Медикаментозное лечение холецистита

• не обладает гепатотоксичным действием;

• имеет  широкий спектр действия и не разрушается пенициллиназой.

Разумеется, такого абсолютно "идеального" средства в настоящее время нет, но при  выборе препарата необходимо учитывать  наличие у него указанных свойств.

По степени  проникновения в желчь антибиотики  и другие антибактериальные средства можно разделить на следующие группы:

• проникающие  в желчь в очень высоких  концентрациях: эритромицин, олеандомицин, новобиоцин, рифамицин, рифампицин, рондомицин, ампициллин, оксациллин, ампиокс, линкомицин, леворин, эрициклин;

• проникающие  в желчь в достаточно высоких  концентрациях: фуразолидон, пенициллин, тетрациклин, феноксиметилпенициллин, олететрин, хлорофиллипт, нитроксолин, невиграмон (неграм), абактал, таривид, цефалоспориновые антибиотики, аминогликозидные антибиотики;

• слабо  проникающие в желчь: стрептомицин, томицин, левомицетин.

4.1. Препараты, проникающие  в желчь в очень  высоких концентрациях

По данным Я. С. Циммермана (1992) наибольшей концентрации в желчи достигают ампициллин и рифампицин, которые не инактивируются печенью и не обладают гепатотоксическим действием. Это бактерицидные антибиотики широкого спектра действия, они оказывают влияние на большинство возбудителей хронического холецистита.

Ампициллин - относится к полусинтетическим пенициллинам, подавляет активность ряда грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, энтерококки, протей и др.) и грамположительных бактерий (стафилококки и стрептококки). Ампициллин прекрасно проникает в желчные пути даже при закупорке их и холестазе. Ампициллин назначается внутрь по 0.5 г 4-6 раз в день или внутримышечно по 0.5 Г каждые 4-6 ч.

Оксациллин - полусинтетический пенициллиновый препарат, оказывает бактерицидное действие преимущественно на грамположительную флору (стафилококк, стрептококк и др.), но не эффективен о отношении большинства грамотрицательных бактерий. В отличие от пенициллина активно действует на пенициллиназообразующие стафилококки. Оксациллин прекрасно накапливается в желчи и назначается внутрь по 0.25-0.5 г 4-6 раз в день до еды или по 0.5 г 4-6 раз в день внутримышечно.

Ампиокс (сочетание ампициллина и оксациллина) - препарат бактерицидного действия широкого спектра, в том числе подавляет активность пенициллиназообразующих стафилококков. Создает в желчи высокую концентрацию. Назначается по 0.5 г 4 раза в день внутрь или внутримышечно.

Рифампицин - полусинтетический бактерицидный антибиотик широкого спектра действия, его концентрация в желчи значительно выше, чем в сыворотке крови, поскольку он элиминируется в основном печенью и экс-кретируется желчью в неизменном виде. Рифампицин не разрушается пенициллиназой, но в отличие от ампициллина не проникает в желчные пути при застойных явлениях в них.

Препарат  принимается внутрь в капсулах по 0.15 г 3 раза в день. Следует помнить  о возможном отрицательном влиянии  на печень. Рифампицин назначается  преимущественно при туберкулезе, при нетуберкулезной инфекции - применяется  реже.

Эритромицин - антибиотик из группы макролидов бактериостатического действия, активен преимущественно в отношении неположительных бактерий, слабо влияет на неотрицательные микроорганизмы, создает высокие концентрации в желчи. Назначается по 0.25 г 4 раза в день.

Эрициклин- сочетание 0.125 г эритромицина и 0.125 г окситетрациклина. Препарат широкого спектра действия. Назначается внутрь в капсулах по 0.25 г через каждые 4-6 ч.

Олеандомицин - бактериостатический антибиотик из группы макролидов, преимущественно влияет на неположительную флору, в отношении кишечной палочки и других неотрицательных бактерий малоактивен, но хорошо концентрируется в желчи. Назначается по 0.5 г 4 раза в день внутрь после еды.

Линкомицин - бактериостатический препарат, влияющий на грампо-ложительную флору, в том числе и на пенициллиназопродуцирующие стафилококки, и не активный в отношении грамотрицательных микроорганизмов. Назначается внутрь по 0.5 г 3 раза в день за 1-2 ч до еды или внутримышечно по 1 мл 30% раствора 3 раза в день.

4.2. Препараты, проникающие  в желчь в достаточно  высоких концентрациях

Пенициллин (бензилпенициллин) - бактерицидный препарат, активный в отношении неположительной флоры и некоторых грамотрицательных кокков, на большинство грамотрицательных микроорганизмов не действует. Не активен в отношении пенициллиназопродуцирующих стафилококков. Назначается внутримышечно по 500,000-1,000,000 ЕД 6 раз в сутки.

Феноксиметилпеницимин - назначается внутрь по 0.25 г 6 раз в сутки до еды.

Тетрациклины - обладают бактериостатическим действием как на грамположительную, так и на неотрицательную флору. Назначаются внутрь по 0.25 г 4 раза в день.

Высокоэффективны  полусинтетические производные  тетрациклина.

Метациклин (рондомицин) - принимают в капсулах по 0.3 г 2 раза в день.

Доксициклин (вибрамицин) - назначается внутрь в 1-й день по 0.1 г 2 раза в день, затем по 0.1 г 1 раз в день.

Олететрин - комбинация олеандомицина (1 часть) и тетрациклина (2 части), препарат широкого спектра действия, хорошо проникает в желчь. Назначается внутрь по 0.25 г 4 раза в день или внутримышечно в виде препаратов тетраолеан или сигмамицин по 0.1 г 3 раза в день.

4.2.1. Антибиотики группы  цефалоспоринов

Антибиотики группы цефалоспоринов - полусинтетические  бактерицидные антибиотики широкого спектра действия. Применяются цефалоспорины I поколения - цефалоридин (цепорин), цефалотин (кефлин), цефазолин (кефзол); II поколения - цефалексин (цепорекс), цефуроксим (кетоцеф), цефамандол (лекацеф); III поколения - цефотаксим (клафоран).

Препараты I поколения угнетают большинство  стафилококков, стрептококков, многие штаммы кишечной палочки, протея.

Цефалоспорины II поколения обладают более широким  спектром действия на грамотрицательные  бактерии, угнетают резистентные к  препаратам I поколения кишечные палочки, различные энтеробактерии.

Еще более  широким спектром действия обладают цефалоспорины III поколения, они подавляют, кроме вышеперечисленных бактерий, сальмонеллы, шигеллы.

Кефзол - вводится внутримышечно или внутривенно по 0.5-1 г каждые 8 ч.

Цефалоридин - вводится внутримышечно по 0.5-1 г каждые 8 ч.

Клафоран - вводится внутримышечно или внутривенно по 2 г 2 раза в день.

4.2.2. Препараты хинолонов  II поколения

Препараты хинолонов II поколения обладают бактерицидными свойствами, это препараты широкого спектра действия, достаточно хорошо проникающие в желчь. Как правило, эта группа препаратов назначается  при тяжело протекающей инфекции желчевыводящих путей.

Абактал (пефлоксацин) - назначается внутрь по 1 таблетке (0.4 г) 2 раза в день во время еды или (при очень тяжелом течении) внутривенно капельно - 5 мл (0.4 г) в 250 мл 5% раствора глюкозы.

Таривид (офлоксацин) - назначается по 1 таблетке (0.2 г) 2 раза в день.

Ципробай (ципрофлоксацин) - назначается по 1 таблетке (0.5 г) 2 раза в день.

Препараты хинолонов нельзя назначать детям  и подросткам с незавершенным  формированием скелета (до 15 лет), беременным женщинам.

4.2.3. Производные нитрофурана

Производные нитрофурана (фурадонин, фуразолидон) подавляют как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы. Нитрофураны не только не угнетают иммунные свойства организма, как большинство  антибиотиков, но даже активизируют их. Концентрация фурадонина в желчи  в 200 раз превосходит его содержание в сыворотке крови; фурадонин  подавляет также патогенную флору  в желудочно-кишечном тракте, активно  воздействует на лямблиоз.

Фурадонин и фуразолидон назначают по 0.1-0.15 г 3-4 раза в день после еды.

4.2.4. Производные оксихинолина

Производные оксихинолина, как показано в последнее  время, обладают высокой эффективностью при обострении хронического холецистита, они активно влияют как на грамотрицательные  бактерии, так и грамположительные. Особенно активен нитроксолин (5-НОК), он отличается от других оксихинолинов (энтеросептол, интестопан) быстрым всасыванием в кишечнике и поступлением в печень и желчь. Назначается по 2 драже (0.1 г) 4 раза в день в течение 10 дней.

Нитроксолин оказывает бактерицидное и бактериостатическое  действие преимущественно на грамогрицательную  микрофлору: кишечную палочку, протей, бактерии брюшного тифа.

4.2.5. Препараты налидиксовой  кислоты

Препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, неграм) обладают эффектом, аналогичным таковому у нитроксолина. Эти препараты назначаются по 0.5 г 3-4 раза в день в течение 10 дней.

Нитрофураны и препараты налидиксовой кислоты нельзя принимать одновременно, так как они являются антагонистами.

5. Дезинтоксикационная  терапия в периоде  выраженного обострения

К дезинтоксикационной  терапии приходится прибегать только при очень выраженном обострении хронического холецистита, сопровождающемся симптомами интоксикации.

С дезинтоксикационной  целью рекомендуются: отвары шиповника, щелочные минеральные воды ("Боржоми" и др.), внутривенное капельное введение гемодеза, полидеза, 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида

6.Рациональное  применение желчегонных  средств

Желчегонные средства - это вещества растительного и синтетического происхождения, повышающие секрецию желчи и способствующие ее выходу в двенадцатиперстную кишку.

Классификация желчегонных средств (Н. П. Скакун, А. Я. Губергриц, 1972):

I. Препараты,  стимулирующие желчеобразовательную  функцию печени (т.е. стимулирующие  образование печенью желчи) - истинные  желчегонные (холеретики):

1. Препараты,  содержащие желчные кислоты.

2. Синтетические  препараты.

3. Препараты  растительного происхождения.

4. Препараты,  увеличивающие секрецию желчи  за счет ее водного компонента (гидрохолеретики).

II. Препараты,  стимулирующие желчевыделение:

1. Холекинетики - повышающие тонус желчного пузыря  и снижающие тонус желчных  путей.

2. Холеспазмолитики - вызывающие расслабление тонуса желчных путей.

6.1. Истинные холеретики

Механизм  действия истинных холеретиков:

• повышение  секреции желчи непосредственно  за счет стимуляции секреторной функции  паренхимы печени;

• стимуляция рецепторов слизистой оболочки тонкого  кишечника, что усиливает образование  желчи;

• повышение  осмотического градиента между  желчью и кровью, что обусловливает  осмотическую фильтрацию в желчные  капилляры воды и электролитов;

• увеличение тока желчи по желчным путям, что  предупреждает восхождение инфекции и приводит к уменьшению воспалительного  процесса;

• увеличение содержания в желчи холатов, ЧТО  снижает возможность выпадения  холестерина желчи в осадок.

6.1.1. Препараты, содержащие  желчные кислоты

Хологон (дегидрохолевая кислота) - является одной из желчных кислот (трикетохолановой), выпускается в таблетках по 0.2 г. Принимается по 1-2 таблетки 3 раза в день после еды в течение 2-4 недель.

Дехолин - натриевая соль дегидрохолевой кислоты, выпускается в ампулах по 5 мл 5% и 20% раствора., вводится внутривенно по 5-10 мл 1 раз в день, рекомендуется 1-3 введения через 2-3 дня;