Классификация повреждений

    В судебно-медицинской практике приходится дифференцировать прижизненные и посмертные ссадины. Последние представляют собой  плотно подсохшие участки кожи жёлтого или желто-коричневого цвета, если они располагаются вне зоны трупных пятен. За плотность и цвет их называют «пергаментными пятнами». В области трупных пятен внешний вид посмертных ссадин напоминает прижизненные. Бесспорными показателями прижизненности ссадин являются признаки заживления. Однако они выражены лишь тогда, когда от момента причинения ссадины до смерти прошло несколько часов. Ссадины, возникшие непосредственно перед смертью, не всегда легко отличить от посмертных.

    Кровоподтеки. В результате разрыва кровеносных сосудов и скопления крови в коже и подкожной клетчатке образуются кровоподтеки. Скопление крови в полостях или межтканевых пространствах называют кровоизлиянием или гематомой. Следует иметь в виду, что при патологических состояниях, сопровождающихся увеличением ломкости сосудов, кровоподтеки вызываются особенно легко.

    Кровоподтеки  имеют такое же судебно-медицинское  значение, как и ссадины. Они являются показателями насилия – воздействия  тупыми предметами. Локализация кровоподтеков  в большинстве случаев указывает на место приложения травмирующей силы. Однако иногда они распространяются в стороны и вниз от места воздействия тупого предмета из-за перемещения крови по рыхлой клетчатке и межфасциальным пространствам. Глубокие кровоподтеки нередко сразу после травмы не видны и появляются на коже спустя несколько дней, иногда в отдалении от места травмы.

    В большинстве случаев кровоподтеки имеют неправильную округлую или  овальную форму. Иногда они отражают форму ударяющей поверхности  предмета. Чаще это наблюдается при внутрикожных и поверхностных кровоподтеках.

    Кровоподтеки  со временем меняют цвет. Это связано  с изменениями гемоглобина в  излившейся крови. Свежий кровоподтек  имеет синий или сине-багровый цвет («синяк»), который обусловлен восстановлением гемоглобина из оксигемоглобина. Затем появляются зеленый и желтый цвета. Зеленый цвет зависит от образования вердогемохромогена и биливердина, желтый – гемосидерина и билирубина. Прежние представления о том, что кровоподтеки во всех случаях изменяют цвет в определённой последовательности, оказались несостоятельными. Более того, некоторые кровоподтеки не изменяют цвет вплоть до полного рассасывания. И все же в практической экспертной работе цвет кровоподтека может быть использован для ориентировочного определения давности нанесения повреждений.

    Кровоподтеки  являются главным показателем прижизненности повреждений. Однако нужно иметь  в виду, что они могут образовываться и в течение некоторого периода после смерти. Отличить их от прижизненных не всегда легко.

    В большинстве случаев прижизненные кровоподтеки расслаивают ткани  и содержат свертки крови, тогда  как посмертные представляют собой  пропитывание травмированных тканей жидкой несвернувшейся кровью.

    Раны. Повреждение, при котором нарушена целость всей толщины кожи или слизистой оболочки, называется раной. Часто при этом ранятся и подлежащие ткани. Если рана проникает в какую-нибудь полость тела, то ее именуют проникающей.

    Когда раневой канал проходит через  всю поврежденную часть тела и  имеется выходное отверстие, образуется сквозная рана. Сквозными нередко  бывают огнестрельные раны, а иногда колотые и колото-резаные. Раны с  достаточно длинным раневым каналом, но не имеющие выходного отверствия, называют слепыми.

    Основой судебно-медицинской классификацией ране является деление их по характеру  повреждающего фактора:

    1. Раны, причиненные тупыми предметами:

    - ушибленные;

    - рваные;

    - ушиблено-рваные.

    2. Раны, причиненные острыми предметами:

    - резаные;

    - колотые;

    - колото-резанные;

    - рубленные;

    - пиленые.

    3. Раны, причиненные огнестрельным  оружием (огнестрельные раны):

    - пулевые;

    - дробовые;

    - осколочные.

    Эта классификации является определяющей при постановке судебно-медицинского диагноза ранения. Иногда ставят такие диагнозы, как размозженная, лоскутная рана и др. Эти термины не определяют характер повреждающего предмета. Так, например, размозженная рана может образоваться от воздействия как тупого предмета, так и огнестрельного оружия. Лоскутная рана может быть причинена тупым, острым предметом или огнестрельным оружием. Поэтому, эти термины могут быть использованы лишь в качестве дополнительных, например, рваная лоскутная рана.

    Раны  имеют большое судебно-медицинское  значение. Они обладают высокой степенью информативности о характере повреждающего орудия и механизме нанесения повреждений.

    Правильно проведенное изучение раны с применением  разнообразных дополнительных методов  исследования позволяет установить форму, размеры и другие особенности травмирующего предмета, точнее той его части, которая находилась в непосредственном контакте с поврежденной частью тела. На форму и размеры раны значительное влияние оказывает степень её зияния в результате расхождения краёв, которое зависит от соотношения между длинником раны и направлением хода основных пучков эластических волокон в дерме, ретракции мышц и даже положения повреждений частим тела в момент исследования. Поэтому иногда более полное представление об особенностях травмирующего предмета дает изучение раны при сближении её краёв.

    Изучение  особенностей ран дает эксперту возможность  определять механизм травмы, направление  движения травмирующего предмета, минимальное  число ударов или движений этим предметом. Локализация ран, их число, глубина. Направление движения ранящего предмета помогают решать вопрос о возможности нанесения повреждений собственной рукой покойного.

    Постоянным  признаком раны является кровотечение. Направление потеков крови вокруг раны на кожных покровах и одежде раненого позволяет решать вопрос о его положении в момент ранения.

    В судебно-медицинской практике иногда приходится определять время нанесения  или давность ран. Делается это на основании исследования степени  заживления. В процессе заживления ран различают три основных периода.

    В первом периоде в ране развиваются  некротические и воспалительные изменения. Однако морфологические  признаки некроза можно обнаружить лишь спустя некоторое время после  ранения. В мышечной ткани они  выявляются микроскопически примерно через 6 часов, в коже и подкожной клетчатке через 12-15 часов. Объем тканей, подвергшихся некрозу, обычно увеличивается в первые трое суток за счет расстройства кровообращения в стенках раны.

    Первыми проявлениями воспаления являются травматический отек и лейкоцитарная инфильтрация. Уже через 1-2 часа в сосудах наблюдается краевое стояние лейкоцитов. В дальнейшем лейкоцитарная инфильтрация нарастает, к концу суток она становится отчётливой. Образуется лейкоцитарный вал, отграничивающий инфицированные участки некроза.

    Второй  период характеризуется развитием  пролиферативных процессов на 2-3-и  сутки после ранения в виде образования молодой соединительной ткани и пролиферации покровного эпителия. Этот период заканчивается закрытием раны эпителием. Сроки закрытия разнообразны. Они определяются характером раны, её размерами, наличием или отсутствием раневой инфекции, общим состоянием организма.

    В третьем периоде заживления раны происходит формирование рубца. Свежие рубцы, относительно мягкие на ощупь, имеют  розовато-синеватую окраску. Со временм они бледнеют, становятся плотнее. При микроскопическом исследовании можно наблюдать постепенное исчезновение в рубцовой ткани капиллярной сети и клеточных элементов, развитие волокнистой соединительной ткани. На 4-5-й неделе, а нередко спустя 3-6 месяцев в рубцовой ткани появляются эластические волокна, количество которых со временем увеличивается. В рубцах давностью до 6 месяцев соединительная ткань окрашивается по ван Гизону светлее, чем окружающая дерма. После 8-12 месяцев рубец изменяется мало, и судить о его давности не представляется возможным.

    Переломом кости называется частичное или полное нарушение её анатомической целости. Одной из разновидностей перелома является трещина, когда прилегающие к месту повреждения поверхности кости не расходятся.

    Переломы  костей бывают открытыми, если они сопровождаются нарушением целости кожи, и закрытыми, когда её целость в области перелома не нарушена. По месту образования переломы делятся на прямые, возникающие в месте удара или давления травмирующего предмета, и непрямые, или косвенные, образующиеся в некотором отдалении от точки приложения силы.

    По  характеру переломов костей можно  устанавливать вид и механизм травмы, характер повреждающего предмета, направление и силу его воздействия.

    Кости вследствие их малой эластичности в первую очередь повреждаются в местах растяжения костной ткани. На участках концентрации сжимающих сил перелом образуется позже, здесь же заметны признаки компрессии костной ткани.

    Принято различать следующие основные виды деформации костной ткани, приводящие к образованию переломов: сгибание, сдавление (сжатие), сдвиг, скручивание, отрыв.

    При сгибании трубчатой кости образуются характерные поперечно-оскольчатые  переломы с треугольным (при рассмотрении сбоку, в профиль) отломком, обращенным своим основанием к вогнутой стороне кости. Со стороны основания этот отломок имеет ромбовидную форму. Переломы от сгибания могут быть как прямыми, так и непрямыми.

    Сдвиг костной ткани образуется в результате резкого, направленного перпендикулярно кости, удара. На трубчатых костях образуется поперечный перелом, а на костных отломках видны множественные трещины, веерообразно расходящиеся со стороны противоположной удару. Переломы от сдвига всегда прямые.

    Сдавление с большой силой трубчатой  кости приводит к образованию раздробленных оскольчатых переломов (например, при переезде колесами рельсового транспорта). Типичные непрямые переломы от сжатия костной ткани встречаются на губчатых костях, например компрессионные переломы тел позвонков при падении с высоты на ноги или ягодицы.

    Скручивание – относительно редкий механизм переломов. Чаще всего такие непрямые переломы образуются на костях бедра и голени при прочно фиксированной стопе  и резком повороте туловища, например у лыжников. Линия перелома имеет винтообразную форму.

    Отрыв – также редкий механизм переломов. При резком мышечном сокращении отрываются костные выступы, к которым прикреплены  сухожилия.

    Отдельные механизмы переломов костей нередко  сочетаются, при этом образуются виды переломов как отдельных костей, так и их комплектов (черепа, грудной клетки, таза).

    Наибольшее  судебно-медицинское значение имеют  переломы черепа. Среди  них различают  трещины, расхождения швов, вдавленные, в частности террасовидные переломы, дырчатые, оскольчатые переломы.

    Трещина бывает сквозной или может захватывать  только одну из двух пластинок компактного  вещества черепных костей. Механизм образования  трещин не всегда одинаков. Они могут  возникать от растрескивания кости  в результате вклинения тупого или  острого предмета. При этом, как правило, направление трещин совпадает с направлением действующих при травме сил. Трещина нередко разветвляется, образуя острый угол, который обращён вершиной в сторону, откуда действовала сила.

    Трещина может быть также результатом  разрыва кости из-за деформации черепа при сдавлении или ударе. Такая трещина проходит также по направлению действующих сил, но обычно имеет зубчатый, пилообразный вид. Наибольшее её зияние выражено в средней части, а наименьшее – по концам. Иногда такие трещины образуются даже в некотором отдалении от места воздействия внешнего насилия. Так, например, при ударе в область теменных бугров может возникнуть продольная трещина чешуи затылочной кости. Расхождения швов по механизму образования сходны с трещинами и часто сочетаются с последними.