Надмыщелковые переломы

     Хирургическое лечение. При невозможности закрытого сопоставления отломков осуществляют открытую репозицию и фиксацию фрагментов спицами Киршнера. Необходимо провести не менее двух спиц для исключения возможной ротации отломка. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой. Спицы извлекают через 3 нед. С этого же времени иммобилизацию превращают в съёмную и сохраняют ещё 4 нед. При многооскольчатых переломах неплохие функциональные результаты получают после резекции раздробленной головки мыщелка плеча.

     Приблизительный срок нетрудоспособности. При переломах без смещения работоспособность восстанавливается через 8-12 нед. При переломах со смещением с последующим консервативным лечением срок нетрудоспособности составляет 12-16 нед. После хирургического лечения трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед. 

Линейные (краевые), Т- и У-образные переломы мыщелка  плечевой кости

     Такие переломы — сложные внутрисуставные  повреждения, чреватые ограничением или потерей функций локтевого сустава. Механизм травмы может быть прямым или непрямым.

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина характеризуется болью, потерей функций конечности, значительным отёком и деформацией локтевого сустава. Нарушены, а в некоторых случаях и не определяются треугольник и линия Гютера, признак Маркса. Диагноз уточняют по рентгенограмме.

Лечение

     Консервативное  лечение. При переломах без смещения отломков лечение заключается в устранении гемартроза и обезболивании сочленения. Конечность фиксируют корытообразной гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до головок пястных костей. Предплечье сгибают до угла 90-100° и придают среднее положение между супинацией и пронацией. Через 4-6 нед иммобилизацию превращают в съёмную на 2-3 нед. Назначают комплексное лечение. Приступить к работе разрешают через 8-10 нед.

     Лечение переломов со смещением отломков сводится к закрытой репозиции. Она может быть либо одномоментной ручной, либо постепенной с помощью скелетного вытяжения за локтевой отросток или аппаратом внешней фиксации. Главное, что восстановление анатомических взаимоотношений костных фрагментов должно быть максимально точным, поскольку неточное сопоставление и избыточная костная мозоль грубо нарушают функции локтевого сустава. Методика репозиции нестандартна, её этапы подбирают индивидуально для каждого конкретного случая. Принцип её состоит в вытяжении за согнутое под прямым углом предплечье с целью расслабления мышц, отклонении предплечья кнаружи или кнутри для устранения углового смещения, моделировании (ликвидации смещения по ширине). Предплечье устанавливают в среднем положении между супинацией и пронацией.

     Обезболивание лучше применять общее. Успешное сопоставление отломков, подтверждённое рентгенологическим контролем, завершают наложением гипсовой лонгеты от плечевого сустава до головок пястных костей при сгибании в локтевом суставе до 90-100°. В область локтевого сгиба помещают комок рыхло уложенной ваты. Тугое бинтование, перетяжки в зоне сочленения должны быть исключены, иначе нарастающий отёк приведёт к сдавлению и развитию ишемической контрактуры. Срок постоянной иммобилизации составляет 5-6 нед, съёмной — ещё 3-4 нед.

Рис. 3. Некоторые варианты остеосинтеза переломов мыщелка плеча. 

     Хирургическое лечение применяют при безуспешности консервативных попыток сопоставления. Открытую репозицию выполняют максимально щадяще. Нельзя отсепаровывать от костных отломков суставную капсулу и мышцы. Это приведёт к нарушению питания и асептическому некрозу участков кости. Сопоставленные отломки фиксируют одним из способов. Некоторые варианты переломов мыщелка плечевой кости и способов скрепления отломков представлены на рисунке 3.

     После ушивания раны конечность фиксируют  гипсовой лонгетой, такой же, как и при консервативном лечении. Срок постоянной иммобилизации — 3 нед, съёмной — 4 нед.

     Приблизительный срок нетрудоспособности. При благоприятном исходе трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед с момента травмы. 

Ошибки, опасности и осложнения при переломах плечевой кости 

     При переломах плечевой кости необходимо проверить пульсацию сосудов, кожную чувствительность и функции конечности в зоне иннервации подмышечного, лучевого, локтевого и срединного нервов. Наиболее часто происходит повреждение подмышечного нерва, огибающего сзади область хирургической шейки, лучевого нерва, спирально охватывающего средину задней поверхности тела плечевой кости, и локтевого нерва — при переломах внутреннего надмыщелка.

     При повреждении подкрыльцового нерва, независимо от способа лечения перелома хирургической шейки плеча, необходимо исключить действие веса конечности. Достигают этого косыночной повязкой или повязкой Дезо с хорошо подтянутым туром бинта, идущим под локтевой сустав и затем кверху. Без этого никогда не разрешится парез дельтовидной мышцы, даже на фоне интенсивной медикаментозной (монофостиамин, пиридоксин, неостигмина метилсульфат и т.д.) и физиотерапии (продольная гальванизация нервов, электростимуляция мышц и пр.).

     При подозрении на перелом, особенно проксимального или дистального конца плечевой кости, обязательна рентгенография в двух проекциях.

     При репозиции переломов мыщелка  плечевой кости должно быть сделано  не более двух-трёх попыток. При неудаче необходимо использовать метод скелетного вытяжения или аппаратной репозиции. Если же это невозможно, то (как исключение) следует наложить гипсовую лонгету, а через 2-3 дня повторить попытку репозиции или оперировать больного.

     Если  конечность пострадавшего иммобилизована циркулярной гипсовой повязкой, особенно при неоднократных попытках репозиции, то больного необходимо госпитализировать для динамического наблюдения — возможно развитие ишемической контрактуры Фолькмана.

     В тех случаях, когда после операции предполагают наложение циркулярной гипсовой повязки, кожные покровы ушивают кетгутом.

     После ушивания кожи, сохраняя стерильность, выполняют рентгенографию.

     Убедившись, что фиксатор на месте, накладывают  гипсовую повязку. Если на рентгенограмме стояние отломков не удовлетворяет хирурга, есть возможность распустить швы и исправить дефект.

     Сопоставление отломков и фиксация их закрытым или  открытым путём означает завершение только первого этапа лечения. Сразу же необходимо назначить медикаментозное лечение и физиотерапию, а также ЛФК до окончания срока иммобилизации. После снятия гипса необходимо назначить комплекс лечения, направленный на снятие болей, уменьшение отёка, нормализацию кровообращения, эластичности тканей, профилактику образования рубцов и оссификатов, восстановление объёма движений в суставе.

     Во  избежание оссифицирующих периартритов и развития тяжёлых стойких контрактур не следует назначать ЛФК раньше положенных сроков, увеличивать сроки обездвиженности конечности, производить массаж локтевого сустава, увлекаться на ранних стадиях травмы (в процессе консолидации) применением тепловых процедур: аппликации парафина, согревающие компрессы и т.д.

     При внутрисуставных переломах мыщелка плеча следует быть осторожным с прогнозом и принять все необходимые меры для сохранения функций сустава.

     Известно, что локтевой сустав — самый «капризный» из всех сочленений, вследствие чего функциональный исход не всегда предсказуем. Иногда, даже при ушибах, возникают стойкие тяжёлые контрактуры локтевого сустава.

Литература: 

1. Травматология: национальное руководство / под ред. Г.П. Котельникова, СП. Миронова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 808 с. - (Серия «Национальные руководства»).
2. Травматология и ортопедия: учебник для студентов высших учебных заведений / под ред. Г.М. Кавалерского. – М.: Издательский центр «Академия», 2005 – 624 с.
3. Военно-полевая хирургия / Под ред. П.Г.Брюсова, Э.А.Нечаева. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009.
4. Котельников Г.П., Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф. «Травматология». М.: Медицина, 2010.
5. Краснов А.Ф., Аршин В.М., Аршин В.В. Травматология / Справочник. Ростов-на-Дону: изд-во «Феникс», 1998 – 608 с.
6. Николаева Е.В. Травмы конечностей: медицинская экспертиза. М., 2003.
7. Пушков А.А. Сочетанная травма. Ростов н/Д: изд-во «Феникс», 2008. – 320 с.