Моральный и профессиоальний дом медсестры

Это заболевание возникает  в резу-льтате аллергических реакций  на аллергены внешней среды (сигарет-ный  дым, бытовые аэрозоли), ле-карственные  препараты, биологи-ческие вещества, пищевые  продук¬ты. Такая эритема может  появиться у детей старше 5—7 лет, течение ее сезонное либо круглогодичное. Ча-сто из анамнеза выявляют, что ал-лергические заболевания имеются у родственников больного ребенка. Тщательно собранный анамнез по-могает объяснить возникновение симптомов воздействием опреде-ленного аллергена. Нужно иметь в виду, что на первый план могут вы-ступать клинические проявления реакции замедленного, а не немед-ленного типа, что затрудняет со-поставление времени контакта с аллергеном и начала заболевания. У детей 5—7 лет соединительная ткань слизистой оболочки приобре-тает функциональную зрелость, ал-лергическую компетентность, кле-точные элементы становятся спо-собными участвовать в формирова-нии аллергической реакции. 
Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 37,5—38,5 “С, головной боли, болей в горле, мышцах рук и ног, суста¬вах, и только через 1—3 дня в поло¬сти рта на фоне гиперемии и отека появляются высыпания. Поражение слизистой оболочки полости рта редко бывает изолированным. На коже тыльной поверхности рук, предплечий, голеней возникают

пятна розового цвета (кокарды), которые резко увеличиваются, при-нимают синюшный оттенок (рис. 7.11). 
Тяжесть течения многоформной экссудативной эритемы зависит от степени поражения слизистой обо-лочки полости рта (рис. 7.12). Забо-левание начинается с появления эритемы на губах, затем через 1—2 дня на ее фоне образуются пузыри, которые могут вскрываться, и на их месте возникают обширные эрозив-ные поверхности. Иногда пузыри подсыхают, образуя бурые кровяни-стые корки. При распространенных высыпаниях пузыри вскрываются, к ним присоединяется вторичная инфекция, эрозии покрываются желтовато-серым налетом. В пер¬вые дни после вскрытия пузырей по периферии эрозий имеются об¬рывки оставшегося эпителия. Сим¬птом Никольского отрицательный. 
При среднетяжелом и тяжелом поражении слизистой оболочки по-лости рта вследствие сильной болез-ненности дети отказываются от еды, у них затруднен прием даже жидкой пищи. Это истощает, ослабляет ре-бенка, еще больше снижает его за-щитные силы. Плохое гигиениче¬ское состояние полости рта, нали¬чие кариозных и разрушенных зубов отягощают и без того тяжелое состо-яние полости рта. Этиологический фактор и состояние иммунитета у ребенка определяют длительность течения многоформной экссудатив-ной эритемы, которая может иметь рецидивирующий характер и спон-танно исчезнуть к 15—17 годам или периодически возникает в течение всей жизни. 
Синдром Стивенса—Джонсона — тяжелая форма многоформной экс¬судативной эритемы. Этот синдром впервые описан в 1922 г. американ¬скими педиатрами Стивенсом и Джонсоном. Клиническая картина синдрома Стивенса—Джонсона ха-рактеризуется тяжелой общей сим-птоматикой: высокой температу-

Рис. 7.11. Многоформная экссудатив¬ная эритема. «Кокарды»  на фалангах пальцев.

Рис. 7.12. Многоформная экссудатив¬ная эритема. 
рой, генерализацией процесса с по-ражением обширных участков кож-ных покровов, слизистой оболочки полости рта, носа, глаз. Иногда на-блюдается поражение половых ор-ганов. Отмечаются высыпания на губах, языке, мягком и твердом небе, на дужках гортани. После вскрытия пузыри образуют одну огромную эрозивную поверхность, кровоточащую, резко болезненную. Конъюнктивит и кератит еще более отягощают состояние ребенка. 
Лечение многоформной экссуда-тивной эритемы и синдрома Стиве-на—Джонсона проводят, как прави-ло, в аллергологических отделениях многопрофильной педиатрической больницы совместно с аЛЛерГОЛО-

Рис. 7.13. Медикаментозный  стоматит. 
гом-педиатром, который берет на себя заботу об общем статусе паци¬ента. Задача стоматолога при рас¬сматриваемой патологии заключа¬ется в устранении всасывания с по¬верхности пораженной слизистой оболочки полости рта микроорга¬низмов, их токсинов, продуктов распада тканей и жизнедеятельно¬сти бактерий, т.е. дополнительной интоксикации и аллергизации орга-низма. В связи с этим проводится антисептическая обработка слизи-стой оболочки рта растворами фер¬ментов (трипсин, химотрипсин), слабодействующих антисептиков (перманганат калия 1:5000, настой¬ка ромашки, раствор фурацилина). Следует тщательно отмывать мяг¬кий налет с поверхности зубов. По¬сле обработки раневые поверхности покрывают мазями, содержащими антигистаминные препараты («Ок-сикорт», «Геоксизон», «Лоринден С»). В период стихания острых яв-лений следует переходить на кера-топластические средства: керато-лин, масло шиповника или облепи-хи, 5 % метилурациловую мазь. 
Для обезболивания слизистой оболочки полости рта перед едой рекомендуется ее обработка 5 % анестезиновой эмульсией на перси-ковом масле, 0,5 % раствора новока¬ина или лидохлор-гелем. Учитывая

возможности рецидива заболевания, необходимо выявить очаги одонто-генной инфекции и ликвидировать их с применением самых современ¬ных и эффективных методов. 
7.4.3. Поражения слизистой оболочки полости рта, вызванные приемом лекарственных средств 
Многие лекарственные средства, в том числе антибиотики, сыворотки, вакцины, ацетилсалициловая кис¬лота, сульфаниламиды, амидопи¬рин, соли тяжелых металлов, ново¬каин, йод, фенол и др., могут ока¬зывать побочные действия, которые проявляются в полости рта и опре-деляются собирательным названием «лекарственная болезнь» (рис. 7.13). 
Патогенез таких стоматитов мо-жет быть различным. Токсическое действие лекарств бывает обуслов-лено их химической структурой. Так, стрептомицин вызывает пора-жение слуховых и зрительных нер-вов, левомицетин токсически дей-ствует на печень, группа амидопи-рина угнетает органы кровообраще¬ния и т.д. На этом фоне могут раз¬виваться и поражения слизистой оболочки рта, обычно в виде ката¬ральных стоматитов. 
Другой механизм побочного дей-ствия лекарств отмечается у детей, страдающих аллергическими забо-леваниями или сенсибилизирован-ных ранее теми же лекарственными веществами или аллергенами дру-гой природы (пищевыми, микроб-ными, вирусными и др.). Лекарст-венное средство при его первом или повторном применении играет в этом случае роль разрешающего фактора. Особенно часто такие ал-лергические реакции наблюдаются в связи с приемом антибиотиков, так как они и их соединения с бел-ками организма обладают выражен¬ными антигенными свойствами. 
Поражения слизистой оболочки рта при этом бывают тяжелыми.

Клиническая картина. Помимо разлитой гиперемии и отека  слизи¬стой оболочки, на ней появляются пузырьки и пузыри, после вскры¬тия  которых остаются эрозии, по¬крытые  фибринозными пленками, и картина  поражения может напо¬минать  многоформную экссудатив-ную эритему. Нередко наблюдается поражение слизистой оболочки твердого и мягкого неба подъязыч¬ной области. Язык бывает отечным, обложенным или вследствие деск-вамации эпителия становится глад¬ким, как бы полированным, резко чувствительным к внешним раздра-жителям. Кроме изменений в поло-сти рта, возможны крапивница, боли в мышцах, суставах, диспеп¬сические явления, а в тяжелых слу¬чаях — общая реакция типа анафи¬лактического шока. 
Побочное действие лекарствен-ных веществ может быть обусловле¬но и дисбактериозом, который раз¬вивается при длительном примене¬нии сульфаниламидов и антибиоти-ков, особенно широкого спектра действия. Наряду с уничтожением патогенной флоры уничтожаются и многие сапрофиты, а устойчивые формы их проявляют скрытые ра¬нее патогенные свойства. Пораже¬ния слизистой оболочки рта при этом могут быть различными — от легких катаральных стадий до тяже¬лых состояний с язвенно-некроти-ческими проявлениями. 
Дисбактериозом объясняют и развитие кандидамикоза у больных, длительно получавших антибиоти¬ки и стероидные гормоны. Помимо типичной картины молочницы, иногда хронический кандидамикоз У детей проявляется в виде так на-зываемого черного, или «волосато¬го», языка. 
Длительный прием антибиотиков приводит к витаминной недоста-точности, что также отражается на состоянии слизистой оболочки рта. Медикаментозный стоматит надо дифференцировать от многоформ-

ной ЭКССудачивпип  Ji/mvmm, ^~.к~ 
го герпетического стоматита, бул-лезного эпидермолиза. При меди¬каментозном стоматите не наблю¬дается типичных для многоформ¬ной экссудативной эритемы папул на коже, меньше выражена крово¬точивость поражений и поэтому нет толстых кровяных корок на губах. Отмена препарата-аллергена купи¬рует процесс, и новых высыпаний больше не возникает. 
При остром герпетическом сто¬матите имеются типичные мелкие пузырьковые высыпания на крас¬ной кайме и коже лица, выражен острый гингивит, очень редко от¬мечается поражение подъязычной области; длительность высыпаний обусловлена тяжестью заболевания и не зависит от отмены лекарствен¬ного препарата. 
Лечение. Наиболее важно свое¬временное определение роли лекар¬ственного средства в развитии сто¬матита и отмене препарата. Если об¬щее состояние ребенка и течение основного заболевания диктуют не-обходимость применения антибио¬тиков, сульфаниламидов или других лекарств, назначать их надо совме¬стно с педиатром и после проведе¬ния соответствующих биологиче¬ских проб на чувствительность к ним организма. Одновременно на-значают десенсибилизирующие пре¬параты, поливитамины. Местно применяют антисептические поло¬скания, обезболивающие вещества и смеси, стимулирующие заживление и эпителизацию слизистой оболоч¬ки. При длительном применении антибиотиков показано противо¬грибковое лечение: щелочные поло¬скания, обработка очагов пораже¬ния канестеном или клотримазолом в виде 1 % мази. 
Родители и дети старшего возрас¬та должны запомнить название ле¬карственного средства, вызвавшего аллергическую реакцию, чтобы исключить его применение в буду¬щем.

/.5. Изменения слизистой  оболочки полости рта при заболеваниях различных органов и систем организма 
Гиповитаминозы. Нередко заболева¬ния у детей сопровождаются нару¬шением обменных процессов, в том числе нарушением обмена витами¬нов, что приводит к их недостаточ-ности. Пищевые гиповитаминозы в настоящее время встречаются редко и проявляются главным образом при однообразном диетическом пи¬тании. 
Нарушения обмена вещества — гиповитаминозы — проявляются и в полости рта. 
При недостатке витамина А на-рушения наиболее выражены в эпителии. Кожа ребенка становится сухой, шелушится, отмечаются су-хость конъюнктивы, кератиты. Слизистая оболочка рта становится сухой, гиперемированной. Губы су-хие, с поверхностными трещинами, корочками, в углах рта возникают заеды. В комплексном лечении та-ких поражений рекомендуют упо-требление в пищу продуктов, бога-тых витамином А, концентрат вита-мина А по 5—10 капель на прием в течение 1—2 мес. Местное лечение направлено на борьбу с вторичной инфекцией. 
Гиповитаминозы группы В раз-виваются главным образом при за-болеваниях желудочно-кишечного тракта и применении антибиоти¬ков. При дефиците витамина Вг слизистая оболочка бледная, места-ми видны гиперемические пятна, язык обложен или за счет глубокой десквамации эпителия становится гладким, сухим, ярко-красным, с поверхностными трещинами. Кожа в окружности рта, по носогубной складке, над бровями шелушится, в углах рта стойкие заеды. При недо-статке витамина РР (никотиновая кислота), кроме того, имеются при-знаки дерматита на открытых уча-стках тела и диспепсические явле- 
294

ния. Для восстановления витамин-ного баланса необходим комплекс витаминов группы В. Витамины В], Вг, Вб назначают по столько мил-лиграммов на прием, сколько лет ребенку, но не более 10 мг; фолие-вую кислоту по 5 мг детям любого возраста. Никотиновую кислоту (витамин РР) дают после еды по 10—50 мг в зависимости от возрас-та, пантотенат кальция — от 50 до 100 мг 2 раза в день. 
К недостатку витамина С особен¬но чувствительна слизистая оболоч¬ка десен. Она становится гипереми-рованной, отечной, частично по-крывает коронку зубов, сильно кро-воточит. На других участках слизи-стой оболочки могут быть явления катарального воспаления с геморра-гическим компонентом. Витамин С (по 200—300 мг в сутки) назначают обычно вместе с рутином (по SO-SO мг), который уменьшает прони-цаемость капилляров и способствует экономии витамина С в организме. Эндокринные заболевания у детей вызывают нарушения многих жиз¬ненных функций, и на этом фоне выявляются некоторые изменения слизистой оболочки полости рта. 
При сахарном диабете, помимо гингивита или пародонтита, отме-чаются сухость, чувство жжения и яркая гиперемия слизистой оболоч¬ки губ, щек и особенно языка. 
При микседеме слизистая обо-лочка бледна, значительный отек обусловливает появление глубоких отпечатков зубов на слизистой обо¬лочке щек, боковых поверхностях языка. 
При нарушении функции щито-видной и паращитовидных желез у некоторых детей развивается хро-нический кандидамикоз, резистент-ный к большинству или всем ле-карственным препаратам. Грибы Candida выявляются с трудом, так как прорастают в глубь слизистой оболочки, а не скапливаются на ее поверхности, как это характерно для молочницы. Для бактериоско-

пии соскобы надо брать  натощак утром или через 4—5 ч  после еды. Лечат детей совместно  эндокрино¬лог и миколог. Стоматолог саниру¬ет полость рта, устраняет местные раздражающие факторы. 
При болезни Иценко—Кушинга и аналогичном синдроме, связан¬ном с длительным приемом детьми глюкокортикоидов, часто развива-ются неспецифические воспалите-льные процессы на слизистой обо-лочке полости рта как следствие снижения местного тканевого им-мунитета. Нередко развивается и молочница при общем удовлетво-рительном состоянии детей и сла¬бых болевых ощущениях во рту. У таких больных стоматолог дол¬жен проводить лечение в контакте с эндокринологом, ибо только мест¬ное симптоматическое лечение по¬лости рта будет малоэффективным. 
Заболевания желудка, кишечника, печени. У детей при этих заболева-ниях могут появляться и поддержи-ваться налеты на языке, хрониче¬ские гингивиты, отечное состояние слизистой оболочки полости рта. Аллергизируя организм, они также могут вызывать хронический реци-дивирующий афтозный стоматит. При хронических заболеваниях пе-чени, развившихся вследствие зна-чительной тромбоцитопении, во рту наблюдаются геморрагии. 
Отечный синдром при болезнях почек выявляется главным образом в виде катаральных гингивитов. Отечная слизистая оболочка щек, языка легко травмируется, что мо-жет привести к развитию неспеци-фических инфекционных стомати-тов. При уремии слизистая оболоч¬ка бледная, плохо увлажнена или покрыта клейкой слюной, язык об-ложен, с отпечатками зубов по кра-ям, имеется аммиачный запах изо рта. Часто развиваются некротиче-ские процессы. 
При сердечно-сосудистых заболе¬ваниях состояние полости рта во многом зависит от компенсации

имеющихся нарушений кровообра-щения. При выраженной гипоксии слизистая оболочка и губы синюш-ные, при застойных явлениях в бо-льшом круге кровообращения вы-ражен отек слизистой оболочки рта. Особенно тяжелые поражения слизистой оболочки наблюдаются при недостаточности кровообраще-ния II—III степени. Резкое наруше-ние трофики тканей у таких детей приводит к развитию тяжелых не-кротических номоподобных про-цессов во рту. Начало заболеваний часто связано с травмой слизистой оболочки кариозным или острым бугром интактного зуба. Образовав-шаяся язва очень быстро увеличи-вается, углубляется, проникает в мышечный слой, при локализации на альвеолярном отростке приводит к обнажению кости. Характерна почти полная анергия окружающих тканей: нет гиперемии, слабо выра¬жена инфильтрация краев, некро-тизированные ткани долго не от-торгаются, болезненность слабая или отсутствует, лимфаденит почти не выражен. Течение таких язв очень длительное, заживление ус¬коряется в связи с улучшением об¬щего состояния организма. 
Лечение. Поражение слизистой оболочки рта у детей при этих забо-леваниях лечат в терапевтическом стационаре. Стоматолог санирует полость рта, тщательно сглаживает бугры и острые края зубов. Показа-ны местные аппликации с раство¬ром антибиотиков (определение чувствительности к ним микрофло-ры обязательно) и протеолитиче-скими ферментами (трипсин, хи-мотрипсин и др.; в разведении 1 мг на 1 мл). Последние хорошо рас-творяют некротические ткани, спо-собствуют очищению язвенной по-верхности, не повреждая живых клеток. После отторжения некроти-зированных тканей применяют ви-таминизированные смеси на обле-пиховом, оливковом, подсолнечном или другом масле.