Кардиотоническме препараты

 

  Токсичность СГ  трудно предсказать и диагностировать, поскольку начальные симптомы интоксикации носят неспецифический характер, а мониторирование концентраций препаратов в плазме не дает надежных результатов из-за выраженной вариабельности индивидуальной чувствительности к СГ и большого количества факторов, способных изменять их фармакокинетику. 

 

  Часто первыми  симптомами дигиталисной интоксикации  бывают потеря аппетита, тошнота,  слабость, брадикардия. Интоксикация  СГ может проявляться каким-либо  одним симптомом или совокупностью  нарушений функций желудочно-кишечого тракта, ЦНС, сердца или зрения. 

 

Токсические эффекты  СГ. 

 

  1. Желудочно-кишечные: анорексия, тошнота, рвота, дискомфорт  и боли в животе, диарея. 

 

  2. Психоневрологические: головная боль, утомляемость, слабость, бессонница, спутанность сознания, боль и парестезии в конечностях, беспокойство, апатия, делирий, галлюцинации, редко судороги. 

 

  3. Зрительные: выпадение  полей зрения, нарушение цветового  восприятия. 

 

  4. Сердечные: нарушения  проводимости и ритма сердца, корытообразное снижение сегмента ST на ЭКГ. 

 

  5. Другие: усиление  легочной вентиляции в ответ  на гипоксию, редко гинекомастия.  

 

  Наиболее тяжелыми  являются токсические эффекты  на сердце. СГ могут вызывать  практически все виды аритмий  отдельно или в сочетании с нарушением проводимости, в том числе желудочковую экстрасистолию, атриовентрикулярную блокаду разной степени, чрезмерное замедление желудочкового ритма при ФП, ускоренный атриовентрикулярный ритм, наджелудочковую и желудочковую тахикардию, мерцание предсердий, фибрилляцию желудочков. Нередко у больного наблюдается несколько видов аритмий одновременно. Выраженность токсических эффектов СГ в определенной степени зависит от уровня внеклеточного калия. Известно, что ионы калия препятствуют связыванию СГ Na+/K+-АТФазой. Таким образом, повышение уровня внеклеточного калия ослабляет действие СГ, а гипокалиемия усиливает его. 

 

Лечение дигиталисной интоксикации. 

 

  При наиболее  частых проявлениях интоксикации (единичные желудочковые экстрасистолы,  экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения, атриовентрикулярная блокада I степени, брадисистолическая форма фибрилляции предсердий) требуется только временная отмена ЛС, ЭКГ-контроль и последующая коррекция дозы СГ для избежания повторных нарушений. При частой желудочковой экстрасистолии и пароксизмах тахиаритмии назначают препараты калия внутривенно даже в отсутствие гипокалиемии. Они противопоказаны при нарушении атриовентрикулярной проводимости и хронической почечной недостаточности. Для лечения желудочковых аритмий, угрожающих нарушением сердечной гемодинамики, назначают лидокаин (100 мг внутривенно в виде болюса) и фенитоин (100 мг внутривенно медленно, затем по 100 мг 4-6 р/сут внутрь), оказывающих минимальное воздействие на проводимость атриовентрикулярного узла. 

 

  Антиаритмические  ЛС группы хинидина могут быть  полезны, но их применение связано  с высоким риском развития  новых аритмий и блокадой проведения. При наджелудочковых нарушениях  ритма применяют β-блокаторы.  При атриовентрикулярных блокадах II-III степени вводят атропин (0,5-1 мг внутривенно). 

 

  Электроимпульсная  терапия при интоксикации СГ  малоэффективна. Для устранения  дигиталисной интоксикации используют  также унитиол, а в последние  годы имеется возможность применения  иммунологического способа детоксикации - введения антител к сердечным гликозидам, нейтрализующих сам препарат.

  
 

 

  

Противопоказания  и предостережения

  СГ противопоказаны  при гипокалиемии, гиперкальциемии,  выраженной брадикардии, синдроме  слабости синусового узла, синдроме  гиперчувствительности каротидного синуса, при атриовентрикулярной блокаде различной степени, за исключением полной атриовентрикулярной блокады без приступов Морганьи-Адамса-Стокса, а также при обструктивной форме гипертрофической кардиомиопатии.   Не следует назначать СГ для лечения ФП или трепетании предсердий на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, так как ЛС способны укорачивать эффективный рефрактерный период дополнительного пучка и ускорять частоту желудочковых сокращений. 

 

  СГ не рекомендуется  назначать при нестабильной стенокардии и остром ИМ, так как состояние ишемии значительно повышает риск токсического действия на сердце. 

 

  Дигиталисная  интоксикация может развиться  не только в результате передозировки  ЛС, но и при приеме терапевтических  доз вследствие повышения чувствительности к ним или изменения фармакокинетики. Многие заболевания состояния способны изменять чувствительность миокарда к СГ. Выделяют следующие заболевания и состояния, повышающие риск развития дигиталисной интоксикации:

Заболевания, состояния –

Диализ, прием диуретиков  Гипокалиемия, гипомагниемия

Печеночная недостаточность   Гипокалиемия

Выраженные нарушения  вентиляции легких  Гипоксия, ацидоз

Миелома, длительный постельный режим

Заболевания околощитовидных  желез  Гиперкальциемия

 Ишемия миокарда, усиление декомпенсации сердца  Гипоксия, ацидоз

 Почечная недостаточность  Снижение клиренса дигоксина

Гипотиреоз  Снижение клиренса дигоксина 
 

  Снижение объема распределения и клиренса дигоксина

Причиной этого  в большинстве случаев являются нарушения электролитного обмена и кислотно-основного состояния, которые стимулируют связывание СГ с Na+/K+-АТФазой. В результате чрезмерно угнетается регуляция ионного транспорта, что и приводит к развитию симптомов интоксикации. В других случаях причиной повышения чувствительности к СГ является снижение скорости экскреции и метаболизма ЛС, приводящее к повышению их концентрации в крови. 

 

  Необходимо иметь  в виду, что усиление застойных  явлений, как и ишемия миокарда, может усугублять гипоксию и ацидоз и способствовать усилению токсических эффектов СГ. 

 

  Если в пожилом  возрасте, как правило, требуются  меньшие дозы гликозидов, то детям  младшего возраста (от 1 мес до 2 лет)  для достижения терапевтического  эффекта необходимы более высокие  дозы, чем взрослым и детям младше 12 лет (в пересчете на единицу массы тела). Это связано не только с более низкой чувствительностью миокарда детей к СГ, но и с различиями в их кинетике (объем распределения, общий и почечный клиренс). В то же время при лечении недоношенных и новорожденных детей требуются более низкие дозы гликозидов, что, возможно, связано с более низкой клубочковой фильтрацией почек в этом возрастном периоде и накоплением ЛС.