Инфаркт миокарда

Тверская  государственная медицинская академия

Кафедра внутренних болезней педиатрического  и стоматологического факультетов 
 

Заведующий  кафедрой: проф. Виноградов В. Ф. 

Преподаватель: асс. Воробьев Г. А. 
 
 

КУРАТОРСКИЙ ЛИСТ

Захаровой Валентины Михайловны 
 
 
 
 

Клинический диагноз

Основной: ИБС: передне – септальный не Q-инфаркт миокарда;

Осложнения: хроническая сердечная недостаточность II А стадии, 3 ФК;

Сопутствующий: артериальная гипертензия III стадии, риск 4; аортальная недостаточность, вероятно атеросклеротического генеза; остеоартроз обоих коленных суставов, ФН II; хронический гастрит, обострение. 
 

  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Куратор: Круглова Татьяна Геннадьевна

Курс  V педиатрический факультет 501 группа

Дата  сдачи кураторского листа: 4.10.10. 
 
 
 

I.Паспортные данные 

Ф.И.О.: Захарова Валентина Михайловна

Возраст: 86 лет

Образование: высшее

Профессия: педагог

Место работы, должность: в настоящее время не работает (пенсионерка)

Домашний  адрес: г. Тверь, ул. Склизкова, д. 70, корп. 14, кв. 160

Дата  поступления в клинику: 15.09.2010

Больная направлена СМП

Госпитализация  по экстренным показаниям

Диагноз направившего учреждения: ИБС: прогрессирующая  стенокардия

Диагноз при  поступлении:

Основной: ИБС: передне – септальный не Q-инфаркт миокарда;

Осложнения: хроническая сердечная недостаточность II А степени, 3 ФК;

Сопутствующий: артериальная гипертензия III стадии, риск 4;

остеоартроз обоих  коленных суставов, ФН II; хронический  гастрит, обострение. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Главные жалобы больного 

     Больная при поступлении жаловалась на затяжные приступы давящих, сжимающих болей за грудиной, продолжительностью около 30 – 40 минут, сопровождающихся чувством нехватки воздуха. Боли возникали при незначительной физической нагрузке и в покое, нитросорбидом не купировались. Также больная предъявляла жалобы на одышку, возникающую при ходьбе на небольшие расстояния (200 – 300 м), которая исчезала в покое. 

История настоящего заболевания

(Anamnesis мorbi) 

       В течение 10 лет страдает ИБС: стенокардия напряжения III – IV ФК. До этого в течение нескольких лет наблюдалась у терапевта по поводу длительной высокой артериальной гипертензии, обычное систолическое артериальное давление 150 – 160 мм. рт. ст. Получала лечение, названий принимаемых лекарств не помнит.

     Последнее ухудшение началось около 7 дней назад, что проявилось учащением приступов стенокардии ежедневно до 3 – 4 раз в день. 14 – 15 сентября приступы длились по 30 – 40 минут. Машиной СМП 15 сентября больная была доставлена в городскую больницу №6, где госпитализирована в кардиологическое отделение для обследования и лечения. 

История жизни

(Anamnesis vitae) 

Краткие биографические сведения. Трудовой анамнез.

       Захарова Валентина Михайловна родилась 3 марта 1924 года в городе Калинине. Была вторым ребёнком в семье среднего достатка.  Развивалась соответственно возрасту. В 1942 году окончила 10 классов средней школы. Поступила в Калининский педагогический институт. После окончания институт работала лаборанткой при кафедре института. Условия труда удовлетворительные. Профессиональных вредностей не отмечает. Затем работала преподавателем в школе и библиотеке. В 1946 году вышла замуж, уехала с мужем в Москву, где работала администратором гостиницы. После смерти мужа вернулась в Тверь. В возрасте 56 лет вышла на пенсию.  

Бытовой анамнез

     Материально-бытовые, жилищные и санитарно-гигиенические  условия на протяжении жизни удовлетворительные. Вдова, имеет двоих детей. Питание регулярное, разнообразное. Режим дня соблюдает. 
 
 
 
 

Перенесенные  болезни.

     В детстве редко болела простудными заболеваниями, перенесла ветряную оспу, краснуху. Операций и травм на протяжении жизни не переносила. Страдает остеоартрозом коленных суставов с 1989 года, с 1998 года является инвалидом 2 группы (с трудом передвигается по квартире), хроническим гастритом, артериальной гипертензией. 

  Семейный анамнез и наследственность.

       Наследственность, со слов больной, не отягощена. Хронических инфекционных заболеваний (туберкулеза, сифилиса, СПИДа и других) в семье не было. Врожденных аномалий развития, врожденных болезней обмена веществ, болезней крови, онкологических заболеваний, нервно-психических болезней, заболеваний внутренних органов ни у кого из членов семьи не отмечено.

Вредные привычки.

     Больная не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.

Аллергологический анамнез.

     Непереносимости лекарственных средств, пищевых  продуктов, вакцин, сывороток, других химических или биологических веществ не наблюдается. 
 

3. Объективное исследование.

 

Настоящее состояние (Status praesens) 

Общий осмотр:

     Общее состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное. Внешний вид соответствует паспортному возрасту. Положение больного в постели активное. Телосложение правильное. Тип конституции нормостенический. Масса тела 65 кг. Рост 164 см. Индекс массы тела: 65/(1,64)² = 24. Выражение лица нормальное.

     Голова  правильной формы, нормальной величины. Положение головы обычное, движения в полном объеме. При пальпации  патологических изменений мягких и  костных тканей свода черепа не выявлено. Оволосение по женскому типу.

     Кожа  и видимые слизистые обычной окраски, имеется умеренно выраженный цианоз губ. Влажность кожи в норме, эластичность кожи снижена. Температура кожи нормальная.   Оволосение по женскому типу типу.

     Подкожно-жировой  слой выражен умеренно, распределён  равномерно. Наблюдается легкая пастозность кожи голеней и стоп.

    Лимфатические узлы:

         Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные                   

    передние и задние, надключичные и подключичные, подмышечные,     

    локтевые, паховые и подколенные узлы не пальпируются. 

     Опорно-двигательный аппарат

Мускулатура:

     Мышечная  масса развита умеренно, симметрично. Тонус мышц снижен. Болезненности мышц при пальпации не отмечается.

Суставы:

а) Осмотр:

     При осмотре коленные суставы неправильной конфигурации, деформированы, увеличены в объеме. Изменения величины, цвета тканей, кожной температуры над суставами не наблюдается.

б) Пальпация:

     При пальпации суставы болезненны при пальпации по ходу суставной щели в медиальных отделах.

     Объем активных движений ограничен.

Кости:

     Наблюдается деформация и утолщение костей (большеберцовой и бедренной) в области коленных суставов и болезненность в этой области. При пальпации и поколачивании костей конечностей, позвоночника и таза болезненности не наблюдается. 

Органы  дыхания

Осмотр носа:

     Нос правильной формы.  Носовое дыхание свободное. Крылья носа не участвуют в акте дыхания.

Осмотр и пальпация гортани:

     При осмотре гортань правильной формы, имеет нормальное положение. При пальпации гортань безболезненна, подвижна.

Осмотр  грудной клетки:

а)   Статический: грудная клетка правильной формы, половины ГК симметричны друг другу.

б) Динамический: обе половины грудной клетки в акте дыхания участвуют одинаково. Тип дыхания смешанный. Частота дыхания нормальная (18-20 раз в мин). Дыхание нормальное по глубине, ритмичное. Вспомогательная мускулатура шеи, плечевого пояса, межрёберных мышц в акте дыхания не участвует.

Пальпация грудной клетки:

     Пальпация грудной клетки безболезненна. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание не изменено. Добавочные дыхательные шумы не определяются.

Перкуссия:

а) Сравнительная:

Над всей поверхностью легких – ясный легочный звук.

     

    б) Топографическая:

I. Высота стояния верхушки левого лёгкого:

а) спереди  – 3 см выше уровня ключицы

б) сзади –  на уровне остистого отростка VII-го шейного позвонка

II. Высота стояния верхушки правого лёгкого:

а) спереди - 3 см выше уровня ключицы

б) сзади –  на уровне остистого отростка VII-го шейного позвонка

III. Нижние границы легких:

Правое легкое

а) правая окологрудинная линия – V межреберье;

б) срединно-ключичная  линия – нижний край VI ребра;

в) передняя подмышечная  линия – VII ребро;

г) средняя  подмышечная линия – VIII ребро;

д) задняя подмышечная  линия – IX ребро;

е) лопаточная линия – X ребро;

ж) околопозвоночная линия – остистый отросток XI грудного позвонка.

Левое легкое

а) левая передняя подмышечная линия – VII ребро;

б) средняя  подмышечная линия – VIII ребро;

в) задняя подмышечная  линия – IX ребро;

г) лопаточная линия – X ребро;

д) околопозвоночная линия – остистый отросток XI грудного позвонка.

IV. Подвижность легочного края

Подвижность нижнего края правого легкого  по средней подмышечной линии:

На вдохе  – 3 см;

На выдохе – 4 см;

Суммарная – 7 см.

Подвижность нижнего края левого легкого по средней  подмышечной линии:

На вдохе  – 4 см;

На выдохе – 4 см;

Суммарная – 8 см.

Аускультация  лёгких:

     Над всей поверхностью легких выслушивается  везикулярное дыхание. Патологического бронхиального дыхания нет. Добавочные дыхательные шумы (сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевра) не определяются.

     Бронхофония над симметричными участками  грудной клетки не изменена. 
 
 
 
 

Органы  кровообращения

Осмотр  сосудов шеи:

     Набухания шейных вен нет, патологической пульсации  вен («положительного венного пульса») и артерий («пляска каротид») не отмечается.