Лучевая терапия

         способы контактного облучения, при котором  источники излучения размещаются  либо в полости органа, либо внутри опухолевой ткани (соответственно внутриполостная  или внутритканевая лучевая терапия).

         Сочетание двух способов облучения или двух видов излучений принято называть сочетанной лучевой терапией.

         Для дистанционного облучения в настоящее  время в мире применяются гамма-излучение  искусственных изотопов, нейтронное излучение, жесткое тормозное излучение. Также применяются ускорители электронов, которые дают тормозное или фотонное излучение с энергией от 4 до 20 МэВ  и электроны разной энергии, которую  подбирают в зависимости от глубины  залегания опухоли и, наконец, пучки  ускоренных протонов и других ядерных  частиц, которые пока находят ограниченное применение.

         Для контактной лучевой терапии, или, как  ее все чаще называют, брахитерапии, имеется серия шланговых аппаратов  разной конструкции, позволяющих автоматизированным способом размещать источники вблизи опухоли и осуществлять ее прицельное облучение.

         Различные опухоли по-разному реагируют  на облучение, поскольку имеют разную гистологическую природу, степень  дифференцировки клеток, содержат разное количество кислорода и активно  пролиферирующих клеток, находящихся  в разных стадиях митотического  цикла. Именно эти параметры в  основном и определяют радиочувствительность  опухоли, что, несомненно, принимается  в расчет при решении вопроса  об индивидуальных показаниях к лучевой  терапии.

         Успех лучевой терапии зависит от того, насколько точно обеспечивается облучение опухоли и её микроскопических проростков губительными для опухоли  дозами, поэтому весьма существенно  точно определять местоположение и  границы опухоли при помощи клинического обследования с применением оптимальных  методов визуализации для конкретного  случая её локализации. Наличие нормальных, близлежащих к опухоли органов  ограничивает величину радиационной дозы вследствие присущей им специфической  радиочувствительности. Если радиационная переносимость органов не будет  учитываться при планировании лучевой  терапии, то нормальные ткани будут  испытывать постоянное повреждающее воздействие.

         Обычно  локализация опухоли и прилежащих к ней чувствительных органов  внутри тела пациента проводится путём  рентгеновской съёмки в ортогональных  проекциях при введении соответствующих  контрастных веществ. План проведения лучевой терапии разрабатывается  для плоскости поперечного сечения  с применением планирующего компьютера. К сожалению, планарная рентгенография не может визуализировать опухоль. Возникают проблемы и с дозиметрией.

         Можно выделить следующие  этапы планирования лучевой терапии.

         Объект  облучения должен быть точно обрисован  в ходе. Должна быть учтена чувствительность нормальной ткани к предстоящему облучению.

         Радиолог, лечащий врач и дозиметрист должны разработать несколько конкретных технических вариантов облучения  больного, возможно применение компьютерных программ планирования.

         Должно  быть проведено моделирование облучения  с учетом диагностических рентгенограмм  зоны облучения, формы объекта. Область  планируемого воздействия должна быть сфотографирована с обозначением номера, размера и ориентации полей облучения.

         Должны  быть подготовлены устройства для иммобилизации  больного и формирования луча.

         Лучевая терапия назначается  следующим образом.

         Врач-радиолог записывает в терапевтической карте  больного направление на курс лучевой  терапии, в котором отражены указания и разрешение на облучение для  техника-радиолога, непосредственно  проводящего процедуру. В нем  также указывается область воздействия, доза на фракцию, количество доз в  день (для режимов гиперфракционирования) или в неделю, энергия пучка, описание поля облучения и общая доза. Часто  в направлении даются также указания по наблюдению за состоянием больного (взятие анализов крови, взвешивание).

         В практике лучевой терапии широкое  применение получили так называемые блоки. Блоками называют предметы, располагаемые  между источником излучения и  пациентом с целью отграничения поля лучевого воздействия и придания ему формы. Использование блоков помогает максимально избежать облучения  нормальной ткани организма. Сначала  локализуют область воздействия  с помощью рентгенографии. Врач-радиолог помечает на снимке участки, которые  нужно исключить из облучения. Снимок становится шаблоном для пенопластового щита, с выемками, которые будут  заполнены Cerrobend, легкоплавким сплавом  висмута, олова, свинца и кадмия. После  охлаждения блоки Cerrobend вынимаются из пенопласта и закрепляются на прозрачном держателе с надписанным именем больного и правилами ориентировки.

         Требуемая конфигурация пространственного дозового поля создается путем модификации  радиационного пучка. С этой целью  применяются модификаторы пучка. Функция  модификаторов луча отличается от функции  блоков и заключается в изменении  формы поля облучения, исключении нормальной ткани и имеет результатом  большую однородность дозы в зоне лечения. К таким устройствам  относятся болюсы, клиновидные и  компенсирующие фильтры. Болюс состоит  из вещества, эквивалентного ткани  организма, и помещается непосредственно  на поверхность тела, результатом  чего является увеличение дозы в коже и других поверхностных структурах непосредственно под ним. Техника  болюса используется также для выравнивания неровностей поверхности тела, тогда  доза распределяется более равномерно. Для изготовления болюса используют пластины из пластических полимеров, парафин  и влажную марлю. С помощью  клиновидного фильтра можно добиться изменения формы распределения  дозы в ткани в зависимости  от угла клина. Обычно используются фильтры  с углами 15, 30, 45 и 60 градусов, но применимы  и другие углы. Клиновидные фильтры  часто используются при облучении  сильно изогнутой поверхности, например, в верхних отделах грудной  клетки. Клин ориентируется так, чтобы  его наиболее толстая часть располагалась  над более тонким слоем ткани. Компенсирующие фильтры из алюминия, воска, меди располагают на пути луча для возмещения неровности контуров ткани.

         Чтобы проверить, что лучевая терапия  проводится в соответствии с планом и моделью, необходимо сделать рентгенограммы, подтверждающие правильность размера  и положения поля облучения, а  также позы больного. Такие рентгенограммы называются проходными, или контрольными, снимками, обычно их делают раз в  неделю или в момент изменения  характеристик поля облучения и  блоков. Проходные снимки отличаются от диагностических рентгенограмм  тем, что последние получаются при  энергии излучения в киловольтном диапазоне, тогда как первые - на ускорителях с энергией в диапазоне  мегавольт. На таких высоких энергиях кости и мягкие ткани поглощают  излучение в одинаковой степени  и проявляются одинаково.

         Облучение больного фракционируют.

         Фракционированием называют разделение тотальной дозы облучения на несколько меньших  долей. Известно, что желаемый эффект от облучения может быть получен  при разделении общей дозы на ежедневные фракции с одновременным снижением  токсичности. В терминах клинической  медицины это означает, что фракционированная  лучевая терапия позволяет достичь  более высокого уровня контроля за опухолью и явного снижения токсичности  для нормальной ткани по сравнению  с одноразовым облучением высокой  дозой. Стандартное фракционирование подразумевает 5 облучений в неделю один раз в день по 200 сГр. Общая  доза зависит от массы (скрытая, микроскопическая или макроскопическая) и гистологического строения опухоли и чаще определяется эмпирически.

         Существует  два метода фракционирования - гиперфракционирование  и ускоренное. При гиперфракционировании  стандартная доза разделяется на меньшие, чем обычные фракции, назначаемые  дважды в день; общая продолжительность  лечения (в неделях) остается почти  прежней. Смысл такого воздействия  в том, что: 1) снижается токсичность  поздно-реагирующих тканей, которые  обычно более чувствительны к  размеру фракции; 2) увеличивается  общая доза, что повышает вероятность  уничтожения опухоли. Общая доза при ускоренном фракционировании немного  меньше или равна стандартной, но период лечения короче. Это позволяет  подавить возможность восстановления опухоли за время лечения. При  ускоренном фракционировании назначают  два или больше облучений в  день, фракции обычно меньше стандартных.

         Облучение часто проводят в условиях гипертермии. Гипертермией называется клиническое  применение нагревания опухолевой ткани  до температуры выше 42.5оС, которое  убивает клетки, усиливая цитотоксические  эффекты химио- и радиотерапии. Свойствами гипертермии являются: 1) эффективность  против клеточных популяций с  гипоксическим, закисленным окружением и истощенными пищевыми ресурсами, 2) активность против клеток в S-фазе пролиферативного цикла, устойчивых к лучевой терапии. Предполагается, что гипертермия  воздействует на клеточную мембрану и внутриклеточные структуры, включая  компоненты цитоплазмы и ядро. Подведение энергии в ткань достигается  микроволновыми, ультразвуковыми и  радиочастотными приборами. Применение гипертермии связано с трудностями  однородного прогревания крупных  или глубоко расположенных опухолей и точной оценки распределения нагрева.

         Паллиативный  курс лучевой терапии от радикального: целью паллиативной терапии является облегчение симптомов, нарушающих функцию  или комфортность или дающих риск развития таковых в обозримом  будущем. Режимы паллиативной терапии  отличаются увеличенными ежедневными  фракциями (> 200 сГр, чаще 250-400 сГр), укороченным  общим временем лечения (несколько  недель) и сниженной общей дозой (2000-4000 сГр). Увеличение фракционной  дозы сопровождается нарастанием риска  токсичности для поздно реагирующих  тканей, но это уравновешивается укорочением  требуемого времени у больных  с ограниченными шансами на выживание. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

         Лучевая терапия рака легкого. 

         Рак легкого занимает первое место в  структуре онкологических заболеваний  у мужчин. В России отмечается возрастание  заболеваемости раком легкого за последние десятилетия более  чем в 2 раза. Ежегодно в России заболевают раком легкого свыше 62 000 человек, в том числе свыше 52000 мужчин. Почти  у трети больных с впервые  установленным диагнозом диагностируют 1V стадию заболевания. Ежегодно среди умерших онкологических больных — более 20 % больные раком легкого. Эта болезнь в большинстве стран является главной причиной смертности у мужчин.

         Твердо  установлено, что риск заболевания  раком легкого высок у тех, кто профессионально контактирует с радиоактивными веществами (шахтеры  урановых рудников, лица, получившие более 0,9 Гр при взрывах атомных бомб и радиационных авариях), у работников металлургической, сталелитейной, деревообрабатывающей, никелевой и алюминиевой промышленности. Уровень заболеваемости раком легкого  находится в прямой зависимости  от количества и сорта потребляемого  табака. Известно, что риск заболеть раком легкого у курящих более  двух пачек в день длительное время, особенно дешевые сорта табака, выше, чем у некурящих, более чем  в 25 раз.

         Рак легкого метастазирует по лимфатическим  и кровеносным путям. Лимфогенные  метастазы могут быть в регионарных (бронхопульмональные, средостенные, трахеобронхиальные, паратрахеальные) и отдаленных (шейные, надключичные, забрюшинные и др.) лимфатических узлах. Гематогенные метастазы могут локализоваться в печени, головном мозге, костях, надпочечниках  и других органах. Периферические опухоли, поражая метастазами плевру, могут  вызывать опухолевый плеврит.

         Лучевая терапия проводится по радикальной  программе с паллиативной целью  и в рамках комбинированного лечения. Радикальная лучевая терапия  возможна лишь у больных I—II стадий, у которых есть противопоказания к операции или в случае отказа от нее. Паллиативную лучевую терапию  проводят больным с метастазами  во всех группах узлов средостения, при их наличии в подключичных лимфатических узлах, после выявления  большой распространенности опухоли  в процессе пробной торакотомии. 

         При выраженном положительном эффекте  у части больных меняют план лечения  на радикальный.

         Лучевую терапию осуществляют на дистанционных  гамма-установках, линейных ускорителях  и бетатронах с применением радиомодификаторов — гипербарической оксигенации, гипертермии и др.

         Дистанционное облучение не проводят у больных  с обильным кровохарканьем или кровотечением, наличием специфического плеврита, множественных  отдаленных метастазов, обширного прорастания  в сосуды средостения, трахею, пищевод. Тяжелая интоксикация, выраженные лейкопения и тромбоцитопения, декомпенсация  легочно-сердечной, сердечно-сосудистой систем также являются препятствием для проведения лучевой терапии.

         Лучевую терапию центрального рака легкого  проводят с двух встречных фигурных полей сложной конфигурации, при  необходимости с подключением третьего дополнительного поля (см. рис. 36 на цв. вклейке). В поля облучения включают опухоль, метастазы в лимфатических  узлах (бронхолегоч-ные, корневые, верхние  и нижние трахеобронхиальные, паратрахеальные) или зоны их локализации. После достижения суммарной очаговой дозы 45— 50 Гр рекомендуется  уменьшить поля облучения и довести  дозу облучения до 70-80 Гр.

         При лучевой терапии периферического  рака легкого в объем облучения  включают опухоль, зоны регионарныхлимфатическихузлови соединяющую их «дорожку» от опухоли  к корню легкого. Иногда приходится формировать отдельные поля для  опухоли, расположенной субплеврально, и зон регионарных лимфатических  узлов. Суммарные дозы такие же, как  при лечении центрального рака легкого.

         Паллиативная  лучевая терапия отличается от радикальной  уменьшением суммарной очаговой дозы до 40—45 Гр.

         При компрессионном синдроме, обусловленном  сдавлением верхней полой вены увеличенными лимфатическими узлами средостения, облучение  начинают через переднее прямоугольное  поле разовой дозой 1 Гр, затем при  уменьшении компрессии проводят лучевую  терапию в обычном режиме фракционирования до суммарной поглощенной дозы 25—35 Гр. У 70—85 % больных это позволяет  ликвидировать тяжкие клинические  симптомы компрессионного синдрома. Участи пациентов с выраженной положительной  динамикой облучение может быть продолжено до дозы 45—50 Гр.