Мастоидит

Особенно своеобразным течением отличаются верхушечно-шейные мастоидиты, при которых симптомы со стороны  самого сосцевидного отростка могут  отсутствовать. Прорыв гноя в области  верхушки сосцевидного отростка может  происходить на внутренней ее поверхности  и реже — наружной.

Наиболее частой формой верхушечно-шейного  мастоидита является так называемый бецольдовский мастоидит, обычно встречающийся у пожилых людей при несвоевременном лечении. Прорыв гноя происходит через внутреннюю поверхность верхушки, чему способствует тонкость ее стенки и близость больших клеток. Гной скапливается глубоко, под грудино-ключично-сосцевидной мышцей, вблизи сосудисто-нервного пучка. Образуется болезненная, плотная, обычно не флюктуирующая отечность непосредственно под верхушкой сосцевидного отростка. Сосцевидный отросток внешне не изменен, но контуры верхушки при пальпации не определяются, так как она сливается с отечностью. Голова больного вынужденно наклонена в сторону пораженного уха. Если почему-либо не производится операция, то гной, сдерживаемый вначале мышцами и фасциями, может проникнуть в средостение, в над – и подключичную ямки, или в предпозвоночное, заглоточное пространство.

Мастоидит Муре

При мастоидите Муре (mastoiditis jugodоgastrica) гной прорывается на нижней поверхности сосцевидного отростка, в переднем отделе regio digastrica (между шилососцевидным отверстием и bulladigastrica, вблизи processusjugularis затылочной кости). Распространению гноя между мышцами шеи в первое время препятствует двубрюшная мышца. Однако позднее возникает воспаление глубоких шейных лимфатических узлов с последующим нагноением и образованием абсцесса, прикрытого двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцами. В связи с последним обстоятельством абсцесс довольно длительно проявляется лишь болезненностью при надавливании в области нижней поверхности вер-кушки сосцевидного отростка и явлениями миозита, а в дальнейшем припухлостью шеи, кривошеей, а при прорыве гноем мышц флюктуацией, иногда свищом. Припухлость боковой поверхности шеи может Ьыть как у переднего края кивательной мышцы, так и в заднем ее отделе, иногда распространяясь на надключичную область, затылок и даже (исключительно редко) спину. При образовании абсцесса гной может также распространиться на внутреннюю яремную вену с ее луковицей и IX, X и XI черепные нервы, проходящие в заднем рваном отверстие (вызывая флебит вены и параличи перечисленных нервов), в клетчатку, окружающую сонную артерию, или по направлению к глотке с образованием бокового или заглоточного абсцесса и, наконец, в средостение.

Часто скудость отоскопических данных и проявлений со стороны сосцевидного отростка в сочетании с плохо  собранным анамнезом заставляет предполагать шейный лимфаденит или  даже опухоль, самостоятельное поражение  глотки или шейного отдела позвоночника. Лишь детальное исследование уха  в сочетании с рентгенографией  позволяет установить истинную природу  заболевания.

МЕЛЬКЕРССОНА —РОЗЕНТАЛЯ СИНДРОМ

Триада симптомов: 1) периферический, часто рецидивирующий, двусторонний паралич лицевого нерва (иногда семейный); 2) ангионевротический отек лица, особенно губ; 3) складчатый язык. К синдрому иногда присоединяются мегаколон с характерной  аплазией ганглиозных клеток. Очень редко наблюдается отек глотки и гортани.

Этиология не известна. Чаще всего заболевание впервые появляется в возрасте до 16 лет. Иногда первичным  бывает паралич лицевого нерва и  лишь через несколько лет развивается  полный синдром.

Лечение. Кортикостероиды (чаще дают лишь временный эффект), частичная  эксцизия ткани губ, иногда эффективна близкофокусная рентгенотерапия. Лечение  паралича лицевого нерва, как и при  ишемиче-ском параличе.Прогноз благоприятный.

Орлеанского мастоидит

(К. А. Орлеанский, сов. оториноларинголог) разновидность верхушечно-шейного мастоидита, при котором гной из сосцевидного отростка прорывается через наружную его стенку с инфильтрацией тканей в области верхушки отростка и места прикрепления к нему грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Лечение Мастоидита:  

Различают консервативное и хирургическое лечение мастоидита. В любом случае, с учетом возможности  развития тяжелых осложнений, лечение  должно проводиться в условиях ЛОР-стационара. Консервативное лечение обычно имеет успех в экссудативной стадии мастоидита, когда еще нет деструкции (альтерации) кости и не нарушен отток экссудата. Основу консервативной терапии, соответствующей активному лечению острого среднего отита, составляет антибиотикотерапия, назначаются препараты широкого спектра действия, предпочтение отдается beta-лактамным антибиотикам. Важным компонентом лечения мастоидита является обеспечение свободного оттока гноя из среднего уха и местное использование антибактериальных препаратов с учетом чувствительности флоры из уха. Также обращают внимание на состояние носа, носоглотки и околоносовых пазух.

Если в течение суток  после начала консервативного лечения  основные симптомы значительно не уменьшились (температура тела, боль при пальпации  заушной области, реактивные явления  в области уха и др.), нужно  переходить к хирургическому лечению. Частичное улучшение состояния  больного позволяет продлить консервативное лечение, с определенной оптимизацией ее. Однако если основные симптомы остаются и после вторых суток лечения, с операцией медлить нельзя.

Обнаружение у больного при  первичном осмотре признаков  второй стадии (альтеративной) мастоидита является показанием к безотлагательному хирургическому лечению. Абсолютным показанием к неотложному хирургическому лечению являются появление признаков внутричерепных осложнений, возникновение осложнений в пограничных со средним ухом областях (субпериостальный абсцесс, прорыв гноя в области верхушки сосцевидного отростка, развитие зигоматицита, сквамита, петрозита). Операция, безусловно, показана, если у больного с мастоидитом появились признаки отогенного пареза или паралича лицевого нерва, развился лабиринтит.

При мастоидите выполняется  операция антромастоидотомия - вскрытие антрума и трепанация сосцевидного отростка. Удаление патологических тканей должно быть полным, поэтому иногда операция заканчивается удалением всего отростка вместе с его верхушкой - мастоидэктомией. У детей до трех лет сосцевидный отросток не развит, поэтому операция носит название антротомии.

Операция преследует цель ликвидации гнойно-деструктивного процесса в сосцевидном отростке с одновременным  дренированием барабанной полости. Вмешательство выполняется под  эндотрахеальным наркозом, взрослых в ряде случаев оперируют под местной инфильтрационной анестезией.

Скальпелем делают разрез кожи, подкожной клетчатки и надкостницы, отступая на 0,5 см от переходной складки  позади ушной раковины, длина разреза 5-6 см. При субпериостальном абсцессе делают сначала небольшой разрез кончиком скальпеля, чтобы дать отток гною, который находится обычно под давлением. Широким распатором отсепаровывают мягкие ткани с надкостницей, обнажая кортикальный слой в области площадки сосцевидного отростка, накладывают ранорасширитель типа «лира». Костная рана должна быть ограничена сверху linea temporalis, спереди задним краем слухового прохода, снизу - верхушкой сосцевидного отростка. Трепанация кости выполняется с помощью долот различных размеров, для этого можно использовать также фрезы или стамески Воячека. После вскрытия кортикального слоя кзади от spina suprameatum на 6-8 мм. и ниже linea temporalis на 4-5 мм. обычно вскрываются ячейки, выполненные гноем и грануляциями. Удаляя пораженную кость, постепенно углубляются по направлению к пещере, которая должна быть обязательно вскрыта для обеспечения дренажа барабанной полости. Пещера располагается на глубине 1,5-2 см. от поверхности сосцевидного отростка и проекционно определяется кзади от места перехода задней стенки наружного слухового прохода в верхнюю. Убедиться, что вскрытая полость в глубине костной раны является именно пещерой сосцевидного отростка, можно с помощью зондирования пуговчатым зондом, который через aditus ad antrum легко попадает в барабанную полость. Кроме того, на дне пещеры видно выпячивание гладкой ампулы горизонтального полукружного канала, кпереди от которого находится костный канал лицевого нерва. Дальнейший ход операции предполагает тщательное удаление кариозно измененной кости, гноя и грануляций. Выскабливание пещеры требует большой осторожности, чтобы при манипуляциях в передних ее отделах не вывихнуть наковальню, короткий отросток которой расположен на дне aditus. Также осторожно следует удалять кариозно измененную кость вблизи канала лицевого нерва, полукружного канала и сигмовидного синуса. При обширном кариозном процессе последовательно вскрываются все клеточные группы, включая верхушечные, перисинуозные, скуловые. По окончании этого этапа операции поверхность костной раны сглаживается костной ложкой или фрезами.

Элиминация гнойного очага  в сосцевидном отростке завершается  снесением задней стенки наружного  слухового прохода до уровня ампулы горизонтального полукружного канала, но с сохранением annulus tympanicus. Выполняется также пластика задней кожной стенки слухового прохода, лоскут подшивается в нижнем углу раны. После промывания раны теплым раствором антисептика, просушивания и тампонады турундами, пропитанными стерильным вазелиновым маслом или левомеколем, операция завершается наложением на рану в заушной области первичных швов. Тампон удаляется через слуховой проход на 2-3 день после операции. При небольших процессах задняя стенка слухового прохода не снимается. После операции заушная рана ведется открытым способом.

Открыто ведется послеоперационная  рана после расширенной мастоидотомии у больных с отогенными внутричерепными осложнениями В послеоперационном периоде обычно продолжают антибиотикотерапию, назначают витамины, общеукрепляющее лечение, местно проводят ультрафиолетовое облучение. Рану перевязывают ежедневно. Во время перевязки удаляют из раны турунды, осушают ее, промывают антисептическим раствором, затем вновь вводят турунды и накладывают повязку. По мере появления эпидермизации турунды не вводят, излишние грануляции удаляют кюреткой. При благоприятном течении послеоперационного периода заживление раны и излечение наступает обычно к 20-му дню.