Надмыщелковые переломы

     Надмыщелковые переломы

     К надмыщелковым переломам относят  переломы с линией излома, проходящей дистальнее тела плечевой кости, но без нарушения внутрисуставной части мыщелка. 

     Классификация

     По  механизму травмы различают сгибательный и разгибательный переломы. 

     Этиология, механизм травмы

     Сгибательный  перелом возникает при падении  на согнутую в локтевом суставе руку.

     Разгибательный  перелом происходит при падении  на разогнутую в локтевом

     суставе руку.

     Клиническая картина

     Вслед за травмой появляются боль и нарушение функций конечности.

     Диагностика

     В анамнезе — соответствующая травма. При попытке активных и пассивных движений возможна крепитация, ощущаемая пациентом или исследующим. Локтевой сустав деформирован, значительно отёчен. Треугольник и линия Гютера сохранены. Нарушен признак Маркса — изменён угол между средней продольной осью плечевой кости и горизонтальной линией, соединяющей оба надмыщелка. В норме угол составляет 90°.

     Лабораторные  и инструментальные исследования

     Сгибательный  перелом. На рентгенограммах дистального конца плеча в двух проекциях определяют перелом. Линия излома идёт над мыщелком косо снизу и сзади, кпереди и кверху. Центральный отломок смещён кзади и кнутри, периферический — кпереди и кнаружи. Угол между отломками открыт кпереди и кнутри (рис. 1).

     Разгибательный  перелом. На рентгенограмме, при одинаковом уровне повреждения, смещение отломков будет иным. Периферический отломок смещается кзади и кнаружи, центральный — кпереди и кнутри. Линия излома идёт спереди и снизу — кверху и кзади. Сгибатели предплечья прижимают периферический отломок к центральному. Мышцы плеча смещают отломки по длине.

     Рис. 1. Схема репозиции при разгибательном (1) и сгибательном (2) надмыщелковых переломах плеча. 

     Лечение

     Консервативное  лечение

     Лечение сгибательного надмыщелкового перелома плеча заключается в местном или общем обезболивании и закрытой ручной репозиции. Производят тракцию по продольной оси конечности, периферический отломок смещают кзади и кнутри. Репозицию выполняют на разогнутой в локтевом суставе конечности. После сопоставления отломков предплечье сгибают под углом 90-100° и фиксируют лонгетой по Турнеру на 6-8 нед, затем лонгету делают съёмной и оставляют ещё на 3-4 нед.

     Разгибательный перелом. После обезболивания выполняют ручную репозицию. Конечность сгибают в локтевом суставе под прямым углом для расслабления мышц и производят тракцию по продольной оси. Периферический отломок смещают кпереди и кнутри. Накладывают лонгету по Турнеру на согнутую в локтевом суставе руку под углом в 60-70°. Производят контрольную рентгенографию. Срок иммобилизации такой же, как и при сгибательном переломе. При неудачной репозиции применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине в течение 3-4 нед. Затем накладывают гипсовую лонгету.

     Следует помнить, что в период вытяжения конечность должна быть согнута в локтевом суставе под углом 90-100° при сгибательном переломе, под углом 60-70° — при разгибательном. Вместо скелетного вытяжения для этапной репозиции и последующего удержания отломков можно использовать аппарат внешней фиксации.

     Хирургическое лечение

     Оперативное лечение надмыщелковых переломов  проводят в случаях, когда все попытки сопоставления отломков оказались безуспешными. Открытую репозицию завершают скреплением отломков с помощью пластин, болтов и других приспособлений.

     Накладывают гипсовую лонгету на 6 нед, затем  назначают съёмную иммобилизацию ещё на 2-3 нед.

     Приблизительный срок нетрудоспособности

     Трудоспособность  после консервативного и оперативного лечения надмыщелковых переломов  плеча восстанавливается через 10-12 нед.

Переломы плечевой кости в месте образования локтевого сустава

Анатомия

     Локтевой  сустав образован плечевой, локтевой и лучевой костями, которые объединяют между собой три пары сочленяющихся поверхностей: плечелоктевую — между блоком мыщелка плеча и полулунной вырезкой локтевой кости; плечелучевую — между головкой мыщелка плеча и головкой лучевой кости; лучелоктевую — между головкой лучевой кости и лучевой вырезкой локтевой кости (рис. 2).

     В плечелоктевом суставе возможно сгибание и разгибание, амплитуду которых ограничивают спереди венечный, а сзади локтевой отросток локтевой кости. Плечелучевой сустав более мобилен. В нём, кроме сгибания и разгибания, возможна ротация кнаружи и кнутри. В лучелоктевом суставе возможны только ротационные движения.

     Все три сустава находятся в единой замкнутой полости, ограниченной сумкой локтевого сустава. Сумка с боков утолщена за счёт коллатеральных локтевой и лучевой связок, скрепляющих мыщелки плеча с костями предплечья. Из других мощных связок локтевого сустава следует назвать кольцевидную связку лучевой кости, которая охватывает её шейку и головку, не срастаясь с ними. Она прикрепляется обоими концами к локтевой кости и как ошейником удерживает лучелоктевое сочленение.

     По  передней поверхности локтевого сустава проходят плечевая вена и артерия, которая на уровне шейки лучевой кости делится на лучевую и локтевую артерии. Здесь же в области локтевого сгиба располагается срединный нерв. По заднемедиальной поверхности локтевого сустава, огибая внутренний надмыщелок, проходит локтевой нерв. Кровоснабжение локтевого сустава осуществляется из сети, образованной разветвлением плечевой артерии. Капсулу сустава иннервируют срединный, лучевой и локтевой нервы.

     Переломы  мыщелка плеча

     Возможны  повреждения следующих отделов, составляющих мыщелок плечевой кости: внутреннего и наружного надмыщелков плечевой кости, головки мыщелка плечевой кости, блока, самого мыщелка в виде линейных Т- и У-образных переломов.

     Переломы  надмыщелков плечевой кости

     Переломы  надмыщелков плечевой кости относят к разряду внесуставных повреждений, чаще они происходят у детей и подростков.

     Механизм  травмы непрямой — избыточное отклонение предплечья кнутри

     или кнаружи (отрывные переломы), но может  быть и прямым — удар в область локтевого сустава или падение на него. Чаще страдает внутренний надмыщелок плечевой кости.

     Клиническая картина и диагностика

     Анамнез, осмотр и физикалъное  обследование. Беспокоит боль в месте травмы. Здесь же видны припухлость, кровоподтёк. При пальпации выявляют болезненность, иногда подвижный костный фрагмент, крепитацию. Нарушены внешние ориентиры сустава. В норме выстоящие точки надмыщелков и локтевого отростка при согнутом предплечье образуют равнобедренный треугольник, а при разгибании в локтевом суставе точки расходятся, образуя прямую линию — треугольник и линию Гютера. Смещение надмыщелка ведёт к деформации этих условных фигур. Движения в локтевом суставе умеренно ограничены из-за боли. По той же причине, но более выражено ограничение ротационных движений предплечья и сгибания кисти при переломе внутреннего надмыщелка и разгибание кисти при травме наружного надмыщелка плечевой кости.

     Лабораторные  и инструментальные исследования. Подводит итог диагностике рентгенография локтевого сустава в прямой и боковой проекциях.

 

Рис. 2. Рентгенограмма и схема локтевого сустава (articulatio cubiti) в прямой (а) и боковой (б) проекциях: 1 — головка мыщелка плечевой кости (capitulum humeri); 2 — блок плечевой кости (trochlea humeri); 3 — локтевой отросток (olecranon); 4 — ямка локтевого отростка (fossa olecrani); 5 — медиальный надмыщелок (epicondyhis medialis); 6 — головка лучевой кости (caput radii); 7 — проксимальный лучелоктевой сустав (articulatio radiouluaris); 8 — лучевая кость (radius); 9 — локтевая кость (ulna); 10 — плечевая кость (humerus); 11 — венечный отросток (processus coronoideus); 12 — венечная ямка (fossa coronoidea). 

Лечение

     При переломах без смещения или в  тех случаях, когда отломок находится  выше суставной щели, применяют консервативное лечение.

     После прокаиновой блокады зоны перелома конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до головок пястных костей при положении предплечья, среднем между супинацией и пронацией. Сгибание в локтевом суставе 90°, лучезапястный сустав разогнут под углом 30°. Срок иммобилизации составляет 3 нед. Затем назначают восстановительное лечение.

     Если  обнаружено значительное смещение отломка, производят закрытую ручную репозицию. После обезболивания отклоняют предплечье в сторону сломанного надмыщелка и пальцами прижимают фрагмент к материнскому ложу. Предплечье сгибают до прямого угла. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети плеча до головок пястных костей на 3 нед, затем повязку делают съёмной на 1-2 нед. Назначают восстановительное лечение.

     Хирургическое лечение. Иногда при вывихах предплечья происходит отрыв внутреннего надмыщелка с ущемлением его в полости сустава. Именно поэтому после вправления предплечья не восстанавливаются функции локтевого сустава («блокада» сустава) и сохраняется болевой синдром. На рентгенограмме виден ущемившийся надмыщелок плечевой кости. Показано срочное оперативное вмешательство.

     Вскрывают локтевой сустав с внутренней стороны, обнажая зону отрыва надмыщелка. Раскрывают суставную щель путём отклонения предплечья кнаружи.

     Однозубным  крючком извлекают ущемившийся  костный фрагмент с прикреплёнными к нему мышцами. Манипуляцию эту следует проводить очень осторожно, так как надмыщелок может ущемиться с локтевым нервом. Оторванный костный фрагмент фиксируют к материнскому ложу спицей, шурупом, а у детей пришивают надмыщелок трансоссальными кетгутовыми швами. Сроки иммобилизации такие же, как и при консервативном лечении.

     Приблизительный срок нетрудоспособности. При переломах без смещения трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед. В остальных случаях возвращение к труду после перелома наружного надмыщелка плечевой кости разрешают через 5-6 нед, внутреннего — через 6-8 нед.

     Переломы  головки мыщелка  и блока плечевой кости

     Переломы  головки мыщелка и блока плечевой кости, как отдельные нозологические формы травмы, встречают очень редко.

     Клиническая картина и диагностика

     Анамнез, осмотр и физикальное  обследование. Переломы внутрисуставные, что и определяет их клиническую картину: боль и ограничение функций локтевого сустава, гемартроз и значительный отёк сочленения, положительный симптом осевой нагрузки.

     Лабораторные  и инструментальные исследования. Диагноз подтверждают рентгенографически. 

     Лечение

     Консервативное  лечение. При переломах без смещения производят пункцию локтевого сустава, устраняют гемартроз и вводят 10 мл 1% раствора прокаина. Конечность фиксируют гипсовой повязкой в функционально выгодном положении от верхней трети плеча до пястно-фаланговых сочленений на 2-3 нед. Затем приступают к разработке движений, а иммобилизацию используют как съёмную ещё в течение 4 нед. Восстановительное лечение продолжают и после снятия гипсовой повязки.

     При переломах со смещением выполняют  закрытую ручную репозицию. После анестезии руку разгибают в локтевом суставе, создают тягу по продольной оси за предплечье и переразгибают его, стараясь максимально расширить щель локтевого сустава. Оторванный фрагмент, располагающийся обычно по передней поверхности, хирург вправляет давлением своих больших пальцев. Конечность сгибают до угла 90° при пронированном предплечье и фиксируют гипсовой повязкой на 3-5 нед. Назначают лечебную гимнастику активного типа, а иммобилизацию сохраняют ещё в течение месяца.