История пересадок почек

Оценка подвздошных артерий  методами пальпации бедренных и  дистальных артерий, а также аускультации шумов в подвздошной области  является необходимой для определения  пригодности подвздошных сосудов  для наложения артериального  анастомоза. Эти сосуды часто бывают стенозированы и кальцифицированы, особенно у диабетиков. Такие изменения  могут существенно усложнить  выполнение трансплантации. При необходимости  выполняется неинвазивное доплер-исследование нижних конечностей, а также артериография  аорто-подвздошного сегмента.  

 

 

 

 

 

 

3. Иммунологическая  оценка

Следует определить группу крови реципиента по системе АВО, а также провести полное типирование  человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) по локусам A, B, C и DR. Совместимость  по системе ABO традиционно считаетс обязательной при пересадке почки, так как даже в пределах одной семьи пересечение этого важного барьера гистосовместимости приводит к очень плохим результатам.

Степень антительной сенсибилизации измеряется путем определения цитотоксических  антител к Т- и В-лимфоцитам в  сыворотке реципиента. Чем сильнее  сенсибилизирован пациент, тем обычно дольше время ожидания получения  кроссматч-отрицательного трупного донора. Перед пересадкой либо трупной, либо почки от живого родственника, проводится заключительный Т-клеточный (а в  некоторых центрах и В-клеточный) кроссматч для идентификации  преформированных антител, специфичных  для донора. Этот заключительный отрицательный  кроссматч позвлил существенно  исключить мгновенное (молниеносное) отторжение.

 

 

 

 

 

 

 

 

II. Техника пересадки

   1. Предоперационная подготовка

Должно быть сделано все  необходимое для оптимизации  состояния пациента перед трансплантацией. Пациентам, находящимся на гемодиализе, перед переводом в операционную должен быть проведен диализ, и их КЩС, так же как и уровни электролитов, должны быть нормальны настолько, насколько  это целесообразно. Пациенты с гипертензией в анамнезе должны получать гипотензивные  препараты как во время, так и  после операции. Пациентам с выраженной ИБС, особенно с патологией левой  основной коронарной артерии, перед  операцией должна быть выполнена  реваскуляризация либо ангиопластика. Почти у всех пациентов с ХПН  имеется анемия с уровнем гемоглобина  от 60 до 80 г/л. Эта хроническая анемия обычно хорошо переносится во время  анестезии. Переливание крови перед  операцией не является обязательным.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Техника  операции

Пересадка почки стала стандартной процедурой в большинстве трансплантологических центров. Однако между этими центрами существуют некоторые различия в методике выполнения процедуры, касающиеся главным образом способов наложения мочеточникового и артериального анастомозов, дренирования области операции и типа анестезии (спинальная или общая).

До перевода в операционную всем пациентам тщательно моется антибактериальным мылом живот, пах, промежность, и на нижние конечности накладываются эластические чулки  для предотвращения эмболии.

Пациент помещается на операционный стол в положении на спине с  отведенными до 90 гр. руками. После  индукции анестезии, в мочевой пузырь устанавливается катетер Фолея. Мочевой пузырь промывается несколько  раз 1% р-ром неомицина, после чего 150 мл этого р-ра оставляют в пузыре. Затем катетер Фолея пережимается зажимом Келли и подсоединяется к мочеприемнику. Удаление зажима производится, когда во время операции вскрывается  мочевой пузырь.

По анатомическим соображениям правая донорская почка обычно помещается в левой подвздошной ямке, и  наоборот. Однако, почка может быть помещена с любой стороны.

После обработки и обкладывания операционного поля производится изогнутый  косой разрез, начинающийся у латерального края прямой мышцы живота и идущий криволинейно вверх к точке, находящейся  на 2-3 см выше передней верхней подвздошной  ости. Мышечные слои разделяют электроножом, рассекают поперечную фасцию, после  чего тупо отслаивают париетальную брюшину  от вышележащих мышц. Нижние надчревные сосуды пересекают между двумя лигатурами. Ниже и медиально мобилизуют семенной канатик. Очень редко для расширения доступа последний может быть пересечен между двумя лигатурами. У женщин круглую маточную связку пересекают между двумя лигатурами.

Подвздошные сосуды находят, тупо отслаивая брюшину в медиальном направлении кверху. На этом этапе  в рану устанавливают ранорасширитель  Бальфура. Находят a. iliaca interna, после  чего мобилизуют a. iliaca externa книзу по направлению к паховой связке. Для предотвращения образования  лимфоцеле тщательно перевязываются и пересекаются между двумя лигатурами все лимфатические сосуды, пересекающие общую и наружную подвздошные  артерии.

Полностью мобилизуются общая, внутренняя и наружная подвздошные  артерии. Для этого иногда приходится перевязывать несколько мелких артерий, берущих начало от латерального края общей и наружной подвздошных  артерий. Если предполагается использовать внутреннюю подвздошную артерию  для анастомоза конец в конец  с почечной артерией, то производится ее полная мобилизация, включая все  ее ветви, которые пересекаются между  двумя лигатурами.

Путем осторожного разделения тканей выделяется подвздошная вена. Предпочтительнее полностью мобилизовать эту вену, выделяя и перевязывая  между двумя лигатурами все ветви  внутренней подвздошной вены.

В подвздошную ямку для  решения вопроса о местах наложения  сосудистых анастомозов помещается донорская почка. До завершения наложения  анастомозов весьма существенной является правильная ориентация почек, то есть так, чтобы мочеточник был направлен  к мочевому пузырю.

Во время наложения  сосудистых анастомозов гепарин  не используется. Это объясняется  гипокоагуляцией, имеющейся у пациентов  с уремией.

Первым накладывается  венозный анастомоз. Подвздошная вена пережимается двухугольными сосудистыми  зажимами De-Bakey. Если вена не была полностью  мобилизована, то может быть использован  большой зажим Сатинского для  изоляции участка подвздошной вены. Затем делается продольный разрез подвздошной  вены, соответствующий размеру почечной вены. Два двуручных матрацных 5-0 монофиламентных шва накладываются  на оба конца анастомоза, сопоставляя  почечную вену с подвздошной. Третий шов-держалка накладывается на медиальную сторону посредине будущего шва. Этот шов удерживается в натянутом  состоянии во время того как почку  ротируют в медиальное положение. Затем  выполняется непрерывный шов, при  этом оба шва встречаются на полпути  друг к другу, а каждый из концов нити завязывается с противоположным. Шов- держалка позволяет избежать сшивания противоположных сторон анастомоза. После завершения анастомоза на почечную вену накладывается зажим-бульдог, а затем с подвздошной вены удаляются зажимы, восстанавливая в  ней кровоток. При использовании  такой методики, у более чем 1000 пациентов не наблюдалось ни тромбоза подвздошной вены, ни легочной эмболии.

Если планируется наложить анастомозмежду почечной и подвздошной  артериями по типу конец в бок, то внутренняя подвздошная артерия  со всеми ветвями остается интактной. После того, как эластичный и лишенный бляшек участок наружной подвздошной  артерии выбирается местом будущего анастомоза, на подвздошную артерию  выше и ниже этого места накладываются  зажимы De-Bakey, а также накладывается  зажим на внутреннюю подвздошную  артерию для предотвращения обратного  тока крови.

При отсутствии участка стенки донорской аорты, включающего устье  почечной артерии (лоскут по Carrel), с  помощью небольшого разреза выполняется  артериотомия подвздошной артерии, которая дополняется использованием циркулярного 6-мм артериотома, позволяющего добиться ровного края отверстия. Анастомоз выполняется используя два противоположных друг другу сквозных шва, сшивающих каждый свою сторону анастомоза. Существуют также альтернативные методы наложения анастомоза.

Непосредственно перед завершением  артериальных анастомозов все сосуды должны быть промыты для удаления сгустков. Вслед за снятием сосудистых зажимов с почечной вены в первую очередь восстанавливают кровоток во внутренней подвздошной артерии, тем самым позволяя внутрисосудистым сгусткам крови сначала попасть  в этот сосуд, а не в наружную подвздошную  и в почечную артерии. После удаления всех сосудистых зажимов и восстановления тока крови к нижней конечности должен быть определен пульс на бедренной  артерии. Позже нога должна быть проверена  на предмет адекватности перфузии.

Тупо отслаивая брюшину, обнажают передне-боковую стенку мочевого пузыря, на которой намечают место  для выполнения мочеточникового  анастомоза. В настоящее время  предпочтение отдается методике наружной уретеронеоцистостомии.

После того как выбрано  подходящее место для анастомоза, на протяжении 3 см электроножом осторожно  рассекаются мышечные слои мочевого пузыря, так чтобы не повредить  слизистую. Применение прямоугольного зажима, которым приподнимают мышечные слои, помогает защитить слизистую. Если расссечение выполнено правильно, слизистая выбухает вверх так  же как и при пилоромиотомии. Мочеточник сопоставляют с пузырем так, чтобы  он был правильно ориентирован. Это  достигается определением хода его  сосудов, которые не должны быть спиралевидно перекручены. Мочеточник укорачивают  для подходящей длины, чем достигают  адекватности его кровоснабжения; при  этом избегают натяжения уретеронеоцистостомы. В дистальной части слизистой  делается разрез длиной 1см; используя Dexon 6-0, непрерывным швом выполняется 4-х сторонний анастомоз. Вслед  за этим над мочеточником в виде туннеля, осторожно, чтобы не пережать мочеточник, зашивается мускулатура пузыря. Это облегчается применением зажима, который проводится под накладываемый мышечный шов.

Альтернативной методикой  реконструкции мочевого тракта является наложение анастомоза напрямую между  мочеточником и пузырем, что достигается  вскрытием пузыря и созданием  анастомоза в стенке последнего. Анастомоз  создается изнутри, выше и латеральнее  устья расположенного с той же стороны мочеточника.

Некоторые пациенты из-за аномалий нижних мочевых путей не имеют  подходящего для реимплантации  мочеточника мочевого пузыря. Как  следствие, таким пациентам для  обеспечения адекватного отведения  мочи необходимо создание подвздошного сегмента (петли по Bricker). Для этого  из терминального участка подвздошной  кишки на брыжеечной ножке выкраивается сегмент длиной 15-20 см. Проксимальный  конец сегмента ушивается наглухо  и прикрепляется к брюшине  с целью облегчить его нахождение во время будущей операции пересадки почки; дистальный выводится как илеостома в правом нижнем квадранте живота. Эта операция должна быть проведена за 1-2 месяца перед предполагаемой пересадкой почки, во время которой мочеточник анастомозируют с подвздошным сегментом.

 

 

 

 

 

 

 

 3. Послеоперационный  период 

Hе пострадавшая от  ишемии почка обычно начинает  продуцировать мочу через несколько  минут после реваскуляризации. В  отличие от почки живого донора, трупная почка более подвержена (5-40%) острому тубулярному некрозу.  Диурез (часто от 100 до 1000 мл/час) может  быть результатом:

1. Осмотической нагрузки, вызванной: а) уремией, б) высокой концентрацией глюкозы во внутривенных растворах;
2. Перегрузки жидкостью и электролитами, имеющей место при хронической уремии;
3. Повреждения проксимальных канальцев, вызванного ишемией аллотрансплантата.

В раннем послеоперационном  периоде проводится адекватное восполнение  жидкости с учетом объема выделяемой мочи, и при необходимости назначаются  диуретики для поддержания постоянного  диуреза. Неадекватное восполнение  жидкости может привести к олигурии и нарушению функции почек, что  в свою очередь может помешать выявить раннее отторжение, обструкцию мочевыводящих путей или окклюзию сосудов. Напротив, при минимальной  функции трансплантата избыточное введение жидкости может привести к  застойной сердечной недостаточности. В такой ситуации особенно часто  возникает гиперкалиемия, требующая  быстрой коррекции с тщательным мониторингом уровня калия в плазме. Жидкость должна замещаться 0,45% раствором  хлорида натрия совместно или  без 5% раствора глюкозы, в соответствии с уровнем последней в крови. Редко требуется восполнение  калия. После 12-48 часов, восполнение  жидкости по сравнению с количеством  выделяемой мочи может постепенно снижаться  до момента, когда объем мочи вернется к норме. Только что пересаженная почка временно теряет способность  регулировать объем мочи.

Катетер Фолея обычно оставляют  в мочевом пузыре 3-5 дней. Благодаря  использованию во время операции ретроперитонеального доступа парез  кишечника обычно минимален и  пациент может начать прием пищи после того как полностью оправится  от анестезии. Следует поощрять желание  пациента ходить с первого дня  после операции. Во время операции и до 24-48 часов после ее окончания  для предотвращения раневой инфекции используются антибиотики. Бисептол, который  назначается на длительное время  с целью профилактики инфекции мочевых  путей, обеспечивает также почти  универсальную защиту от пневмонии, вызываемой Pneumocystis carinii. Антациды, Н2-блокаторы назначаются непосредственно после трансплантации или во время лечения отторжения для предотвращения язвообразования. Нистатин используется для профилактики кандидозов. Гипертензия, часто встречающаяся у пациентов получающих циклоспорин, должна купироваться назначением диуретиков, блокаторов кальциевых каналов и вазодилататоров. Для профилактики цитомегаловирусной инфекции сейчас широко используются ацикловир и ганцикловир.