Инфаркт миокарда

Осмотр  и пальпация области  сердца:

     При осмотре области сердца выбухания всей области или отдельных её частей не наблюдается. Верхушечный толчок пальпируется в 6 межреберье по передней подмышечной линии, площадью 2,5 см², сильный высокий.  Сердечный толчок отсутствует. Эпигастральной пульсации (пульсации аорты, предсердий, аневризмы сердца) нет. При пальпации вибрации мягких тканей в области сердца («кошачье мурлыканье») не отмечено.

Артериальный  пульс и исследование сосудов:

     Величина кровенаполнения на лучевых артериях правой и левой рук одинакова. Пульс ритмичный (p. regularis), частый, нормальный по наполнению, напряженный, имеет нормальную величину и скорость. Форма пульсовой волны нормальная, дефицита пульса не отмечается.

     При пальпации и осмотре артерий и вен патологических изменений не обнаружено. Признаков варикозного расширения вен и тромбофлебитов нет.

     Артериальное  давление 160/100 мм.рт.ст.

Перкуссия сердца:

1. Высота стояния диафрагмы:

По правой срединно–ключичной линии – уровень VI-го ребра.

2. Границы относительной сердечной тупости:

     1) Правая – на 1 см правее правого края грудины в IV-м межреберье;

     2) Левая – V межреберье по передней подмышечной линии;

     3) Верхняя – нижний край III-го ребра по левой парастернальной линии.

     III.     Размеры сердца:

    1)Правая медиана 5 см

    2)Левая медиана 13 см.

    3)Поперечник сердца 18 см. 

IV.     Границы абсолютной сердечной тупости

1. Правая граница – левый край грудины на уровне IV межреберья;
2. Левая граница – в VI межреберье по передней подмышечной линии;
3. Верхняя граница – на уровне IV-го ребра по левой парастернальной линии.

     V.       Границы сосудистого пучка

1. Правая – II-е межреберье на 2,5 см кнаружи от правого края грудины;
2. Левая – II-е межреберье, левый край грудины;
3. Ширина сосудистого пучка 6 см.

 
 

IV.     Конфигурация сердца:

     Аортальная, так как наблюдается расширение границ сердца влево, вследствие чего увеличивается угол между сосудистым пучком и левым желудочком сердца. 

     Аускультация сердца:

     Тоны сердца приглушены, ритмичны. Во втором межреберье отмечается акцент 2-го тона на аорте.

       Выслушивается диастолический шум  на верхушке сердца, над аортой  и в точке Боткина – Эрба. 

Аускультация  сосудов:

     На  аорте, сонных и подключичных артериях не выслушиваются 1-й и 2-й тоны сердца.

     Патологические  тоны Траубе и шум Дюрозье отсутствуют. При аускультации вен шеи шумов  не выслушивается.  

Органы  пищеварения

Осмотр  ротовой полости:

     При осмотре язык правильной формы, обычной  величины, нормальной влажности. Язык белесоватого цвета, обложен. Сосочки выражены умеренно. Отпечатков, трещин, язв, опухолей на языке не наблюдается.

Зубная формула:

     Зубы  кариозные, кровоточивости, разрыхления, признаков парадонтоза, язв, высыпаний нет. При осмотре миндалины нормальной величины и окраски, гнойных пробок и рубцовых изменений не обнаружено.

Осмотр живота:

     Живот нормальной формы, половины живота симметричны друг другу. Пупок втянут. Живот участвует в акте дыхания. Участков гиперпигментации, рубцов, грыж, сыпи, расчёсов, кровоизлияний нет. Перистальтика при осмотре не определяется.

Поверхностная ориентировочная пальпация:

     При пальпации живот мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области. Признаков раздражения брюшины нет. Симптомы Щёткина -  Блюмберга и Менделя – Раздольского отрицательны. Расхождения прямых мышц живота, поверхностных грыж и опухолей нет.  
 
 
 
 
 

Глубокая, скользящая, методическая, топографическая  пальпация по методу Образцова – Стражеско: 

Схема области  брюшной стенки и полостей (по Н.Д. Стражеско) 

 

 

1. Правое подреберье (Regio subcostalis dexter)
2. Левое подреберье (Regio subcostalis sinister)
3. Правый фланк
4. Пупочная область
5. Левый фланк
6. Правая подвздошная область (Regio iliaca dextra)
7. Надлобковая область (Regio suprapubicis)
8. Левая подвздошная область (Regio iliaca sinstra)
9. Собственно эпигастральная область (Regio epigastrica propria)

 

     Большая кривизна желудка определяется в  пупочной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам  от него на 3 см выше пупка по обе  стороны от средней линии тела.

     Привратник  определяется на правом фланке в виде тяжа, расположенного в треугольнике, образованным нижним краем печени справа от средней линии, средней линией и поперечной линией, проведенной на 3 см выше пупка, в области правой прямой мышцы живота.

     Опухоли при пальпации не выявлены, шум  плеска не определяется.

               Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в  

     виде гладкого, плотного, тонкого, подвижного, безболезненного цилиндра     

    без урчания. В диаметре 3-4 см.

     Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра толщиной 3,5 см с гладкой поверхностью, безболезненного, с малой подвижностью.

     Конечный  отрезок подвздошной кишки, аппендикс  не пальпируются.

     Поперечно – ободочная кишка пальпируется в пупочной области на 2 см ниже нижней границы желудка в виде цилиндра с гладкой поверхностью, толщиной 2,5 см,  легко перемещающегося вверх и вниз, гладкого и безболезненного.

     Восходящий  и нисходящий участок толстой  кишки, печёночной и селезёночной углы толстого кишечника не пальпируются.

     Тонус кишечника в норме, болезненность при пальпации отсутствует, опухоли и инфильтрат при пальпации не выявлены.  

Исследование  печени:

1. Перкуссия печени (абсолютная тупость):

а) верхняя граница соответствует нижней границе лёгких. По правой срединно – ключичной линии – нижний край VI-го ребра.

б) нижние границы:

1) передняя подмышечная линия справа – на 2 см ниже X ребра;

2) срединно – ключичная линия справа – на 4 см ниже правой рёберной дуги;

3) окологрудинная линия справа – на 5 см ниже правой рёберной дуги;

4) передняя срединная линия – на 4 см ниже края мечевидного отростка;

5) окологрудинная  линия слева – на уровне VI ребра.

в) размеры печени по Курлову:

1-й размер – по правой срединно-ключичной линии – 13 см;

2-й размер – по передней срединной линии – 12 см;

3-й размер – по косой линии по левой реберной дуге – 11 см.

2. Пальпация печени:

          Печень выходит из – под реберной дуги на 5 см, край печени мягкий, закругленный, ровный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус - симптом отрицательные.

Исследования селезёнки:

     Селезёнка не пальпируется.

Перкуссия селезёнки:

а) верхняя граница – по левой средней подмышечной линии – нижний край IX-го ребра;

б) нижняя граница - по левой средней подмышечной линии – нижний край XI-го ребра;

в) поперечник селезенки – 6 см.

г) передняя граница селезенки - на 1см кнаружи от linea costoarticularis.

Пальпация поджелудочной железы:

     Поджелудочная железа не пальпируется. 

Органы  мочеотделения

     При осмотре поясничной области сглаживания контуров, покраснения, припухлостей и выбуханий не отмечается. Выбухания области мочевого пузыря нет.

Перкуссия:

     Поколачивание по поясничной области безболезненно.

     Пальпация почек:

     В горизонтальном и вертикальном положении  почки пропальпировать не удалось. 

Пальпация мочеточников. Пальпация мочевого пузыря:

     Мочеточниковые  точки безболенны. Мочевой пузырь не пальпируется.

Аускультация: 

     Шумов при аускультации почечных артерий  не выявлено.

Нервная система:

     Поведение больной адекватное. Интеллект не нарушен. Нарушения мимики и речи нет. Зрачки одинаково хорошо реагируют на свет. Болезненности нервных стволов при пальпации не выявлено. Судорог и параличей нет. Чувствительность (болевая, тактильная и термическая) в норме. Патологических рефлексов нет.

Эндокринная система

     Симптомов тиреотоксикоза нет.

Осмотр  щитовидной железы:

     Железа  симметрична, с двух сторон поверхность  гладкая, в размере не увеличена, при глотании не смещается вверх, узлов нет.

     При осмотре усиленной пигментации  слизистых оболочек и кожных складок  не наблюдается. Изменения вторичных половых признаков нет. Признаки акромегалии отсутствуют. 

     Предварительный диагноз:

     Основной: ИБС, инфаркт миокарда;

     Осложнения: ХСН II А ст., III ФК;

     Сопутствующий: АГ III стадии, риск 4; аортальная недостаточность, вероятно атеросклеротического генеза; остеоартроз обоих коленных суставов, ФН II; хронический гастрит, обострение. 
 
 

4. Данные лабораторных и инструментальных методов исследований.

Консультации  специалистов.

Клинический анализ крови на 15.09.10