Инсульт

Изучение частоты инсультов  в зависимости от возраста и пола показывает, что частота с возрастом  повышается как у мужчин, так и  у женщин (фиг. 64).

Фиг. 64. Инсульт (распределение по возрастам)

Это характерно для тромбоза мозговых сосудов, между тем как для кровоизлияний в мозг и эмболии, которые не столь часто бывают причиной инсульта, такой закономерности не наблюдается. Этими двумя заболеваниями чаще болеют люди среднего возраста и даже молодые.

Следовательно, можно сказать, что инсульт — это в основном заболевание пожилых людей; 70% больных  старше 70 лет.

Сопутствующие заболевания. У больных с инсультом часто  встречается гипертония (в пять раз  чаще, чем в среднем) и ишемическая болезнь сердца (в шесть раз чаще). Важным предрасполагающим фактором развития инсульта может быть повышенное артериальное давление. С другой стороны, инсульт можно рассматривать и как составную часть атеросклероза. Инсульт и ишемическая болезнь сердца представляют собой два варианта внешнего проявления атеросклероза.

Общая характеристика. Течение  и исход заболевания на материале 256 случаев по данным моей 20-летней практики отражены на фиг. 65.

Фиг. 65. Инсульт (исход).

Смертность. 50% всех больных  инсультом умерли в острой фазе заболевания  в течение 

четырех недель с начала приступа. Из них половина умерла в  первый же день, а остальные в  последующие недели. При наблюдении за больными, перенесшими инсульт, в  течение 10 лет оказалось, что смертность среди них в пять раз выше средней.

Частота ранних смертей (в  первый месяц) выше у больных, перенесших кровоизлияние в мозг (85%). У больных  с эмболиями ранние смерти наблюдались  в 40%, а при тромбозе сосудов мозга  — в 30% случаев.

 

Последствия инсульта. Среди  выживших (50% больных инсультом) у  половины остались значительные нарушения  в виде параличей, а у половины последствия были незначительными  или вовсе не наблюдались.

Среди больных с односторонним  параличом 70% со временем могли выходить на улицу, у 15% восстанавливалась функция  рук.

Таким образом, для этого  заболевания характерно, что оно  поражает пожилых людей и часто  сочетается с гипертонией и другими  проявлениями атеросклероза. Смертность высокая, половина больных умирает  в первый же месяц. Для тех, кто  выжил после приступа, прогноз  не очень благоприятный. Половина больных  остается в тяжелом состоянии. Только у четверти больных происходит восстановление функций или остаются незначительные расстройства. Клинические признаки. Наиболее целесообразно оценивать  клиническое состояние больного в данный момент и прогноз. При  такой же оценке удается выделить три степени заболевания.

О тяжелой форме инсульта говорят в том случае, если больной  находится в бессознательном  состоянии свыше часа, у него появляются признаки одностороннего паралича и  наблюдаются серьезные неврологические  расстройства.

Об инсульте средней тяжести  говорят тогда, когда у больного определяются постоянные не очень серьезные  неврологические нарушения: слабость в одной из конечностей, зрительные нарушения в одном глазу. К  этой форме относятся также те случаи, когда тяжелые неврологические  расстройства проходят в первую неделю после приступа.

К легкой форме относятся  те случаи, когда наблюдаются преходящие неврологические нарушения, которые  все-таки оставляют после себя длительные небольшие функциональные расстройства. Последние тем не менее важны как предупреждение о возможности развития более серьезного инсульта. Эти небольшие преходящие расстройства мозгового кровообращения свидетельствуют о частичном закрытии просвета сонной артерии или служат сигналом развивающейся значительной закупорки артерии.

В некоторых случаях имеется  возможность хирургическим путем  заменить участок пораженной атеросклеротическим  процессом артерии и тем самым  предотвратить закупорку артерии  и тяжелый инсульт. Общий подход.

Правилен ли диагноз? Понятие  «инсульт» охватывает различные  клинические проявления, связанные  с нарушением кровотока по артериям мозга. Подобные явления могут развиваться  при внутричерепных опухолях и других объемных процессах в головном мозгу, а также при заболеваниях, связанных  с нарушением обмена веществ — диабетом, порфирией — и с инфекциями.

Вопрос о том, не лежит  ли в основе данного «инсульта» одно из этих заболеваний, следует решить с самого начала. В сомнительных случаях необходимо провести дополнительные исследования.

Дома или в больнице? В не очень тяжелых случаях  больных на начальной стадии можно  лечить дома. Больные в бессознательном  состоянии и с серьезными расстройствами требуют квалифицированного ухода, и поэтому их лучше помещать в  больницу. В тех случаях, когда  диагноз сомнителен, госпитализация обязательна.

Дома больного можно оставлять  в следующих случаях: если его  состояние не внушает опасений; если он может вставать с постели и  ходить с помощью других; если у  него есть друзья и близкие люди, которые могут ему помочь и  ухаживать за ним, причем делать это  квалифицированно, и наконец, если сам  больной и его родные настаивают на лечении в домашних условиях. Специфическое лечение. К такому лечению относятся меры по снижению артериального давления, применение противосвертывающих препаратов с целью предотвращения дальнейшего тромбоза или эмболии, хирургические методы, с помощью которых можно предотвратить дальнейшее кровотечение или удалить сгусток крови.

Однако пожилым больным, перенесшим инсульт, гипотензивные  препараты надо назначать с осторожностью. Эффективность антикоагулянтов  для остановки тромбоза точно  не установлена. Что же касается хирургии, то в лечении инсульта она играет весьма ограниченную роль.

Службы специальной помощи. При длительном ведении тяжелых  больных в каждом случае должны производиться  тщательная оценка состояния больного и обследование. Соответствующие  общественные организации и службы призваны оказывать помощь таким  больным на дому. Например, для тяжелых  больных нужно произвести некоторое  переоборудование дома: в частности, сделать поручни, позволяющие больным  с односторонним параличом держаться  за них здоровой рукой, переделать сиденье  в туалете, сделать вспомогательные приспособления для приема ванны или отдельный душ и множество других мелких приспособлений, которые облегчили бы больному прием пищи, одевание, прогулку.

Ведение больных. Различают  лечение острой фазы болезни, длительное лечение и профилактику.

Острая фаза. У больных, которые находятся в тяжелом  бессознательном состоянии, надо прежде всего поддержать жизнь. Поэтому их необходимо экстренно госпитализировать.

Следующим шагом должна быть попытка восстановить функции этих больных. Чтобы избежать контрактур и деформаций конечностей, с ними нужно обращаться осторожно и  следить за тем, чтобы больной  двигал этими конечностями. На первых порах больного должен наблюдать  врач-физиотерапевт или медсестра, но затем нужно добиться, чтобы  больной в течение дня самостоятельно делал лечебную физкультуру, а для  этого следует обучить его  самого и членов его семьи.

Специфическое лечение инсульта в острой фазе предполагает назначение гипотензивных препаратов, чтобы  снизить давление. Если причиной инсульта послужила эмболия тромбом артерии  мозга, дают противосвертывающие препараты.

Очень важно установить правильные взаимоотношения с семьей больного. Нужно обо всем информировать  родственников и подготовить  их таким образом, чтобы они знали  особенности течения болезни  и возможный исход. Им следует  объяснить, какие могут потребоваться  изменения в домашнем режиме. С  другой стороны, не исключена возможность  длительного пребывания больного в  больничном отделении, где находятся  тяжелые больные, у которых функции  восстанавливаются не полностью.

Длительное лечение больных. В половине случаев выжившие больные  становятся тяжелыми инвалидами и требуют  серьезной помощи и лечения. В  идеале больной, перенесший инсульт, должен лечиться дома, а органы социального  обеспечения должны оказывать ему  полную поддержку.

Больной нуждается в целом  ряде переоборудований в квартире, в доставке продуктов на дом, в  помощи по дому и уходу. Регулярные визиты врачей и медицинских сестер ободряют больного.

Для молодых больных может  понадобиться посещение специальных  учреждений по реабилитации больных (дневных  центров, больниц). Важно также помочь восстановлению нормальной жизни в  семье. Профилактика. Можно ли как-нибудь предупредить инсульт? Вероятно, лучше  всего следить за повышением артериального  давления, особенно у людей до 60 лет.

Пока что мы не в состоянии  контролировать развитие атеросклероза. Наличие аневризмы внутричерепных артерий до того, как произошло  кровоизлияние, установить нельзя; соответственно нельзя и лечить. Но признаки «небольшого  кровотечения» могут подсказать, что не исключена возможность  аиевризматического расширения артерии. В этой ситуации лечебными средствами можно предотвратить кровоизлияние под мягкие мозговые оболочки.

Больным после хирургических  операций на клапанах сердца, если у  них развивается нарушение ритма  сердца, например мерцание предсердий, следует вводить противосвертывающие препараты, чтобы пытаться предотвратить эмболию тромботическими массами артерий мозга.

Таким образом, главные цели лечения инсульта заключаются в  следующем:

1) поддержать жизнь; 

2) добиться максимального  восстановления функций; 

3) в условиях пребывания  больного дома организовать помощь  специальных служб. 

Заключение

Инсульт развивается при  внезапной закупорке артерий  мозга тромбом, эмболом, оторвавшимся от тромба, и при кровоизлиянии. Ежегодно на 1000 человек населения наблюдается шесть-семь больных, из них два-три новых случая. При свежем инсульте у четверти больных развивается острый односторонний паралич.

В целом для этого заболевания  характерна зависимость от возраста, повышения артериального давления и ишемической болезни сердца.

При инсульте 50% больных умирают  в острой фазе, инвалидами становятся 25% больных. Выздоровление или небольшие  остаточные расстройства бывают у 25% больных.

Лечение заключается прежде всего в попытке сохранить жизнь больного, максимально восстановить функции организма и мобилизовать общественные и государственные организации для помощи лицам, перенесшим инсульт. Важно также выбирать больных, которых надо лечить противосвертывающими препаратами, и пытаться снижать артериальное давление гипотензивными средствами.

• Анализ оказания медицинской помощи больным с инсультом на дому в г.Тюмени.

Кудряшов А.А., Рейхерт Л.И., Лебедева Д.И.

Тюменская городская клиническая  больница восстановительного лечения.

Современная ангионеврология достигла больших успехов в решении проблем патогенеза, эпидемиологии, профилактики цереброваскулярных заболеваний. Однако, смертность от мозгового инсульта занимает в России 2-ое место после сердечно-сосудистых заболеваний. Актуальность данной проблемы и планирование конкретных лечебно-профилактических мероприятий в регионах предполагает необходимость проведения единого регистра инсульта в г.Тюмени.

За 2003 год методом  регистра инсульта зафиксировано 925 случаев  инсульта в г. Тюмени, из них 8,7 % (81 случай) лечения инсульта на дому. Отсутствие достаточной верификации диагноза является основной причиной того, что 90 % случаев инсульта на дому отнесены в рубрику недифференцированного инсульта (шифр I64.0). Летальность от инсульта при лечении на дому составила 48 %. В целом показатель летальности высокий, однако информативность его в значительной степени ограничена из-за того, что отсутствует информация о характере инсульта. В группе больных, получавших лечение в неврологических стационарах на долю ишемического инсульта приходиться 74 %, летальность при этой форме инсульта 16 %. На долю геморрагического инсульта приходится 12,3 %, летальность при этой форме составила 44 %. Субарахноидальное кровоизлияние диагностировано у 5 % больных мозговым инсультом, летальность в этой группе составила 48 %.

Таким образом, уровень  летальности в группе больных, получавших лечение на дому соответствует максимально высокому уровню летальности в условиях стационара - у больных субарахноидальным кровоизлиянием. Мы предположили, что основные причины такого положения вещей следующие:

- большой удельный  вес геморрагического инсульта  среди больных, наблюдавшихся  на дому;

- отягощенный преморбидный фон;

- возраст больных,  получавших лечение на дому  больше, чем пациентов, госпитализированных  в стационары;

- отсутствие возможности  нейровизуализации, что имеет следствием

- отсутствие эффективного  дифференцированного лечения.

С целью роли перечисленных  причин в перспективе летального исхода у больных мозговым инсультом, получавших лечение на дому, в программу  регистра инсульта внесены дополнительные параметры исследования, которые  позволили получить следующую информацию:

1. Среди пациентов  с установленным диагнозом инсульт  и получавших лечение на дому  свыше 65 % были в возрасте старше 70 лет. Более 90 % пациентов - пенсионеры, их них 37 % - инвалиды.

2. Поздняя обращаемость  за медицинской помощью выявлена  в 45% случаев, из них 22% больных  обратились за медицинской помощью  через сутки и более от начала  инсульта, остальные обратились  за медицинской помощью спустя 12 часов от первых симптомов  заболевания. В целом, в 83 % случаев  лечение начато через 10 часов  и более от начала инсульта. Таким образом, мы можем утверждать, что лечение начато в сроки,  выходящие за рамки «окна терапевтических  возможностей»;