Местные анестетики

Анестезиологи иногда выполняют терминальную анестезию  перед интубацией трахеи для уменьшения раздражающего влияния эндотрахеальной трубки. Особенно часто ее производят при бронхоскопии. Для этих целей применяют распылитель Макинтоша или гортанный шприц. С их помощью больному в положении сидя при максимально вытянутом языке (его обертывают марлей и затем сам больной удерживает его) распыляют местный анестетик. Для анестезии трахеи и бронхов больному во время распыления препарата предлагают сделать глубокий вдох. Туловище наклоняют попеременно вправо и влево, чтобы анестезировать оба бронха.  

Проводниковая анестезия

При этом виде обезболивания используют более  концентрированные, чем при местной  анестезии, растворы анестетиков (1 – 2% раствор новокаина или тримекаина) и вводят их пери- или эндоневрально. Вариантами проводниковой анестезии являются стволовая, плексусная, паравертебральпая, пресакральная. К ней также относятся чрескожная и внутрибрюшинная блокады чревных нервов и другие виды блокад.

Общие правила выполнения проводниковой  анестезии:

1.               Раствор анестетика по возможности следует инъецировать периневрально — как можно ближе к нерву. Это обычно устанавливают появлению парестезии при введении иглы.

2.               Необходимо избегать эндоневральных инъекций, а при таковых вводить медленно небольшие объемы раствора анестетика (3 – 5 мл). Остальное количество раствора анестетика инъецировать периневрально.

3.               Следует избегать внутрисосуднстых инъекций, для чего при выполнении блокады неоднократно проводят аспирационную пробу.

4.               С целью нивелировки особенностей индивидуальной топографии нерва и «гарантированного» обеспечения анестезии кончик иглы во время блокады нужно перемещать перпендикулярно ходу нерва, раствор анестетика — вводить веерообразно.

5.               Следует использовать оптимальную концентрацию адреналина в растворе анестетика — 1 : 200000 — и добавлять его к раствору анестетика непосредственно перед выполнением блокады.

6.               Необходимо использовать только определенные концентрации анестезирующих препаратов, не превышать их максимально допустимые дозы.

7.               Иглы, применяемые для проводниковой анестезии, должны быть острыми, заточенными под углом 45 – 60°.

8.               Место введения большой иглы через кожу следует анестезировать внутрикожным введением раствора анестетика, создавая так называемую лимонную корочку.

9.               В состав премедикации целесообразно включать барбитураты или производные бензодиазепина как неспецифические антагонисты токсического действия местных анестетиков.  

Паравертебральная анестезия

Введение  анестетика у места выхода корешков (стволов) из межпозвоночных отверстий  обеспечивает обезболивание определенной зоны, иннервируемой этими образованиями. Место введения анестетика определяется областью, в которой необходимо вызвать  анестезию. Чаще всего паравертебральная анестезия применяется при переломах ребер. В этих случаях блокаду производят на уровне поврежденного ребра. Как правило, блокируют 2 соответствующих сегмента. Инфильтрацию местного анестетика (0,5 – 1 % растворами новокаина или тримекаина) производят отдельно для каждого сегмента.   

Блокада плечевого сплетения

Надключичный  способ

Положение больного на спине с небольшой  подушкой, смоделированной соответственно шейному лордозу, для максимального  расслабления мускулатуры шеи (прощупывание 1 ребра). Латеральнее и в непосредственной близости от места пульсации сонной артерии, на 1 см выше края ключицы производят укол в направлении I ребра. Признаком правильного введения иглы служат ее колебания, синхронные пульсу. При проколе фасциального влагалища сплетения (ощущение провала иглы, щелчка) дальнейшие перемещения иглы должны быть весьма осторожны. Раствор анестетика вводят только после появления парестезии.

В случае отсутствия парестезии иглу подтягивают, а затем вводят ее на 1 – 2 мм латеральнее кзади от первоначального места введения по проекции 1 ребра.

Целесообразно инъецировать все количество анестетика (30 – 40 мл) в параневральное пространство из двух точек.

При низком АД, когда не удается прощупать  пульсацию подключичной артерии, иглу вводят на 1,5 см латеральнее бокового края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Для анестезии  желательно использовать тонкие иглы и шприцы небольшой емкости (5 мл), что облегчает инъекцию раствора.

Надключичный  способ анестезии плечевого сплетения  преимущественно показан:

·при  оперативных вмешательствах в области  верхней трети плеча, в области  плечевого сустава и плечевого  пояса;

·при  невозможности отведения верхней  конечности в плечевом суставе.

При вмешательствах в области внутренней поверхности  плеча в верхней и средней  трети необходимо добавочно блокировать  реберно-плечевой нерв. Это достигается  подкожным поперечным введением  раствора анестетика на уровне от внутреннего  края трехглавой мышцы плеча до медиального  края двухглавой мышцы в подмышечной ямке.   

Подмышечный способ

Положение больного на спине с отведенной в  плечевом суставе под прямым углом  и ротированной кнаружи конечностью. На уровне прикрепления к плечевой кости большой грудной мышцы и широкой мышцы спины накладывают жгут. Место введения иглы в подмышечной ямке соответствует месту пульсации подмышечной артерии непосредственно над головкой плечевой кости. Через внутрикожный волдырь иглу вводят перпендикулярно оси плечевой кости. Признак прокола иглой фасциального влагалища — ощущение щелчка и проваливания иглы. Необходимо вызвать у больного парестезию. Иглой манипулируют из одного кожного прокола. Анестезирующий раствор, объемом не менее 40 мл, инъецируют спереди и сзади плечевой артерии.

Жгут  снимают через 3 – 5 мин после введения анестезирующего раствора.

Подмышечный метод блокады преимущественно  показан амбулаторным больным, больным  с выраженной легочной недостаточностью, а также лицам, у которых трудно определить признаки парестезии из-за затрудненного контакта.  

Блокада седалищного нерва

В положении лежа на здоровом боку

Анестезируемая  конечность согнута в тазобедренном  и коленном суставах под углом 45 – 60°. От верхушки большого вертела  проводят линию в направлении  задней нижней ости подвздошной кости, из середины которой в каудальном направлении проводят перпендикулярную линию длиной в 4 – 5 см. Иглу вводят перпендикулярно фронтальной плоскости  больного до получения парестезии или  до соприкосновения с костью. При необходимости иглу подтягивают и вводят приблизительно на 0,5 см латеральнее или медиальнее первоначального места введения. Получение парестезии обязательно. Инъецируют 20 – 25 мл раствора анестетика.

В положении  лежа на животе техника блокады такая  же.  

В положении лежа на спине

Ногу, если возможно, слегка сгибают в тазобедренном  суставе, подкладывая валик под  коленный сустав. Определяют задний край дистального отдела большого вертела. В этом месте длинную иглу проводят во фронтальной плоскости на глубину 7 – 10 см до соприкосновения с наружной поверхностью седалищного бугра. Иглу подтягивают на 0,5 – 1 см и инъецируют 20 – 25 мл раствора анестетика.

К данному  способу анестезии седалищного  нерва прибегают в том случае, если невозможно ее выполнить в положении  больного на боку или животе.  

Блокада бедренного нерва

Больной находится в положении лежа на спине. Пальпируют бедренную артерию; латеральнее, в непосредственной близости от нее, на расстоянии 1,5 – 2 см от паховой связки вводят иглу перпендикулярно фронтальной плоскости. После прокола поверхностной фасции бедра иглу продвигают вглубь до прохождения подвздошно-гребешковой фасции.

10 мл 1 % раствора новокаина вводят веерообразно, латеральнее артерии, преимущественно под подвздошно-гребешковую фасцию.  

Блокада латерального кожного  бедренного нерва

Место введения иглы располагается под  паховой связкой, на 1,5 см медиальное передней верхней ости подвздошной  кости. Подкожную основу инфильтрируют 5 мл 1 % раствора новокаина параллельно  связке на участке в 3,5 – 4 см, 3 – 5 мл раствора анестетика вводят субфасциально.

При отсутствии выраженного ожирения нерв может  быть блокирован путем введения иглы в точку над паховой связкой, находящуюся на 1,5 см медиальнее передней верхней ости, и инъецирования 5 мл раствора анестетика веерообразно под фасцию и под кожу.  

Блокада запирательного нерва

Точка введения иглы находится на 1,5 см ниже паховой связки на линии, расположенной  на 3 см кнутри от бедренной артерии и на 3 см кнаружи от лобкового симфиза. Иглу вводят под углом 60° к фронтальной плоскости до контакта с костью. Затем ее несколько подтягивают и направляют вглубь под углом 90° к фронтальной плоскости. Определив кончиком иглы верхний край запирательного отверстия, ее дополнительно продвигают вглубь на 1 – 1,5 см . При получении парестезии вводят 15 – 20 мл раствора анестетика. Если парестезия сразу после введения не возникает, то кончик иглы, после предварительного подтягивания, перемещают приблизительно на 0,5 см кнутри или латеральнее от места первоначального ее введения.  

Проводниковая анестезия в области  нижней трети голени

Для блокады  подкожно расположенных нервов на расстоянии 10 – 12 см выше верхушки лодыжки инфильтрируют  клетчатку раствором анестетика в поперечном направлении (так называемый браслет). У места пересечения  его с внутренним краем пяточного  сухожилия иглу продвигают на глубину 3 – 4 см в направлении малоберцовой кости и инъецируют 5 – 7 мл раствора анестетика, чем блокируют больше берцовый нерв. Место введения иглы соответствует точке пересечения  «браслета» с наружным краем сухожилия  передней большеберцовой мышцы. Иглу вводят перпендикулярно оси голени в  направлении межкостной мембраны. Инъецируют 5 –7 мл раствора анестетика. Всего на блокаду в нижней трети голени расходуют 30 – 40 мл раствора анестетика.   

Проводниковая анестезия пальцев

Выполняется инъецированием анестетика в ткани из двух точек введения иглы на границе боковой и тыльной поверхности обычно основной фаланги с двух сторон. Вначале анестезируют дорсальные (примерно 1 мл раствора), а при дальнейшем продвижении иглы — ладонные (примерно 1,5 – 2 мл раствора местного анестетика) нервные ветви. При этом следует учитывать следующее:

·а) ладонные ветви иннервируют помимо ладонной поверхность пальцев, их кончики, включая  небольшой участок ногтя;

·б) тактильно-болевых  окончаний в коже ладонной поверхности  пальцев и кисти гораздо больше, чем в коже тыльной поверхности;

·в) имбибиция тканей раствором анестетика тем более болезненна, чем ближе они расположены к очагу воспаления;

·г) ацидоз воспаленных тканей понижает эффективность  анестезирующего препарата;

·д) длительный вазоконстрикторный или гидравлический турникет чреват опасностью некроза пальцев.   

Спинномозговая  анестезия

При этом виде обезболивания раствор местного анестетика (совкаина, тримекаина, новокаина) вводят в субарахноидальное пространство после прокола твердой мозговой оболочки. Анестетик быстро связывается с нервными корешками и наступает анестезия всей части тела, располагающейся ниже места пункции. Если относительная плотность введенного раствора (1 % раствора совкаина, 4 – 5 % раствора новокаина) меньше относительной плотности спинномозговой жидкости, то происходит ее перемещение в вышележащие отделы. Обычно при спинномозговой анестезии расходуется до 3 мл 5 % раствора новокаина или 0,6 – 0,8 мл 1 % раствора совкаина. Длительность анестезин при использовании совкаина — 1,5 – 3 ч.