Этиопатогенез заболевания печени

Классификация циррозов печени.

Первая классификация  циррозов печени была принята V Панамериканским конгрессом гастроэнтерологов в 1956 году. Согласно этой классификации были выделены: постнекротический, портальный, билиарный (с обтурацией внепеченочных желчных путей или без нее) и смешанный цирроз.

 В 1978 году ВОЗ рекомендовала  морфологическую классификацию:  мелкоузловой (микронодулярный), крупноузловой  (макронодулярный),  неполный септальный  и смешанный (макро-микронодулярный).

В зависимости от роли генетического  фактора различают наследственный и приобретенный цирроз. Среди  приобретенных циррозов печени с  установленной этиологией выделяют токсический (чаще алкогольный цирроз печени),  инфекционный (чаще вирусный цирроз), билиарный (с поражением внутри- и внепеченочных желчных протоков), обменно-алиментарный, дисциркуляторный (при застойной сердечной недостаточности)  и смешанного происхождения. К наследственным относится цирроз при гемохроматозе, болезни Вильсона-Коновалова, недостаточности α₁- антитрипсина.

 Классификация  циррозов печени (по А.С. Логинову, Ю.Е. Блок, 1987):

• По этиологии: вирусный, алкогольный, аутоиммунный, токсический, генетически обусловленный, кардиальный, вследствие внутрипеченочного холестаза, 
  криптогенный;
• По морфологии: микронодулярный, макронодулярный, смешанный, неполный септальный, билиарный;
• В зависимости от стадии печеночной недостаточности: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный.

Кроме этого учитываются  активность (минимальная, умеренная, выраженная) и фаза (активная и неактивная) процесса.

Основные  клинико-лабораторные синдромы цирроза:

1. Желтуха (могут диагностироваться безжелтушные формы, но при билиарном циррозе желтуха наблюдается всегда).
2. Портальная гипертензия.
3. Астено-вегетативный синдром (слабость, утомляемость, лабильность настроения, неврозность, исхудание).
4. Геморрагический синдром – при заболеваниях печени развивается дефицит I, II,V, VII,IX, Xи др. факторов коагуляционного гемостаза. Из-за нарушения печеночного синтеза и неадекватной абсорбции витамина К. При поражении печени возрастает активность фибринолитической системы (недостаточное ингибирование печеночных активаторов плазмина), может развиваться ДВС-синдром. Вследствие спленомегалии и геперспленизма возникает нарушение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопения), что сопровождается образованием кровоподтеков и петехиальных кровоизлияний в коже, носовыми и маточными кровотечениями, у больных увеличивается протромбиновое время, время свертывания крови и длительность кровотечения. В клинической практике определяют протромбиновое отношение, характеризующее суммарную активность факторов свертывания крови – протромбина, проконвертина, акцелерина и фактора Стюарта-Прауэра. Отчетливое снижение протромбинового отношения отмечается при острых и хронических заболеваниях печени, когда наблюдается значительный некроз гепатоцитов. Внезапное и резкое снижение протромбинового отношения у больных с заболеваниями печени всегда свидетельствует о выраженной  печеночно-клеточной недостаточности и надвигающейся печеночной коме. Если коагулопатия нарастает в связи с холестазом и расстройством функций кишечника (из-за приема антибиотиков широкого спектра действия), то возможно улучшение показателей на фоне внутримышечного введения витамина К (10мг). Однако если гипопротромбинемия связана с печеночной недостаточностью, то корригировать свертывание экзогенным введением витамина К не удается.
5. Кожный зуд является наиболее ранним и постоянным, а иногда единственным проявлением цирроза. Природа зуда окончательно не выяснена, но установлено, что медиаторами зуда являются протеазы, высвобождаемые в коже при действии желчных кислот.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.3. Печеночно-клеточная недостаточность.

 

Печеночно-клеточная недостаточность  – это нарушение одной, нескольких или многих функций печени, возникающих  вследствие повреждения гепатоцитов. Выделяют острую и хроническую печеночную недостаточность.

Острая печеночная недостаточность  – это синдром, который связан  с массивным некрозом гепатоцитов, приводящим к острому тяжелому нарушению  функции печени. Наиболее частыми  причинами острой печеночной недостаточности  являются молниеносные формы острого  вирусного либо токсического гепатита, более редкими – цитомегаловирус, вирус инфекционного мононуклеоза, риккетсиозы, микоплазмозы и смешанные  грибковые инфекции, приводящие к  тяжелым некрозам печени. Кроме того, причинами острой печеночной недостаточности  могут быть острый жировой гепатоз  у беременных, синдром Рея, состояние  после операции, а также абсцессы печени, гнойные холангиты, сепсис.

 Синдром Рея – острое  энцефалопатия с отеком мозга  и жировой инфильтрации печени, возникает у новорожденных, детей,  подростков (чаще в возрасте 4-12 лет), связан с вирусной инфекцией  (ветряная оспа, грипп) и приемом  препаратов, содержащих ацетилсалициловую  кислоту. Наиболее частая причина  его возникновения  - неграмотное  назначение аспирина при острой  вирусной инфекции, что противопоказано,  особенно у детей.

 Хроническая печеночная  недостаточность развивается при  хронических заболеваниях печени  инфекционной и неинфекционной  этиологии, в позднюю стадию  цирроза печени, а также после  оперативных вмешательств по  портокавальному шунтированию.

 Выделяют малую печеночную  недостаточность (гепатодепрессивный  синдром) и большую печеночную  недостаточность (гепатаргия). При  гепатаргии в отличие от малой  печеночной недостаточности имеются  признаки печеночной энцефалопатии.

 При истинной печеночно-клеточной  недостаточности развиваются следующие  синдромы:

1. Синдром нарушения питания (ухудшение аппетита, тошнота, боли в животе, неустойчивый стул, похудание, появление анемии). В основе этого синдрома лежат нарушения обменных процессов.
2. Синдром лихорадки (до 38и даже до 40 º С) с ядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Этот синдром связан с некрозами гепатоцитов, поступлением токсических продуктов в кровь, бактериемией (возможно поступление микроорганизмов в кровь из кишечника).
3. Синдром желтухи.
4. Синдром эндокринных расстройств. Отмечаются снижение либидо, атрофия яичек, бесплодие, гинекомастия, атрофия молочных желез, матки, нарушение менструального цикла. Возможно развитие сахарного диабета и вторичного альдостеронизма.
5. Синдром нарушения гемодинамики – накопление гистаминоподобных и других вазоактивных веществ, приводящее к вазодилатации (компенсаторное повышение сердечного выброса в сочетании с гипотензией). Снижение синтеза альбуминов и падение онкотического давления, а также развитие вторичного гиперальдостеронизма обуславливают отечно-асцитический синдром.
6. Специфический печеночный запах (fetorhepatitis) связан с выделением метилмеркаптана. Это вещество образуется из метионина, который накапливается в связи с нарушением в печени процессов деметилирования и может содержаться в выдыхаемом воздухе.
7. «Печеночные знаки» - телеангиэктазии и пальмарная эритема.
8. Синдром геморрагического диатеза – снижение синтеза факторов свертывания крови и частые кровотечения обусловливают возможность развития ДВС-синдрома.

 Печеночную недостаточность  характеризуют следующие лабораторные  показатели: в сыворотке крови  уменьшается содержание альбумина  (чрезвычайно важный показатель!) и факторов свертывания, снижается  уровень холестерина, нарастает  содержание билирубина, отмечается  накопление фенола, аммиака и  повышение активности аминотрансфераз.

Печеночная недостаточность  может привести к развитию печеночной энцефалопатии и печеночным комам.

 Печеночная  энцефалопатия (гепатоцеребральный  синдром) – нервно-психическое расстройство с нарушением интеллекта, сознания, рефлекторной деятельности и функции жизненно-важных органов. Выделяют острую и хроническую печеночную энцефалопатию (последняя может длиться годами с периодическими эпизодами прекомы).

Различают четыре стадии печеночной энцефалопатии в соответствии с  критериями, принятыми интернациональной  ассоциацией по изучению печени.

Стадия 1 – продромальная. Появляются начальные изменения психики – замедление мышления, нарушения поведения, дезориентация больного в окружающей действительности, расстройства сна (сонливость днем, бессонница ночью), слезливость, слабодушие. Пациенты могут впадать в периоды оцепенения с фиксацией взгляда. Характерным и достаточно ранним симптомом является изменение почерка (дизграфия). ЭЭГ, как правило, не изменена.

Стадия 2 – начинающаяся кома. Усугубляются симптомы первой стадии. У части больных появляются судороги и психомоторное возбуждение, во время которого они пытаются убежать из палаты. Формируются стереотипные движения, например, хлопающий тремор рук (астериксис), оглушенность. Больные могут стать неопрятными, фомильярными. Часто повышается температура тела, появляется печеночный запах изо рта. На ЭЭГ обнаруживаются незначительные начальные изменения.

Стадия 3 – ступор. Пациенты пребывают в длительном сне, прерываемом редкими пробуждениями. В неврологическом статусе отмечается регидность мускулатуры, маскообразное лицо, замедление произвольных движений, грубые нарушения речи (дизартрия), гиперрефлексия, клонус коленной чашечки и др. На ЭЭГ выявляются глубокие нарушения, форма кривой приближается к изолинии.

Стадия 4 – кома. Теряется сознание, отсутствует реакция на болевой раздражитель, в начальной фазе отмечаются патологические рефлексы. В дальнейшем зрачки расширяются, рефлексы угасают, падает артериальное давление, может появиться дыхание Куссмауля или Чейн-Стокса и наступает смерть.

Следовательно, печеночная кома – это терминальная стадия печеночной энцефалопатии, характеризующаяся утратой сознания, отсутствием рефлексов и нарушением основных функций органов.

Факторы, провоцирующие быстрое  развитие комы: белковая пища, прием  диуретиков (не сберегающих калий), седативных средств. Летальность больных, находящихся в четвертой стадии достигает 80-90%.

 

Выделяют  два вида печеночной недостаточности  и печеночных ком:

I. Порто-кавальная, шунтовая, экзогенная.

II. Гепато-церебральная, эндогенная.

 

I. Порто-кавальная кома.

Преобладает при хронических  заболеваниях печени, сопровождающихся образованием порто-кавальных анастомозов (обычно при циррозе печени).

Токсические вещества, главным  образом аммиак, которые образуются в кишечнике, минуя печень, поступают  в общий кровоток и вызывают развитие энцефалопатии.

Аммиак:

• Отек и функциональные нарушения астроглии;
• Повышает проницаемость  гематоэнцефалического барьера;
• Нарушает обеспечение нейронов макроэргическими соединениями;
• Снижает активность ионных каналов;
• Нарушается нейротрансмиссия.

 

 

II. Гепато-церебральная кома.

Возникает при очаговом некрозе  гепатоцитов – высвобождается большое  количество цербротоксических веществ:

1. Аммиак (его эффекты были описаны выше).
2. Нарушается аминокислотный обмен и в крови накапливаются аминокислоты.
3. Фенилаланин, тирозин, триптофан, что приводит к синтезу ложных нейротрансмиттеров (октопамин, этилами, β-фенил), которые вытесняют медиаторы из синапса как норадреналин, вследствие чего прерывается передача возбуждения.
4. Пировиноградная, молочная кислоты, ацетоин (производное пирувата) – метаболический ацидоз (вначале развивается в печени и в головном мозге), отек, повышение проницаемости.
5. Белковые метаболиты из кишечника – фенол, скатол, индол, амины.
6. Низкомолекулярные жирные кислоты – масляная, валериановая, капроновая – взаимодействуют с липидами мембран нервных клеток, тормозят передачу возбуждения в ганглиях.

 Кроме того развивается  гипогликемия (снижение процессов  глюконеогенеза); гипокалиемия (вторичный  альдостеронизм) -  выход калия  из клеток, а ионы натрия и  водорода поступают в клетки  – внутриклеточный ацидоз (в первую  очередь в нейронах), что облегчает  поступление аммиака в нервные  клетки и усиление его церебротоксического  действия.

У больных эйфория, раздражительность, слабость, тошнота, рвота, спутанность  сознания, тремор, атаксия, судороги и  кома.

В некоторых случаях кома развивается очень быстро – фульминантнаяпеченочная  кома.

 

6.  Нарушения печеночно-воротного кровообращения.

Любая форма портальной гипертензии  более или менее выраженным подъемом портального давления.

Причины:

1. Надпеченочные:

• тромбоз, сдавление нижней полой вены и печеночных вен;

• правожелудочковая недостаточность;
• перикардиты;

2. Внутрипеченочные:

• цирроз печени;
• метастазы опухолей в печени;
• эхинококкоз;

3. Подпеченочные:

• тромбоз, эмболия воротной вены;
• сдавление воротной вены.

Патогенез.

Застой крови в системе  воротной вены приводит:

1) Развивается асцит.

В механизме развития асцита играют роль следующие патогенетические факторы:

• Повышение давления в воротной вене;
• Снижение онкотического давления в крови в связи с нарушением белок-синтезирующей функции печени;
• Нарушение лимфообращения;
• Вторичныйальдостеронизм (вследствие снижения метаболизма в печени), что сопровождается гипернатриемией, гипокалиемией, и гиперволемией.

2) Селезенка переполняется  кровью и увеличивается в размерах  – спленомегалия.

3)  Открываются порто-кавальныеанастамозы:

• Переполняются кровью вены пищевода и желудка – риск пищеводных кровотечений; вены геморроидального сплетения – геморрой и кровотечения; вены передней брюшной стенки  - «голова медузы» (caputmedusae);
• Аммиак и другие токсины из кишечника попадают в общий кровоток – интоксикация организма (вялость, сонливость, нарушение зрения, энцефалопатия, кома).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. Желчекаменная болезнь.

 

Желчекаменная болезнь –  одно из наиболее распространенных заболеваний, занимающих третье место после сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета. В России распространенность этого  заболевания колеблется в пределах 3-12%.

По химическому составу  выделяют три типа желчных камней: холестериновые (содержание холестерина 79% и выше), черные пигментные и коричневые – в желчных протоках. В России при желчекаменной болезни чаще встречаются холестериновые камни (80-90%).