продолжаются в среднем 8—12 дней. При небольшом периоде систематического употребления, невысоких дозировках опиатов или предпочтительном приеме опия внутрь абстинентные расстройства ограничиваются в первую очередь нерезкими болями в спине и крупных суставах, насморком и слезотечением, ощущением вялости, разбитости. На фоне этих проявлений подростки испытывают влечение к наркотику и могут, например, обратиться к врачу с жалобами на сильный кашель с просьбой назначить кодеинсодержащие средства.

При длительном систематическом приеме опиатов в высоких дозах в случае их отмены развивается более тяжелый абстинентный синдром, который включает в себя соматические и психические компоненты. К первым относятся боли в коленных и локтевых суставах, ломящие боли в костях ног и рук, тянущие боли в области поясницы, мышцах спины и ног, приступообразные боли в животе, а также другие симптомы: тошнота, рвота, диарея, повышение температуры тела, периодические ознобы, колебания артериального давления. Зрачки расширены (в отличие от острой интоксикации, когда зрачки сужены), аппетит отсутствует. Психические компоненты включают тревогу, беспокойство, неусидчивость, подавленное настроение, выраженную раздражительность, длительную бессонницу. В период абстиненции резко обостряется влечение к наркотикам. В это время для получения наркотика больные могут аггравировать боли, симулировать приступы почечной или печеночной колики, синдром острого живота, воспаление седалищного или тройничного нерва, предъявлять всевозможные жалобы терапевту, невропатологу, онкологу, вызывать скорую помощь, обращаться в приемный покой общесоматического стационара. Внимательный внешний осмотр, бдительность в отношении обилия жалоб и настойчивого требования больного назначить наркотик позволяют заподозрить истинную причину указанных расстройств и направить его на консультацию к психиатру-наркологу.

Препараты опийной группы вводят чаще всего внутривенно. Обычно инъекционные иглы и шприцы больными не стерилизуются, нередки случаи группового использования шприца, поэтому у подростков, больных опийной наркоманией, могут наблюдаться абсцессы в местах инъекций. Кроме того, они часто болеют вирусным гепатитом, токсическими гепатитами, с которыми поступают в инфекционные больницы. Среди этой группы больных также высок риск заболевания СПИДом.

После осмотра подростка, выявления у него следов инъекций, признаков интоксикации или абстиненции, что может вызвать подозрение на наличие у него наркомании или токсикомании, необходимо направить сведения о нем участковому наркологу по месту жительства.

Врачам-педиатрам следует учитывать, что в случае рождения ребенка от матери, употреблявшей наркотики в период беременности, новорожденный отличается меньшей массой тела. У таких детей часты пороки развития, особенно мочеполовой системы: гидронефроз, билатеральный крипторхизм. Описан и абстинентный синдром новорожденных, который проявляется гиперемией кожных покровов, двигательным беспокойством и непрекращающимся криком в первые часы и дни жизни. В дальнейшем у таких детей могут развиться тяжелая желтуха, аспирационная пневмония, лихорадка, тремор, дискоординация сосательного и глотательного рефлексов. На протяжении первых месяцев жизни у таких новорожденных сохраняются повышенная раздражительность, нарушения функций органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, повышение мышечного тонуса. Возможно ухудшение реакций на внешние стимулы, более низкие показатели двигательного развития, длительно сохраняющиеся расстройства сна. Микропедиатрам и педиатрам необходимо учитывать, что последствия наркотизации матери в виде абстинентных явлений у новорожденных могут продолжаться до 3 мес. и отразиться на дальнейшем развитии ребенка.

Наркотиками, которые также получили широкое распространение в последнее время, являются препараты конопли.

Конопля растет во многих регионах нашей страны. В республиках Средней Азии ранее употребление конопли носило традиционный характер. С целью интоксикации употребляются различные части растения, которые содержат психически активные вещества — каннабиноиды. К препаратам конопли относятся гашиш, анаша, марихуана и т.д.

Для острой интоксикации препаратами конопли характерны изменение внешнего вида больных: покраснение лица, инъецирование склер, усиленный блеск глаз, иногда отек век, отечность сосочков языка, а также расстройства вегетативной нервной системы: сухость во рту, учащение пульса до 100 и более в минуту. Очень характерны повышенное чувство голода, жажды, иногда тошнота, рвота, головная боль. При неврологическом исследовании наблюдаются нарушение координации, походки, тремор рук и всего тела. Зрачки расширены, реакция на свет вялая, возможна анизокория, изменяется поведение больных. Они становятся неадекватно веселыми, смешливыми, болтливыми, нередко появляется тенденция к агрессивным действиям. Настроение крайне изменчиво, с полярной сменой эмоций. В ряде случаев появляется безразличие к окружающему (апатия). Столь разнообразная картина острой интоксикации препаратами конопли обусловлена различным составом употребляемого наркотика, длительностью наркотизации, индивидуальной реакцией организма на препарат. В отдельных случаях при передозировках состояние острой интоксикации характеризуется более глубокими психическими расстройствами с галлюцинациями, бредом, беспокойством, возбуждением, спутанностью сознания, деперсонализацией.

При хроническом употреблении препаратов конопли часто развиваются нарушения психомоторных и познавательных функций: снижаются интеллектуальные способности; психическая и физическая истощаемость, вялость, апатия становятся постоянными признаками. Утрачиваются морально-этические установки, часты грубые антисоциальные поступки, особенно в состоянии интоксикации.

Симптомы абстиненции при отмене препаратов конопли менее выражены, чем при других видах наркомании, и характеризуются состоянием психического дискомфорта, вялостью, трудностью концентрации внимания, снижением настроения, раздражительностью, расстройствами сна, вегетативными нарушениями. Поскольку в медицине препараты конопли в настоящее время не применяются, больные гашишной наркоманией не обращаются к врачам с целью получения наркотика, однако при периодических медосмотрах, проводимых среди подростков, возможно выявление лиц, употребляющих препараты конопли.

В последние годы, особенно среди молодежи, приобрело широкое распространение употребление зфелрона, или первитина (обработанный специальным способом в домашних условиях эфедрин либо эфедрин-содержащие препараты). Получаемый наркотик оказывает отчетливое психостимулирующее действие - амфетаминоподобный эффект.

В состоянии острой интоксикации у больных зрачки расширены, наблюдаются некоторая гипертензия и умеренная тахикардия, кожные покровы бледные, слизистые оболочки сухие, больные постоянно облизывают губы. Движения становятся порывистыми, длительное время сохраняются снижение аппетита, отсутствие потребности в сне. Изменяется поведение больных. Они становятся суетливыми, болтливыми, излишне откровенными, речь быстрая, по типу монолога. Нередко, что купировать расстройства сна, больные обращаются к невропатологу или подростковому врачу с просьбой о назначении препаратов седативного действия.

Наркотическая зависимость от эфедрона может сформироваться достаточно быстро, в течение 2—4 нед. систематического приема. При этом отмечается переход от непрерывного типа употребления к циклическому. Периоды употребления наркотика продолжительностью от 2—3 до 5—7 дней характеризуются практически полным отсутствием сна, аппетита, задержкой мочеиспускания, повышением активности с последующим общим физическим истощением. Дефицит массы тела может достигать 10 кг и более. Инъекции делаются часто, каждые 2—3 ч круглосуточно. Нередко к концу цикла у больных развиваются психотические эпизоды, которые характеризуются нестойкими бредовыми идеями отношения, преследования, сопровождающимися страхом; могут возникать галлюцинации. К концу цикла больные перестают ощущать стимулирующее действие препарата, появляется отвращение к нему, больные засыпают. В период наступившего перерыва (его длительность от 2—3 до 7 дней) наблюдаются повышенная сонливость, прожорливость, апатия, снижение настроения вплоть до выраженных депрессивных реакций, ощущение усталости, разбитости, сопровождающееся раздражительностью, немотивированной грубостью по отношению к родным.