Качество жизни как основа социально-ориентированной государственной политики в современных условиях развития России

Северо-Западный Государственный  Медицинский Университет им. И.И. Мечникова

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Доклад

На тему: «Качество жизни  как основа социально-ориентированной  государственной политики в современных  условиях развития России»

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Санкт-Петербург

2012

 

 

1. Концепция качества жизни

Концепция качества жизни  как ключевого фактора взаимодействия врача

и пациента начала зарождаться  в конце ХIХ в. Наиболее точно ее истоки

отражены в известном принципе, сформулированном профессором Военно-

медицинской академии С.П. Боткиным: «Лечить не болезнь, а больного».

Эволюция парадигм клинической  медицины ХХ в. протекала параллельно тенденциям изменения общественного здоровья. Академик Ю.П. Лисицын писал: «Примерно до середины ХХ века большинство медиков полагали, что большая часть заболеваний зависит от “внутренних факторов”: наследственности, ослабления защитных сил организма и других – хотя уже к

началу века складывалось убеждение о примате внешнесредовых факторов»1. В 1960–1970-х гг., когда приобрело популярность учение об эпидемиологии неэпидемических (неинфекционных, хронических) заболеваний, параллельно с обоснованием системы факторов риска для здоровья была обоснована концепция социальной обусловленности здоровья. В это же время ВОЗ расширяет понятие здоровья и определяет его как состояние физического, психологического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней. Концепция социальной обусловленности здоровья положила начало развитию новой парадигмы клинической медицины – концепции качества жизни, вступившей в свои права в конце 1990-х гг. В этот период ВОЗ рекомендует рассматривать качество жизни как индивидуальное соотношение положения человека в жизни общества, в контексте культуры и систем ценностей этого общества с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью общего неустройства: «Качество жизни – это степень восприятия отдельными людьми или группами людей того, что их потребности удовлетворяются, а необходимые для достижения благополучия и самореализации возможности предоставляются». Другими словами, качество жизни – это степень комфортности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества.

 

2. Исторические и современные подходы к изучению качества жизни

 

Интерес к исследованиям  качества жизни в социологии возник в начале

1960-х гг., впервые у американских  социологов, работавших над проблемой

эффективности федеральных  социальных программ4. Одновременно качество жизни стало предметом изучения и других наук: психологии (прежде всего социальной), социологии и экономики. Для начального периода изучения качества жизни характерно отсутствие единого подхода как к самому понятию, так и к методологии исследований. Психологи прежде всего фокусировали внимание на аффективных и когнитивных структурных компонентах качества жизни. Социологи сосредоточились на изучении субъективных и объективных компонент, что привело к возникновению соответствующих методологических подходов. «Субъективные» подходы сконцентрировались на рассмотрении ценностных установок и переживаний, в то время как объективные – на таких факторах, как пища, жилье, образование. В первом случае элементами структуры качества жизни являются самочувствие и удовлетворенность жизнью, во втором – качество жизни определяется как «качество социальной и физической окружающей среды, в которой люди пытаются реализовать свои нужды и потребности».

Развитию этого направления  способствовала также предложенная в 1980 г. биопсихологическая модель медицины, сутью которой явился учет психосоциальных  аспектов заболевания. С 80–х годов  ХХ века регистрируется лавинообразный рост научных публикаций по фундаментальному исследованию качества жизни. В разработке методологии исследования важную роль играют исследования A. McSweeny, предложившего оценивать КЖ, основываясь на четырех аспектах (эмоциональном, социальном функционировании, повседневной активности и проведении досуга), N. Wenger, который для оценки КЖ выделил три основных параметра: функциональная способность, восприятие, симптомы и девять подпараметров (ежедневный режим, социальная и интеллектуальная деятельность, восприятие общего здоровья, симптомов основного и сопутствующих заболеваний, экономическое положение, благосостояние, удовлетворённость жизнью), и Соссо.G., определившего КЖ как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества в контексте его культуры и систем ценностей с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью неустройства. Согласно определению данного понятия, представленного в Большой медицинской энциклопедии США, качество жизни рассматривается как «степень удовлетворения человеческих потребностей», а в работах НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ «КЖ – это степень комфортности человека, как внутри себя, так и в рамках своего общества».

История науки о качестве жизни начинается с 1947 года, когда профессор Колумбийского университета США D.A. Karnovsky опубликовал работу: «Клиническая оценка химиотерапии при раке», где всесторонне исследовал личность страдающего соматическими заболеваниями. В начале ХХI века понятие «качество жизни» превратилось в предмет научных исследований и стало более точным – «качество жизни, связанное со здоровьем» (health related quality of life, HRQL). КЖ сегодня – это надежный, информативный и экономичный метод оценки здоровья больного как на индивидуальном, так и на групповом уровне.

В разработку научного изучения КЖ большой вклад внесла Всемирная  Организация Здравоохранения –  она выработала основополагающие критерии качества жизни:

1. Физические (сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых).

2. Психологические (положительные  эмоции, мышление, изучение, концентрация, самооценка, внешний вид, переживания).

3. Уровень независимости  (повседневная активность, работоспособность,  зависимость от лекарств и  лечения).

4. Общественная жизнь  (личные взаимоотношения, общественная  ценность субъекта, сексуальная  активность).

5. Окружающая среда (быт, благополучие, безопасность, доступность и качество медицинской и социальной помощи, обеспеченность, экология, возможность обучения, доступность информации).

6. Духовность (религия, личные  убеждения).

Первая монография, предложившая отечественному научному сообществу врачей основы методологии исследования качества жизни в медицине, была опубликована в России в 1999г. К одному из основополагающих принципиальных положений концепции качества жизни в медицине относился постулат о том, что для оценки состояния основных функций человека необходим универсальный критерий, включающий характеристику, как минимум, четырех составляющих благополучия: физической, психологической, социальной и духовной. Этот критерий и рассматривался как содержательное наполнение понятия «качество жизни».

В современной медицине широкое  распространение получил также термин «качество жизни, связанное со здоровьем». Впервые он был предложен

в 1982 г. для того, чтобы  отличить аспекты качества жизни, относящиеся  к состоянию здоровья и заботы о нем, от широкой общей концепции качества

жизни. В 1995 г. была дана формулировка этого понятия, согласно которой

связанное со здоровьем качество жизни – это оценка людьми субъективных

факторов, определяющих их здоровье на данный момент, забота о здоровье

и действия, способствующие его укреплению; умение достигать и поддерживать такой уровень функционирования, который позволял бы людям следовать своим жизненным целям и отражал бы уровень их благополучия. По мнению российских авторов, связанное со здоровьем качество жизни подразумевает категорию, включающую сочетание условий жизнеобеспечения и состояния здоровья, позволяющих достичь физического, психического, социального благополучия и самореализации. Это комплекс психологического, социального, физического и духовного благополучия.

С 1995 г. во Франции функционирует  международная некоммерческая организация, изучающая качество жизни – институт МАРI Research Institute – основной координатор всех исследований в области КЖ. Институт ежегодно проводит конгрессы Международного общества по исследованию качества жизни (International Society of Quality of Life Research–ISOQOL), внедряя в жизнь тезис о том, что целью любого лечения является приближение качества жизни больных к уровню практически здоровых людей.

 

3. Методология изучения качества жизни связанного со здоровьем.

Качество жизни в целом, в том числе и связанное со здоровьем, является предметом изучения комплекса социальных наук. Обобщая методологические подходы к исследованию этой проблемы, можно снова обратиться к высказыванию Боткина, что лечить надо не болезнь, а больного.

Именно этот принцип, на время  незаслуженно забытый и вновь  ставший главенствующим во взаимоотношениях здравоохранения и населения в последние годы, наиболее ярко подчеркивает принадлежность качества жизни к предмету исследований социологии медицины. Ведь именно социологию медицины «интересует целостная личность в контексте ее медико-социального окружения». Близкая социологии медицины по предметному полю наука – общественное здоровье и здравоохранение – изучает прежде всего здоровье населения, популяционное здоровье. В то же время построить модель медико-социального поведения человека, групп населения по отношению к здоровью и здравоохранению, обосновать способы оптимизации такого поведения, предсказать социальные результаты применения новых организационных технологий, реформ в здравоохранении можно, только лишь изучая целостную личность в контексте ее медико-социального окружения. Несмотря на разнообразие методик, основным инструментом исследования качества жизни является профили (оценка каждого компонента КЖ отдельно) и опросники (для комплексной оценки), которые, в свою очередь, могут быть общими (оценивать здоровье в целом) и специальными (для изучения конкретных нозологий), и все они не оценивают клиническую тяжесть заболевания, а отражают то, как больной переносит свою болезнь.

Опросники, психометрические шкалы, созданные 30 – 40 лет назад для нужд психиатрии, представляли собой краткий конспект клинической беседы врача с больным и изначально были громоздкими. В современное время содержащиеся в шкалах признаки тщательно отбираются с помощью методов стандартизации, проходят «обкатку» на больших контингентах. Шкалы должны быть хорошо структурированы, т.е. каждый признак должен оцениваться в соответствии со специально разработанными описаниями, отражающими его качество и степень выраженности. Оценка признаков проводится по тщательно разработанной, выверенной и довольно жесткой схеме, исключающей возможность ошибок. Психометрические методы обеспечивают современный уровень изложения научной информации и обмена ею, так как они подразумевают использование некоего общего, доступного всем языка. Это делает понятной информацию, полученную из разных источников и на разном материале, позволяет проводить сравнение и проверку результатов исследования.

Например, при длительном течении заболевания (ХСН, ГБ) больные  адаптируются и перестают обращать внимание на симптомы своего заболевания, у них регистрируется повышение  уровня качества жизни, но это отнюдь не означает регрессии заболевания. Известно около 400 опросников качества жизни, имеется специализированное периодическое издание – журнал «Изучение качества жизни». Опросники  КЖ применяются достаточно широко в  клинической практике, они позволяют  определить те сферы, которые наиболее пострадали от болезни, и тем самым  дают характеристику состояния больных  с различными формами патологии.

Но не все гладко в этой научной области. Кроме сторонников  метода, есть противники изучения КЖ и  создания опросников. Так, D. Wade в своей известной книге «Measurement in Neurological Rehabilitation», пишет, что, не имея четкого определения качества жизни, невозможно измерить его. Он и его соавторы считают, что КЖ – понятие настолько индивидуальное, настолько зависит от уровня культуры, образования или других факторов, что его невозможно измерить или оценить, кроме того, помимо заболевания на оценку качества жизни влияет еще множество других факторов, не учитываемых при формировании опросников.

  Единых общеприемлемых критериев и норм КЖ не существует. На оценку КЖ оказывают влияние возраст, пол, национальность, социально–экономическое положение человека, характер его трудовой деятельности, религиозные убеждения, культурный уровень, региональные особенности, культурные традиции и многие другие факторы. Это сугубо субъективный показатель объективности, и поэтому оценка КЖ респондентов возможна лишь в сравнительном аспекте (больной–здоровый, больной одним заболеванием–больной другим заболеванием) с максимальным нивелированием всех сторонних факторов.

  В настоящее время во всем мире идет интенсивная разработка методик определения качества жизни для наиболее распространенных хронических заболеваний в связи с признанием критериев КЖ неотъемлемой частью комплексного анализа новых методов диагностики, лечения и профилактики, здравоохранительных инициатив, оценки результатов лечения, качества оказываемой помощи и др. Наблюдается бум исследований КЖ во всем мире, и Российская Федерация не осталась в стороне. В России Концепция исследования качества жизни в медицине, предложенная Минздравом РФ (2001), объявлена приоритетной, приоритетными признаны и научные исследования, проводимые при помощи универсальных инструментов, отвечающих требованиям социальных, региональных и языковых различий. Несмотря на это, исследование качества жизни в нашей стране применяется пока недостаточно широко.