Мастоидит

Мастоидит

Мастоидит - гнойное воспаление слизистой  оболочки и костной ткани сосцевидного отростка височной кости.

Причины, способствующие переходу патологического процесса на кость:

Высокая вирулентность инфекции;

Пониженная иммунологическая резистентность;

Затруднение оттока экссудата  из барабанной полости;

Блок входа в пещеру, препятствующего оттоку экссудата  из антрума;

Неадекватное лечение  острого отита.

 

Возбудителями мастоидита являются те же микроорганизмы, которые вызывают развитие острого гнойного среднего отита.

Патогенез

Первичный мастоидит (например, при травмах сосцевидного отростка);

Вторичный мастоидит.

Это наиболее частое осложнение острого среднего отита. Изменения  в сосцевидном отростке при мастоидите различны в зависимости от стадии заболевания. При 1-й экссудативной  стадии в процесс вовлекаются  слизистая оболочка и надкостница  ячеек сосцевидного отростка, ячейки выполнены экссудатом, слизистая  оболочка воспалена и резко утолщена. 2-я стадия характеризуется преобладанием  пролиферативно-альтеративных изменений, распространяющихся и на костные структуры сосцевидного отростка - это альтеративная, или деструктивная, стадия. При этом происходит разрушение кости остеокластами, образование грануляций. Костные перемычки между ячейками некротизируются. Ячейки сливаются, образуя одну общую полость, наполненную гноем, - формируется эмпиема сосцевидного отростка. Процесс разрушения кости может дойти до твердой мозговой оболочки средней или задней черепной ямки и вызвать различные внутричерепные осложнения. При разрушении одной из стенок сосцевидного отростка гной может прорваться на его поверхность с формированием субпериостального абсцесса, в скуловой отросток или в чешую височной кости, в каменистую часть пирамиды височной кости, через верхушку отростка в межфасциальные пространства шеи. Иногда формируются сразу несколько путей оттока гноя.

 

Мастоидит чаще наблюдается  у больных с пневматическим типом  строения сосцевидного отростка, его  развитию способствует ряд факторов: высокая вирулентность возбудителя  инфекции, снижение резистентности организма (в частности, при диабете, нефрите, других хронических заболеваниях), затруднение оттока из антрума и барабанной полости. Одна из причин развития мастоидита - нерациональное лечение острого среднего отита.

Как правило, развивается  на 2-3 неделе от начала острого гнойного отита.

Симптомы Мастоидита:  

Мастоидит характеризуется  общими и местными симптомами. Общие  симптомы - ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, изменение  состава крови - существенно не отличаются от проявлений острого гнойного среднего отита. Анализ динамики этих признаков  имеет диагностическое значение при подозрении на возможное вовлечение в воспалительный процесс сосцевидного отростка. Часто проходит 1-2 нед от начала острого среднего отита и на фоне улучшения клинической картины вновь ухудшается общее самочувствие, повышается температура, возобновляются боль и гноетечение из уха. Иногда гноетечение отсутствует из-за нарушения оттока гноя из среднего уха. В некоторых случаях мастоидит может возникнуть не после, а вместе с острым средним отитом.

 

Подъем температуры может  быть незначительным, однако даже субфебрильная  температура обращает на себя внимание после ее нормализации, наступившей  после прободения барабанной перепонки  при остром среднем отите. В периферической крови отмечается умеренный лейкоцитоз, появляется сдвиг в лейкоцитарной  формуле влево, постепенное повышение  СОЭ. Одновременно ухудшается общее  состояние больного, понижается аппетит.

 

Боль нередко локализуется в ухе и в области сосцевидного отростка, у некоторых пациентов  она охватывает половину головы на стороне поражения и усиливается  ночью. Важным признаком мастоидита является болезненность при пальпации  и перкуссии сосцевидного отростка, чаще в области верхушки или площадки сосцевидного отростка. Появляются также  жалобы на шум в ухе или в  голове на стороне больного уха и  выраженная тугоухость.

 

При обследовании больного иногда определяется гиперемия и инфильтрация кожи сосцевидного отростка вследствие периостита. Может также наблюдаться  сглаженность заушной складки и  оттопыренность ушной раковины кпереди . При отоскопии обращают внимание на гноетечение из уха. Нередко оно бывает профузное, пульсирующего характера, сливкообразный гной заполняет наружный слуховой проход сразу после очистки уха. Иногда к обычному гноетечению через перфорацию в барабанной перепонке присоединяется обильное выделение гноя через заднюю стенку наружного слухового прохода. Установить причину такого усиления гноетечения можно только при тщательной очистке уха и обнаружении свища, откуда выделяется гной. Возможен и такой вариант течения мастоидита, когда отореи нет - это является признаком нарушения оттока гноя при закрытии дефекта барабанной перепонки или при блоке входа в пещеру.

 

Важным отоскопическим признаком  мастоидита является нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода в костном его отделе.

 

Нависание это связано  с развитием периостита и давлением  патологического содержимого в  области передней стенки и входа  в пещеру. В этом же месте иногда образуется фистула, через которую  гной поступает в наружный слуховой проход. Барабанная перепонка при  мастоидите часто гиперемирована, инфильтрирована.

В диагностике мастоидита большое значение имеет рентгенография височных костей в проекции по Шюллеру, при этом сравнивают больное и здоровое ухо. При мастоидите на рентгенограмме определяется различной интенсивности снижение пневматизации, завуалированность антрума и ячеек сосцевидного отростка. В поздних стадиях процесса, при деструктивной форме мастоидита, можно видеть разрушение костных перегородок и образование участков просветления за счет формирования полостей, выполненных гноем и грануляциями.

 

Распространение процесса в  сосцевидном отростке и переход  его на соседние анатомические образования  зависят от развития воздухоносных  клеток в различных отделах височной кости - чешуе, скуловом отростке, пирамиде и т.д. Воспаление в этих местах иногда сопровождается прорывом гноя в окружающие мягкие ткани.

Прорыв гноя через кортикальный слой на наружную поверхность сосцевидного отростка приводит к формированию субпериостального абсцесса. Предшествующие ему припухлость и пастозность кожи в заушной области, сглаженность заушной складки и оттопыренность ушной раковины при этом усиливаются.

 

Распространение гноя из верхушечных  клеток сосцевидного отростка в межфасциальные пространства шеи обозначается как верхушечно-шейный мастоидит. Различные формы его, названные по именам авторов, отличаются местом прорыва гноя в области верхушки. Мастоидит Бецольда характеризуется распространением гноя через внутреннюю поверхность верхушки сосцевидного отростка под мышцы шеи. При этом наблюдается плотная припухлость мягких тканей шеи, иногда на протяжении от верхушки сосцевидного отростка до ключицы. Повороты головы болезненны, поэтому пациент держит голову в вынужденном положении, наклоненной в больную сторону. По клетчаточным пространствам шеи гной может достигнуть средостения и вызвать медиастинит.

 

Прорыв гноя через наружную стенку верхушки обозначается как мастоидит  Орлеанского, распространение гноя через incisura digastrica медиальнее двубрюшной мышцы с образованием глубокого абсцесса шеи - мастоидит Муре. Распространение воспалительного процесса на основание скулового отростка называется зигоматицитом, на чешую височной кости - сквамитом. При этом наблюдается воспалительная реакция кожи соответствующей области (гиперемия, инфильтрация, локальная болезненность).

 

Возможно распространение гноя из сосцевидного отростка по клеточной системе в пирамиду височной кости, тогда развивается петрозит, клиническая картина которого обозначается как триада Градениго: острый средний отит, тригеминит, парез или паралич отводящего нерва.

 

Наибольшую опасность  по частоте развития осложнений представляют атипичные формы мастоидита. Их возникновение и течение связано с рядом биологических факторов (возраст больного, общая и местная реактивность организма), вирулентностью возбудителя, строением височной кости, в частности ее ячеистой структуры. Особая роль в развитии атипичных форм мастоидита принадлежит нерациональной терапевтической тактике. При атипичном течении процесса отсутствует выраженная последовательность стадий развития воспаления, отдельные симптомы не имеют характерной четкости. Так, боль либо не беспокоит совсем, либо бывает слабой. Гноетечение может быть выражено минимально или отсутствовать совсем. В то же время следует учитывать, что атипичные формы почти всегда сопровождаются обширным разрушением кости, при этом возможно развитие внутричерепных осложнений.

Диагностика Мастоидита:  

Диагностика мастоидита в типичных случаях не представляет трудностей, однако при  атипичном течении заболевания диагноз усложняется. Следует учитывать совокупность объективных признаков мастоидита. Важное значение имеет рентгенография, при необходимости выполняется КТ или МРТ височных костей, которые являются наиболее информативным методом диагностики, при этом определяется различной интенсивности" снижение пневматизации, завуалированность ячеек сосцевидного отростка. Дифференциальная диагностика мастоидита проводится с фурункулом наружного слухового прохода при локализации его в области задней стенки. В этом случае, как и при мастоидите, возникает припухлость позади ушной раковины. Давление на planum mastoideum и верхушку сосцевидного отростка болезненно при мастоидите, а при фурункуле вызывает боль надавливание на козелок, жевание, потягивание за ушную раковину. При мастоидите эти симптомы отсутствуют, но имеется выраженное снижение слуха, что не характерно для фурункула. Кроме того, при фурункуле наблюдается сужение в перепончато-хрящевом отделе, при мастоидите - в костном. 

Атипичное течение мастоидита

Атипичное течение мастоидита, как и отита, зависит от измененной общей и местной реактивности, а также от особенностей возбудителя и строения височной кости. К атипичным, вяло текущим мастоидитам нередко приводит также нерациональное применение антибиотиков. Атипичность мастоидита может выражаться в развитии его без перфорации барабанной перепонки и гноетечения из уха (так называемый сухой мастоидит) или в возникновении его проявлений уже после того, как воспалительный процесс в ухе разрешается, барабанная перепонка и слух приходят к норме. Чаще всего при этом вследствие резкого набухания слизистой оболочки барабанная полость разобщается от антрума и клеток сосцевидного отростка и процесс в сосцевидном отростке развивается, тогда как в барабанной полости он уже ликвидирован.  

Атипичные формы мастоидита:

1.Зигоматицит – распространения воспалительного процесса на пневматизированный скуловой отросток. Наблюдается отек, а потом образование абсцесса впереди и выше ушной раковины.

2.Верхушечно-шейный мастоидиты:

a.Бецольдовский мастоидит – гной прорывается через внутреннюю поверхность сосцевидного отростка под грудинно-ключично-сосцевидную мышцу. Образуется болезненная припухлость под верхушкой сосцевидного отростка.

b.Мастоидит Четелли – гной прорывается в участке задне-внутренней поверхности сосцевидного отростка.

c.Мастоидит Муре – гной прорывается через нижнюю поверхность сосцевидного отростка;

d.Мастоидит Орлеанского – гной прорывается через внешнюю поверхность сосцевидного отростка.

3.Сквамит – процесс распространяется на клетки чешуи височной кости.

4.Петрозит – в процесс вовлекаются клетки пирамидной части височной кости. Для него характерна триада Градениго: 1) острый средний отит; 2) тригеменит – сильная боль в середине головы; 3) парез или паралич отводящего нерва.

Мастоидит Чителли

 

Ваш отзыв

 

Сходным по своим проявлениям, но гораздо реже встречающимся распространением гноя из уха на шею является мастоидит  Чителли. Последний может возникнуть при осложнении мастоидита перисинуоз-ным абсцессом. Гной прорывается по предшествующим анатомическим путям (низко расположенный сосцевидный эмиссарий, добавочный эмис-сарий—так называемый foramenparastylomastoideum и расходящийся височно-затылочный шов) и incisuredigastrica и образует также глубокий гнойник шеи, сходный с бецольдовским мастоидитом, но в отличие от последнего с контурированной верхушкой сосцевидного отростка, доступной пальпации.

При указанных формах верхушечного мастоидита имеется профузное гноетечение из уха и нередко патогномоничный для них симптом— появление гноя в слуховом проходе при надавливании на отечность шеи. Этот симптом отсутствует при прорыве гноя через наружную поверхность верхушки сосцевидного отростка, что наблюдается при исключи­тельно редких формах: мастоидите Муре — Орлеанского и мастоидите Муре.

 

При первой форме прорыву  гноя благоприятствуют большие клетки Верхушки, подлежащие к наружной ее поверхности, и глубокая, очень развитая incisuredigastrica в сочетании с дегисценциями и сосудистыми отверстиями наружной верхушки сдерживается в этой области мощным слоем из сухожилий мышц, прикрепляющихся к сосцевидному отростку, и самих мышечных волокон и покрывающего их плотного апоневроза. В области верхушки отростка и верхнего отдела грудино-ключично-сосцевидной мышцы образуется отечность, кожа в этой области гипере-мирована, надавливание болезненно. Отмечается некоторая вынужденная кривошея. Но в отличие от бецольдовского мастоидита давление на отечность не сопровождается выделением гноя из слухового прохода.

При указанных формах верхушечного мастоидита имеется профузное гноетечение из уха и нередко патогномоничный для них симптом— появление гноя в слуховом проходе при надавливании на отечность шеи. Этот симптом отсутствует

Зигоматицит (zygomaticitis; анат. processus zygomaticus скуловой отросток + -ит; син.: абсцесс скуловой, зигоматит) — гнойное воспаление скулового отростка височной кости, развивающееся обычно как осложнение острого гнойного среднего отита.

Зигоматицит является результатом распространения гнойного воспалительного процесса при мастоидите на скуловой отросток. Встречается при обширной пНевматизации височной кости с развитием клеток в скуловом отростке. Способствующий мбмент — хорошо развитая губчатая ткань в верхней стенке наружного слухового прохода. Как исключение, наблюдается развитие зигоматици-та после ликвидации мастоидита или даже изолированное воспаление Скулового отростка без воспаления клеток сосцевидного отростка. Более частое развитие зигоматицита у детей объясняется незаращением швов и тесным соседством антрума с корнем скулового отростка. Наличие отечности, а затем образование абсцесса в скуловой области кпереди и выше ушной раковины свидетельствует о зигоматиците.