Моноклональная гаммапатия

Химиотерапия, Существует множество  схем лечения миеломной болезни. Обычно они включаюткортикостероиды , мелфалан , циклофосфамид , винкристин , доксорубицин , производные нитрозомочевины , хлорамбуцил , блеомицин и этопозид .

Лучевую терапию при миеломной болезни применяют с паллиативной целью - для уменьшения боли при поражении костей, в том числе при патологических переломах.

Осложнения миеломной болезни - ХПН , гиперкальциемия , инфекции, нейропатия , эндокринные нарушения , повышенная вязкость плазмы - требуют специального лечения.

Трансплантация костного мозга. Хотя миеломную болезнь считают неизлечимой, полихимиотерапия в сочетании с трансплантацией костного мозга приводит к длительной ремиссии у 20-25% больных (данные Международного общества по трансплантации костного мозга).

Макроглобулинемия Вальденстрема: общие сведения

Макроглобулинемия Вальденстрема - заболевание из группы парапротеинемических гемобластозов : злокачественное разрастание плазматических клеток, продуцирующих макроглобулины .

В 1948 г. Вальденстрем описал злокачественную опухоль из лимфоплазмоцитоидных клеток , секретирующих IgM . В клинической картине доминировал синдром повышенной вязкости крови; в отличие от миеломной болезни отмечалось увеличение лимфоузлов , увеличение печени иувеличение селезенки .

Макроглобулинемия Вальденстрема сходна с родственными ей хроническим лимфолейкозом ,лимфомой из малых лимфоцитов и миеломной болезнью . При IgM-миеломе , в отличие от макроглобулинемии Вальденстрема, имеются остеолитические очаги , которые могут осложниться патологическими переломами.

Лимфоплазмацитарные клетки секретируют моноклональный IgM , т.е. макроглобулин Вальденштрема . У некоторых больных IgM взаимодействует с миелин-ассоциированным гликопротеидом . Этот гликопротеид утрачивается при демиелинизирующих заболеванияхпериферической нервной системы, подобно хорошо изученному основному белку миелина у больных рассеянным склерозом (не исключено, что потеря миелин- ассоциированного гликопротеида начинается раньше и более значительна, чем потеря основного белка).

Этиология макроглобулинемии Вальденстрема . Подобно миеломной болезни , она несколько чаще встречается у мужчин, а заболеваемость растет с возрастом (половина больных старше 64 лет). У некоторых больных IgM взаимодействует с миелин-ассоциированным гликопротеидом . Этот гликопротеид утрачивается при демиелинизирующих заболеваниях периферической нервной системы, подобно хорошо изученному основному (ударение на втором слоге) белкумиелина у больных рассеянным склерозом (не исключено, что потеря миелин- ассоциированного гликопротеида начинается раньше и более значительна, чем потеря основного (ударение на втором слоге) белка).

В некоторых случаях развитию макроглобулинемии Вальденстрема предшествует нейропатия .

Есть предположение, что  болезнь начинается с вирусной инфекции, которая приводит к образованию  антител, перекрестно реагирующих  с компонентами здоровых тканей. Как  и при миеломной болезни, поражается костный мозг, однако остеолиза и гиперкальциемии нет. Уровень парапротеина в сыворотке тоже превышает 30 г/л, но из-за больших размеров молекулы IgM не проникают через клубочки, а легкие цепи экскретируются с мочой только у 20% больных. Поэтому почки при макроглобулинемии Вальденстрема страдают редко. У 80% больных легкие цепи имеют изотип каппа.

Болезнь начинается со слабости , утомляемости и частых инфекций , но носовые кровотечения ,нарушения зрения и неврологическая симптоматика ( нейропатия , дурнота , головная боль ,преходящие парезы ) при макроглобулинемии Вальденстрема гораздо более часты, чем примиеломной болезни .

При физикальном исследовании выявляют увеличение лимфоузлов и гепатоспленомегалию ; при офтальмоскопии видны характерные для синдрома повышенной вязкости крови расширенные вены с сужениями (" колбасные вены ").

Анемия обычно носит нормоцитарный нормохромный характер; " монетные столбики " и положительная проба Кумбса гораздо более часты, чем при миеломной болезни . В крови часто обнаруживаются атипичные лимфоциты.

Примерно в 10% случаев парапротеин обладает свойствами криоглобулина . В отличие отревматоидного артрита и других аутоиммунных болезней , при которых чаще наблюдаетсясмешанная криоглобулинемия , макроглобулинемии Вальденстрема более свойственнамоноклональная криоглобулинемия : криоглобулины представляют собой моноклональные IgM, а не иммунные комплексы из IgG и антител к нему (класса IgM или IgA).

Эта болезнь возникает  в результате неконтроллируемой пролиферации клеток промежуточного типа, называемых лимфоплазмацитарными клетками , которые секретируют моноклональный IgM, т.е. макроглобулин Вальденштрема . Примечательно, что многие моноклональные белки данного типа имеют активность аутоантител - например, направлены к ДНК, IgG ( ревматоидные факторы) и так далее. Высказано предположение, что клетки, секретирующие эти белки, имеют общее происхождение с клетками хронического лимфолейкоза . Поскольку IgM секретируется в больших количествах и сосредоточен в сосудистом русле, наблюдается заметное повышение вязкости крови. С этим удается на какое-то время справиться, проводя в большом объемеплазмаферез . В целом болезнь протекает довольно доброкачественно и прогноз вполне благоприятен, пока в крови не появляются опухолевые лимфоплазмацитарные клетки, что служит угрожающим признаком прогрессии.

Обычно болезнь возникает  в возрасте 50-70 лет, несколько чаще у мужчин, чем у женщин. У многих больных отмечаются слабость , утомляемость , склонность к кровотечениям (которая может быть обусловлена как нарушением функции тромбоцитов, так и снижением уровня факторов свертывания), увеличение лимфоузлов , селезенки и печени , может повышаться вязкость плазмы. Кости обычно не поражаются. У некоторых больных в крови появляютсякриоглобулины , в таких случаях основными проявлениями заболевания становятся синдром Рейно и холодовая крапивница .

Диагностика:

- У большинства больных  отмечается анемия .

- Прямая проба Кумбса чаще всего отрицательна.

- При электрофорезе выявляется  фракция макроглобулинов (обычно более 3 г%).

- Уровень нормальных иммуноглобулинов  иногда снижен. У некоторых больных  макроглобулины, подобно холодовым агглютининам и ревматоидному фактору, образуют комплексы с IgG, преципитирующие при низкой температуре.

- В костном мозге более  30% клеток - плазматические.

- В отличие от миеломной болезни , при макроглобулинемии Вальденстрема обычно наблюдаетсяувеличение лимфоузлов и гепатоспленомегалия , а поражение костей и гиперкальциемияотмечаются редко.

Лечение. Заболевание протекает  по-разному. Обычно оно медленно прогрессирует. При повышении вязкости плазмы проводят плазмаферез. Применяются хлорамбуцил и преднизон илициклофосфамид , винкристин и преднизон .

Болезни тяжелых цепей: общие сведения

Это довольно редкое заболевание, при котором с мочой выводится  большое количество измененных тяжелых  цепей иммуноглобулинов имеющих моноклональную природу(участок СН1 отсутствует, Fc -фрагмент нормальный): в случае злокачественной лимфомы - гамма-цепей , а в случае лимфомы абдоминальной локализации с лимфоплазмацитарной инфильтрацией тонкого кишечника - альфа-цепей . Аминокислотная последовательность N-концевого участка этих тяжелых цепей неизменна, но в центральной ее части обнаруживается делеция, захватывающая часть вариабельного домена и большую часть C(H)1-домена. Таким образом в молекулах отсутствуют структуры, необходимые для соединения с легкими цепями. Полагают, что этот дефект обусловлен неправильным соединением генов V- и C-областей. Известны 4 типа аномальных тяжелых цепей иммуноглобулинов - гамма, альфа, мю и дельта. Аномальные тяжелые цепи связываются с антителами к нативным иммуноглобулинам и не связываются сантителами к легким цепям иммуноглобулинов .

Эти заболевания из группы парапротеинемических гемобластозов . Характеризуется разрастанием плазматических клеток , продуцирующих тяжелые цепи иммуноглобулинов .В эту группу болезней входит несколько редких лимфоплазмоцитарных опухолей , секретирующих аномальные тяжелые цепи иммуноглобулинов с нормальным Fc-фрагментом и укороченным Fd-фрагментом .

Клинические проявления зависят  от изотипа тяжелых цепей.

Известны болезнь тяжелых гамма-цепей , болезнь тяжелых альфа-цепей и болезнь тяжелых мю-цепей , описан единственный случай болезни тяжелых дельта-цепей , болезнь тяжелых эпсилон-цепей не описана. В опухолевых клетках выявлены генетические дефекты, которые могут быть причиной секреции аномальных цепей. По клинической картине заболевания этой группы сходны с лимфомами . При физикальном исследовании выявляются увеличение лимфоузлов игепатоспленомегалия , при исследовании костного мозга - диффузная инфильтрация лимфоцитами, плазматическими клетками, эозинофилами и макрофагами. На В-лимфоцитах отсутствуют поверхностные иммуноглобулины. Причины заболеваний этой группы неизвестны.