Местные анестетики

В настоящее  время спинномозговую анестезию  применяют главным образом при  операциях на органах, расположенных  ниже диафрагмы, и на нижних конечностях. Иглу вводят на уровне позвонка Т 12, так как введение анестетика выше этого уровня может вызвать нарушения деятельности сосудодвигательного и дыхательного центров. Даже при более низком уровне анестезии, как правило, наблюдается снижение АД. Артериальная гипотензия возникает вследствие воздействия анестетика на rammi communicantes, проводящие сосудосуживающие импульсы из сосудодвигательного центра к периферии, что ведет к параличу вазомоторов (висцеральных и соматических).

Методика  анестезии несколько проще, чем  методика эпидуральной анестезии, так как вытекание жидкости из иглы является точным показателем попадания в позвоночный канал. Наиболее часто анестетик вводят в центральный канал, пунктируя его в промежутке между позвонками L1 – L2 или Т12 – L1.

Положение больного на операционном столе зависит  от вида применяемого местного анестетика. При проведении анестезии совкаином, относительная плотность которого меньше, чем относительная плотность спинномозговой жидкости, после выполнения спинномозговой пункции и введения препарата больного следует уложить на спину, чтобы раствор не успел переместиться кверху. Если пункция выполнена в положении лежа, то уровень анестезии регулируется изменением положения операционного стола.

Преимущества: хорошая анестезия и релаксация мышц живота.

Недостатки: возможность развития выраженной артериальной гипотензии, угнетения дыхания, головной боли, задержки мочеиспускания, явлений  менингизма. При случайном повреждении иглой корешков спинномозговых нервов у больного может возникнуть травматический радикулит.

Для опытного анестезиолога даже такое осложнение, как остановка дыхания, не является угрожающим. При остановке дыхания  необходимо произвести интубацию трахеи и начать ИВЛ. При возникновении  выраженной артериальной гипотензии следует  начать инфузию плазмозаменителей, при отсутствии эффекта ввести адреномиметические вещества (эфедрина гидрохлорид, мезатон).   

Эпидуральная анестезия

При этом виде анестезии местный анестетик  вводят в эпидуральное пространство, которое не сообщается ни со спинным, ни с головным мозгом, поэтому анестетик не оказывает непосредственного воздействия на мозг. Это является значительным преимуществом эпидуральной анестезии перед спинномозговой.

Раствор анестетика, введенный в эпидуральное пространство, омывает корешки спинномозговых нервов, которые, выходя из спинного мозга, пересекают эпидуральное пространство. Кроме того, он проникает через межпозвоночные отверстия к пограничным столбам, блокируя их. Это вызывает выключение симпатической, чувствительной и двигательной иннервации. Как правило, обезболивание захватывает значительную зону, так как раствор анестетика поднимается вверх и опускается вниз по эпидуральному пространству на 5 – 8 сегментов (при введении 10 – 16 мл анестетика).

Больные, которым планируется проведение операции под эпидуральной анестезией, должны быть тщательно обследованы и при необходимости подготовлены соответствующим образом. Особенно важно восполнить ОЦК, так как при гиповолемии применять этот вид обезболивания опасно. Премедикация не должна быть избыточной. От нейролептиков следует отказаться. Перед анестезией обеспечивают готовность системы для внутривенной инфузии (400 – 500 мл плазмозаменителей).

Эпидуральную анестезию обычно выполняют в положении больного сидя или лежа на боку с приведенными к животу ногами. Место пункции зависит от желаемого уровня анестезии. Пункцию производят на уровне, соответствующем центру намечаемой зоны анестезии.

Для анестезии  используют две иглы: одну — для  подкожных инъекций, другую — для  проведения блокады. Через первую иглу производят предварительную анестезию  кожи и подкожной основы. Затем  определяют место введения иглы между  остистыми отростками. Для блокады  используют иглу длиной до 10 см, с внутренним диаметром около 1 мм, с острым, но коротким и изогнутым концом. Ее вводят между остистыми отростками строго по задней срединной линии  на глубину 2 – 2,5 см, в поясничном отделе — перпендикулярно к позвоночному столбу, в грудном — под углом, отклоняя иглу несколько книзу, соответственно направлению остистых отростков. Затем  к игле присоединяют шприц с изотоническим  раствором натрия хлорида и пузырьком  воздуха в нем. Дальнейшее продвижение  иглы вглубь происходит под контролем  степени сжатия пузырька воздуха  в шприце.

Перед попаданием в эпидуральное пространство игла проходит через кожу, подкожную основу, надостистую, межостистую и желтую связки. Пока конец иглы находится между волокнами связок, раствор при надавливании на поршень шприца продвигается очень медленно, а пузырек воздуха в нем сжимается. Как только игла проникает в эпидуральное пространство, сопротивление уменьшается, и поршень легко продвигается вперед. При снятии шприца с иглы из ее просвета не должна вытекать жидкость. Если она вытекает, это свидетельствует о том, что конец иглы попал в центральный канал. Если игла попала в эпидуральное пространство, в него вводят 2 – 3 мл раствора анестетика, чтобы оттеснить твердую мозговую оболочку спинного мозга и предотвратить ее перфорацию иглой или катетером. Затем в иглу вводят тонкий полиэтиленовый катетер, через который фракционно вводят анестетик во время и после операции, обеспечивая длительную анестезию.

Вначале вводят тест-дозу анестетика, не превышающую 1/3 намеченной. Убедившись в отсутствии признаков спинномозговой анестезин, катетер фиксируют и через 5 – 8 мин вводят всю дозу препарата. Как правило, для этих целей используют 2 % раствор тримекаина или лидокаина (реже новокаина). Максимальная однократная доза тримекаина не должна превышать 10 – 12 мг/кг, а лидокаина — 6 – 7 мг/кг массы тела. Анестезия наступает через 15 – 20 мин и продолжается 1,5 – 2 ч. Для полноценной блокады одного сегмента спинного мозга у взрослого пациента необходимо I —2,5 мл раствора местного анестетика. Так как у больных пожилого и старческого возраста объем эпидурального пространства уменьшен вследствие склероза клетчатки, выполняющей его, дозу местного анестетика уменьшают на 30 – 50 "/о.

Для поддержания  длительной послеоперационной аналгезии  после операции катетер оставляют  в эпидуральном пространстве (продленная эпидуральная анестезия). Растворы местного анестетика при необходимости вводят повторно (тримекаин — по 3 – 5 мг/кг, а лидокаин 2 – 3 мг/кг).

Осложнения:

·коллапс (чем выше уровень эпидуральной анестезии, тем больше опасность его развития). Коллапс легко можно устранить, применив небольшие дозы (фракционно по 1 – 2 мл) 0,5 % раствора эфедрина гидрохлорида параллельно с активной инфузионной терапией;

·нарушения  дыхания возможны при высоком  уровне эпидуральной анестезии, в этих случаях необходима ИВЛ;

·головная боль, боль в месте пункции;

·травматический радикулит;

·инфецирование эпидурального пространства.

Преимущества:

·возможность  достижения строго сегментарной анестезии, сочетающейся с достаточной мышечной релаксацией и блокадой симпатической  иннервации;

·возможность  уменьшения АД (при необходимости);

·обеспечение  длительной аналгезии в послеоперационный  период и ранней активизации больных.

Показания:

·большие  оперативные вмешательства на нижних отделах брюшной полости, урологические, проктологические и операции на нижних конечностях;

·операции у лиц пожилого и старческого  возраста, при сопутствующей сердечно-легочной патологии, нарушениях обмена, функции  печени, почек, в практике родовспоможения;

·наличие  послеоперационного болевого синдрома.

Эпидуральную анестезию применяют также с целью быстрейшего восстановления перистальтики кишок после операций на органах брюшной полости, в комплексном лечении ряда заболеваний (острого панкреатита, перитонита, непроходимости кишок, при некоторых болевых синдромах и нарушениях кровообращения в конечностях).

Противопоказания:

·наличие  воспалительных процессов в области  предполагаемого укола или генерализованной инфекции;

·гиповолемия, гипотензия, тяжелый шок;

·повышенная чувствительность к местным анестетикам;

·заболевания  позвоночника, которые затрудняют введение иглы в эпидуральное пространство;

·заболевания  периферической и центральной нервной  системы.

Каудальная  анестезия, являющаяся одним из вариантов  эпидуральной, может быть использована при операциях в области промежности и на прямой кишке. При этом методе раствор местного анестетика вводят длинной иглой в дистальный отдел эпидурального пространства через крестцовую щель или крестцовый канал. Анестезию выполняют в положении на боку с приведенными к животу ногами или в коленно-локтевом положении. Иглу вводят в hiatus sacralis по средней линии. Это отверстие легко прощупывается у худощавых людей и плохо — у больных с ожирением, что является одной из частых причин неудачного проведения метода. Иглу, применяющуюся для эпидуральной анестезии, вводят сначала под углом 20° к поверхности кожи, затем павильон иглы наклоняют книзу, игла устанавливается в одну линию с крестцовым каналом, после чего ее вводят в канал на глубину 5 см.

При одноразовом  способе введения анестетик инъецируют прямо через иглу, а при продленной анестезии — через катетер. Раствор  распространяется до уровня позвонка L1 и анестезирует все пояснично-крестцовые сегменты. Доза анестетика такая же, как при обычной эпидуральной анестезии.