Вслед за преагональным
состоянием развивается терминальная
пауза (1—4 мин), дыхание прекращается,
развивается брадикардия, иногда
асистолия, исчезают реакции зрачков
на свет, корнеальный и другие
стволовые рефлексы, зрачки расширяются.
При умирании в состоянии глубокого
наркоза терминальная пауза отсутствует.
По окончании
терминальной паузы развивается
агония — этап умирания, который
характеризуется активностью бульбарных
отделов мозга. Одним из клинических
признаков агонии является терминальное
(агональное) дыхание с характерными
редкими, короткими, глубокими
судорожными дыхательными движениями,
иногда с участием скелетных
мышц. Дыхательные движения могут
быть и слабыми, низкой амплитуды.
В обоих случаях эффективность
внешнего дыхания резко снижена.
Агония, завершающаяся последним
вдохом или последним сокращением
сердца, переходит в клиническую
смерть.
Клиническая
смерть
Однако смерть организма
не наступает непосредственно в
момент остановки сердца и дыхания.
Между жизнью и смертью существует
своеобразное переходное состояние, которое
еще не является смертью, но уже не
может быть названо жизнью. Такое
состояние называется клинической
смертью. Клиническая смерть означает
состояние, которое организм переживает
в течение нескольких минут после
прекращения кровообращения и дыхания,
когда полностью исчезают все
проявления жизнедеятельности, но даже
в наиболее чувствительных к гипоксии
тканях еще не наступили необратимые
изменения. В этот короткий период времени
жизнеспособность организма сохраняется
за счет анаэробного типа обмена веществ.
В период клинической
смерти возможна и необходима борьба
за жизнь. Ведь если после прекращения
окислительного типа обмена веществ, но
при сохраняющейся жизнеспособности
тканей, удается восстановить деятельность
сердечно-сосудистой и дыхательной
систем, т. е. обеспечить доставку кислорода
тканям, то станет возможным оживление
организма в целом. Клетки разных
органов реагируют на отсутствие
кислорода неодинаково. Раньше всего
необратимые изменения развиваются
в тех тканях, строение которых
и выполняемая ими функция
являются наиболее сложными и жизнеспособность
которых невозможна в отсутствие
кислорода. К таким тканям относится
самая высокоорганизованная ткань
человеческого организма - кора головного
мозга. Поэтому продолжительность
обратимой, или клинической, смерти
определяется прежде всего интервалом
времени, который переживает кора головного
мозга в отсутствие кровообращения
и дыхания. В нормальных условиях
этот временной интервал равняется
5-7 мин. Во всех других тканях организма
необратимые изменения развиваются
гораздо позже. Однако оживление
человека имеет смысл только тогда,
когда существует возможность восстановления
нормальной функции головного мозга.
На длительность
клинической смерти, кроме сроков
отсутствия кровообращения, оказывает
влияние ряд факторов. Так, существенную
роль играют характер и продолжительность
предшествующего периода умирания.
Если больной в течение нескольких
часов находился в условиях выраженной
гипотонии (например, в результате кровопотери
или сердечной недостаточности),
то оживление даже через несколько
секунд после остановки кровообращения
становится невозможным, так как
все компенсаторные возможности
организма к этому времени
уже исчерпаны. И, наоборот, при внезапной
остановке сердца у здорового
человека (например, бытовая электротравма)
продолжительность клинической
смерти обычно увеличивается.
Важным фактором,
влияющим на процесс умирания, является
температура окружающей среды. При
понижении температуры обмен
веществ протекает менее интенсивно
и, соответственно, с меньшей потребностью
тканей в кислороде. Таким образом,
гипотермия повышает устойчивость клеток
коры головного мозга к гипоксии.
Решающее значение
в достижении эффективной реанимации
имеет время начала проведения реанимационных
мероприятий. Сестра, установив клиническую
смерть, обязана немедленно начать
реанимационные мероприятия, не дожидаясь
прихода врача. Поздно начатая реанимация
будет безуспешной, ибо через 5-7 мин
после остановки сердца развивается
биологическая смерть - состояние
необратимое.
Диагностика клинической
смерти не представляет трудности и,
как правило, занимает несколько
секунд.
Диагноз ставится на
основании следующих признаков:
1. Потеря сознания.
Обычно потеря сознания наступает
через 15 с после остановки кровообращения.
Сохранение сознания исключает
остановку кровообращения!
2. Отсутствие пульса
на сонных артериях. Отсутствие
пульса на сонных артериях
говорит о прекращении кровотока
по этим сосудам, что ведет
к быстрой гибели клеток коры
головного мозга. Чтобы найти
сонную артерию, необходимо указательный
и средний пальцы поместить
на щитовидный хрящ и сместить
их в бороздку между трахеей
и грудиноключично-сосцевидной мышцей.
Определять пульсацию сонной
артерии нужно не менее 10 с,
чтобы не пропустить выраженную
брадикардию. Разгибание шеи больного
облегчает определение пульсации.
3. Отсутствие самостоятельного
дыхания или наличие дыхания
атонального типа. Об остановке
дыхания свидетельствует отсутствие
дыхательных экскурсий грудной
клетки и брюшной стенки. Иногда
у больного в состоянии клинической
смерти можно наблюдать атональное
дыхание. Оно представляет собой
периодическое судорожное сокращение
основной и вспомогательной мускулатуры.
Больной как бы заглатывает
воздух. Вентиляция легких ввиду
одновременного сокращения мышц
выдоха и вдоха очень маленькая
и, что особенно важно, в
отсутствие кровообращения она
не приводит к насыщению крови
кислородом. Атональное дыхание
через некоторое время переходит
в апноэ.
4. Расширение зрачков
и утрата их реакции на свет.
Этот симптом объясняется отсутствием
кровотока через нервные центры
мозга и, в частности, через
ядра глазодвигательного нерва.
Необходимо отметить, что явное
расширение зрачков наступает
через 45-60 с, а максимальное - через
1 мин 45 с. Поэтому для постановки
диагноза «клиническая смерть»
не надо ждать появления этого
симптома.
Рекомендуется следующая
последовательность действий при определении
признаков клинической смерти:
а) установить отсутствие
сознания (осторожно потрясти больного
или окрикнуть);
б) убедиться в
отсутствии дыхания;
в) одну руку поместить
на сонную артерию, а второй приподнять
верхнее веко и проверить состояние
зрачка.
Попытки измерения
артериального давления, определения
пульса на периферических сосудах, аускультации
сердечных тонов неприемлемы
для диагностики клинической
смерти, так как отнимают много
времени. Необходимо помнить, что чем
быстрее диагностирована клиническая
смерть и начаты реанимационные мероприятия,
тем больше шансов; на восстановление
жизнедеятельности организма без
повреждения головного мозга.
Биологическая
смерть
Вслед за клинической
смертью обычно наступает биологическая,
то есть истинная смерть.
Биологическая смерть
(необратимое прекращение биологических
процессов в клетках и тканях
организма). Различают смерть естественную
(физиологическую), которая наступает
в результате длительного, последовательно
развивающегося угасания основных жизненных
отправлений организма, и смерть
преждевременную (патологическую), которая
вызвана болезненным состоянием
организма, поражением жизненно важных
органов. Преждевременная смерть может
быть скоропостижной, т.е. наступить
в течение нескольких минут и
даже секунд. Смерть насильственная может
явиться следствием несчастного
случая, самоубийства, убийства.
Биологическая смерть
индивидуума после остановки
дыхания и сердечной деятельности
наступает не сразу. Наиболее уязвимым
к гипоксии и остановке кровообращения
является головной мозг. Необратимое
поражение мозга развивается
при некорригированной тяжелой
гипоксии или при остановке кровообращения
более чем на 3-5 мин.
Немедленное применение
современных методов сердечно-легочной
реанимации (оживления) может предупредить
наступление биологической смерти.
Признаки биологической
смерти
Факт наступления
биологической смерти может устанавливаться
по наличию достоверных признаков,
а до их появления - по совокупности
признаков.
Достоверные признаки
биологической смерти:
1. Трупные пятна
- начинают формироваться через
2-4 часа после остановки сердца.
2. Трупное окоченение
- проявляется через 2-4 часа после
остановки кровообращения, достигает
максимума к концу первых суток
и самопроизвольно проходит на
3-4 сутки.
Совокупность признаков,
позволяющая констатировать биологическую
смерть до появления достоверных
признаков:
1. Отсутствие сердечной
деятельности (нет пульса на сонных
артериях, тоны сердца не выслушиваются).
2. Время отсутствия
сердечной деятельности достоверно
установлено более 30 минут в
условиях нормальной (комнатной)
температуры окружающей среды.
3. Отсутствие дыхания.
4. Максимальное расширение
зрачков и отсутствие их реакции
на свет.
5. Отсутствие роговичного
рефлекса.
6. Наличие посмертного
гипостаза (темно-синих пятен)
в отлогих частях тела.
Указанные признаки
не являются основанием для констатации
биологической смерти при их возникновении
в условиях глубокого охлаждения
(температура тела + 32°С) или на фоне
действия угнетающих центральную нервную
систему лекарственных средств.
Биологическая
смерть субъекта не означает
одномоментную биологическую смерть
тканей и органов, составляющих
его организм. Время до смерти
тканей, составляющих тело человека,
в основном определяется их
способностью выживать в условиях
гипоксии и аноксии. У разных
тканей и органов эта способность
различна. Наиболее короткое время
жизни в условиях аноксии наблюдается
у ткани головного мозга, если
быть более точным, у коры головного
мозга и подкорковых структур.
Стволовые отделы и спинной
мозг имеют большую сопротивляемость,
вернее устойчивость к аноксии.
Другие ткани тела человека
обладают этим свойством в
более выраженной степени. Так,
сердце сохраняет свою жизнеспособность
в течение 1,5-2 часов после наступления,
по современным представлениям,
биологической смерти. Почки, печень
и некоторые другие органы
сохраняют жизнеспособность до 3-4
часов. Мышечная ткань, кожа
и некоторые другие ткани вполне
могут быть жизнеспособными в
сроки до 5-6 часов после наступления
биологической смерти. Костная ткань,
являясь самой инертной тканью
организма человека, сохраняет свои
жизненные силы до нескольких
суток. С явлением переживаемости
органов и тканей тела человека
связана возможность трансплантации
их и чем в более ранние
сроки после наступления биологической
смерти изымаются органы для
трансплантации, тем более жизнеспособными
они являются, тем больше вероятность
их успешного дальнейшего функционирования
в новом организме.
Заключение
Таким образом, мы выявили
неразрывность понятий клиническая
и биологическая смерть. Но в некоторых,
наиболее удачных случаях, хоть и
достаточно редких, клиническая смерть
не переходит в биологическую, и
человек остается жить. Данный феномен
еще недостаточно изучен. Как, впрочем,
и сам факт смерти. Но как бы оно
ни было, смерть – необратимый и
естественный процесс жизни. Живые
организмы умирают, освобождая место
для новых. Как бы цинично оно
не звучало.